Post on 18-Feb-2019
Complicanze alla nutrizione parenterale ed enterale
Alfonso Ilardi
Il sottoscritto Ilardi Alfonsoai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- Astra-Zeneca- GSK
1. La Malnutrizione nel Paziente Ospedalizzato
2. Prevenzione generale delle Complicanze:SN giusto per il giusto Paziente
3. Complicanze Specifiche della Nutrizione EnteraleSNGPEG
4. Complicanze Specifiche della Nutrizione Parenterale
5. Complicanze Comuni: Refeeding Syndrome
6. Conclusioni
Nutrition Today 1974
Più di 40 anni dopo, la MALNUTRIZIONErappresenta ancora un’epidemia silenziosanell’ambito della popolazione dei pazientiospedalizzati
La NUTRIZIONE ARTIFICIALE è una risorsa terapeuticanecessaria per prevenire uno stato di malnutrizioneoppure trattare uno stato di malnutrizione già in attooppure supportare una condizione di ipercatabolismo
Nutrizione Artificiale
Nutrizione Parenterale Nutrizione Enterale
Il miglior modo di evitare le complicanze della NAÈ SCEGLIERE
il Supporto Nutrizionale GIUSTOper il GIUSTO PAZIENTE
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Via enterale Via Parenterale Totale
Quanto tempo è previsto? Quanto tempo è previsto?
< 30gg > 30gg < 15gg > 15gg
SNG stomia via periferica
via centrale
bottone a basso profilo
consolidamentodella
stomia
Le complicanze della NE possono essere classificate in:
Gastrointestinali
Meccaniche
Metaboliche
Crampi addominali
Distensione addominale
Nausea e Vomito
Reflusso esofageo
Diarrea
Costipazione
Gastrointestinali (30-38%)
Possibili manifestazioni precoci di intolleranza alla miscela rallentato svuotamento gastrico
Crampi addominali
Distensione addominale
Nausea e Vomito
Reflusso esofageo
Diarrea
Costipazione
Gastrointestinali (30-38%)
Iniziare l’ infusione a bassa velocità conincrementi graduali (es. 20-25 ml/h)
Nei pazienti con rallentamento dellaperistalsi si possono utilizzare deiprocinetici come la metoclopramide
Crampi addominali
Distensione addominale
Nausea e Vomito
Reflusso esofageo
Diarrea
Costipazione
Gastrointestinali (30-38%)
Diagnosi differenziale Ostruzione intestinaleTrattamento Adeguata idratazione:
25 – 35 ml di liquidi/Kg di PC Utilizzo di formule contenti fibre insolubili
Crampi addominali
Distensione addominale
Nausea e Vomito
Reflusso esofageo
Diarrea
Costipazione
Gastrointestinali (30-38%)
ONX+
15 cm
Crampi addominali
Distensione addominale
Nausea e Vomito
Reflusso esofageo
Diarrea
Ileo
Gastrointestinali (30-38%)
Definizioni più comunemente usate: 2-3 evacuazioni al giorno con feci liquide > 250 g di feci liquide al giorno
Atteggiamento comune di fronte a un alvo diarroico: Sospensione delle NE
Verifica: abbiamo somministrato la miscela a temperatura ambiente? Se le soluzioni nutrizionali sono conservate in frigorifero bisogna portarle
a temperatura ambiente prima di iniziare la somministrazione
Analisi del problema: Composizione della miscela (FODMAPS) Modalità di somministrazione (continua, intermittente) Contaminazione Farmaci (FANS, SSRI, PPI,antibiotici, lassativi) Infezioni (Clostridium difficile)
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2):159-211
Fermentable Oligo-, Di- and Mono- saccharides And Polyols
fruttosio, lattosio, galattani e polioli (xylitolo, sorbitolo e mannitolo)
Tutte queste sostanze hanno caratteristiche comuni:
sono scarsamente assorbite nell’intestino tenue
sono molecole piccole, osmoticamente attive, in grado di richiamare acqua nel lume intestinale
sono rapidamente fermentate dai batteri intestinali, con produzione di gas
FODMAPS
McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2):159-211
Una certa quota di frutto-oligosaccardi è comunque raccomandata (10-20 g/d)perché considerata utile al mantenimento del microbiota intestinale:favoriscono la crescita dei bifidobacteria e dei lattobacilli
Le complicanze della NE possono essere classificate in:
Gastrointestinali
Meccaniche e Infettive
Metaboliche
Malposizionamento
Malposizionamento
Ostruzione
Evitare di utilizzare diametri inferiori a 6 Ch
Lavare la sonda (30-50 mL acqua) ogni volta che si interrompe e si riprende l’infusione; in caso di infusione continua il lavaggio deve avvenire ogni 3-4 ore
Evitare di somministrare miscele ad elevata viscosità
Evitare si somministrare farmaci non polverizzati
Angolature
Deposizionamento
Rimozione AccidentaleUlcere de decubito
Infiammazione/Infezione[setto nasale, seni frontali e mascellari]
Erosioni[Trachea, Esofago, Stomaco]
Nosocomial sinusitis is a complication of critically ill patients that isfrequently not considered as a cause of fever and infection 1
The presence of NG tubes predisposes to nasal and maxillary sinusinflammation 2
Symptoms of clinical sinusitis may not be present even when radiologicevidence of inflammation is evident 2
The microbiology is quite different than sinusitis in thecommunity: Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. and othernosocomial organisms are frequently isolated when specific culturesare obtained 1
1. van Zanten AR, et al. Critical care 2005; 9(5): R583.2. Desmond P, et al. Critical Care Medicine 1991; 19(4):509-11
Medicazione della ferita: NON interporre garze tra la cute e il dispositivo diancoraggio alla cute
Posizione della sonda: CONTROLLARE le tacche presenti sulla sua superficie (rotturae migrazione della sonda)
Far compiere alcuni giri di rotazione completa alla sonda o al bottone per verificareil corretto posizionamento e la mobilità dell’ancoraggio: se si avverte resistenza,possibile incarceramento del bumper (controllo endoscopico?)
Peritonite precoce/Peritonite tardiva: sospettare in caso di sintomatologiaperitonitica durante infusione di nutrienti
Infezione-erosione-decubito dell’ingresso cutaneo: evitare il contatto tra cute emateriale gastrico, biliare o enterico che può refluire dalla stomia
Occlusione intestinale: il punto di ancoraggio della digiunostomia al peritoneoparietale può essere sede di stenosi, angolatura o volvolo dell’ansa digiunale
Possibili complicanze
Non utilizzare la PEG/PEJ per 24 ore
Complicanza life threatening Incidenza 1-4%
Sintomi Agitazione Dispnea Tachipnea Respiro sibilante Cianosi Tachicardia Febbre (sintomo tardivo)
Fattori favorenti Alterazioni dello stato di coscienza Deficit neurologici Riflesso della tosse scarso o assente Posizione supina
SomministrazioneContinua o Intermittente?
Nei pazienti ad alto rischioSomministrare la miscela
distalmente rispetto al piloro
Decubito!
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2): 159-211
Question: Should GRVs be used as a marker for aspiration tomonitor ICU patients receiving EN?
D2a. We suggest that GRVs not be used as part of routine care tomonitor ICU patients receiving EN
D2b. We suggest that, for those ICUs where GRVs are still utilized,holding EN for GRVs <500 mL in the absence of other signs ofintolerance should be avoided
Le complicanze della NE possono essere classificate in:
Gastrointestinali
Meccaniche
Metaboliche
Correzione estemporanea della T.I. in rapporto al fabbisogno insulinico
Buona sensibilità< 40 U/die
Media sensibilità40-80 U/die
Bassa sensibilità> 80 U/die
Glicemiapre-prandiale
Addizionare o Sottrarre alla Dose Prevista
< 80 mg% - 2 unità - 2 unità - 3 unità
80-149 mg% Dose prevista Dose prevista Dose prevista
150-199 mg% + 1 unità + 2 unità + 2 unità
200-249 mg% + 2 unità + 3 unità + 4 unità
250-299 mg% + 3 unità + 4 unità + 6 unità
300-349 mg% + 4 unità + 5 unità + 8 unità
> 350 mg% + 5 unità + 6 unità + 10 unità
Le Iperglicemie
Monitor potassium, phosphate, calcium, and magnesium for the first 2 weeks and amend
treatment as appropriate
Rehydrate carefully and supplement and/or correct levels of potassium, phosphate,
calcium, and magnesium
Check potassium, calcium, phosphate, magnesium
Before feeding starts, administer thiamine 200-300 mg daily
Start feeding 0.0418 MJ/kg/daySlowly increase feeding over 4-7 days
Mehanna HM, et al. BMJ 2008;336:1495-8
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Via enterale Via Parenterale Totale
Quanto tempo è previsto? Quanto tempo è previsto?
< 30gg > 30gg < 15gg > 15gg
SNG stomia via periferica
via centrale
Infusionecontinua
Durata> 3 mesi
Durata< 3 mesi
CVC a lungo terminetunnellizzato
PICC
Infusioneintermittente
Durata> 3 mesi
Sistema Port
Infusionecontinua
Infusioneintermittente
CVC a lungo terminetunnellizzato
Sistema Port
Durata< 3 mesi
Durata> 3 mesi
Durata> 8 gg
Midline Agocannula
Durata< 8 gg
PICCCICC
Si considera centrale un catetere la cui punta si proietti nel giunto atrio-cavale oppure a livello del terzo inferiore della vena cava superiore
Royal College of Nursing. Standards for infusion therapy 2005
Nutrizione Artificiale
Nutrizione Parenterale
Catetere venoso periferico (CVP)
soluzioni ad alta osmolaritàsoluzioni a bassa osmolarità
Durata del trattamento< 15 giorni
Catetere venoso centrale (CVC)
Durata del trattamento> 15 giorni
Quali sono le complicanze associate ai CVC?
Le complicanze che interessano un catetere venosocentrale sono secondarie al posizionamento e possonoessere classificate secondo il tempo di insorgenza in:
complicanze immediate, si manifestano entro 48 oree sono associate all’impianto del catetere
complicanze precoci, insorgono entro una settimanadal posizionamento e sono sempre correlateall’impianto del catetere
complicanze tardive, possono insorgere dopo unasettimana dal posizionamento e sono legate allagestione del catetere.
Mazzufero F. Gestione degli accessi venosi centrali. 2006
PNEUMOTORACE, in caso di posizionamento per via succlavia: non si verifica con i cateteri PICC
EMOTORACE o tamponamento cardiaco (complicanze rare): non si verifica con i cateteri PICC
CHILOTORACE da perforazione del dotto toracico durante la manovra di inserimento del CV nella vena succlavia sinistra: la conferma è radiologica, con evidenza di effusione pleurica non altrimenti giustificabile, che dopo toracentesi, documenti la presenza di chilotorace
EMATOMA, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale
EMBOLIA, causata dalla rottura e conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale (*)
ARITMIE, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale
Embolia gassosa E’ determinata dall’aspirazione di aria attraverso il CV lasciato pervio
durante l’inserimento: gravi complicanze se l’aria aspirata è superiore a 50-100 cc
I sintomi associati sono il distress respiratorio, dolore toracico, alterazioni emodinamiche e alterazioni neurologiche (alterazioni del sensorio, convulsioni, coma)
Il trattamento dell’embolia gassosa ha una limitata efficacia, è indispensabile attuare le manovre di prevenzione : posizionare il paziente in Trendelenburg, nell’inserimento del CV in
giugulare e succlavia posizionare il paziente in anti-Trendelenburg, nell’inserimento del CV
in femorale
PNEUMOTORACE TARDIVO - in caso di posizionamento per viasucclavia: non si verifica con i PICC
EMATOMA - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale
TAMPONAMENTO CARDIACO - si può verificare con qualsiasi tipodi catetere venoso centrale
DOLORE - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale
PUNTURA DEI PLESSI NERVOSI - si verifica soprattutto con i PICC
COMPRESSIONE per emorragia arteriosa - si può verificare conqualsiasi tipo di catetere venoso centrale
INFEZIONE - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale
PINCH OFF - pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicolae la prima costa quando il CVC è posizionato per via succlavia
KINKING - inginocchiamento di un tratto del catetere
ROTTURA del catetere
RIBALTAMENTO della camera del PAC
DISLOCAZIONE della punta
OCCLUSIONE - presenza all’interno del catetere venoso centrale dicoaguli, trombi, precipitati di farmaci, aggregati lipidici o fibrin sleeve(depositi di fibrina)
INFEZIONE - può rendere necessaria la rimozione del catetere
Jin-Beom Cho, et al. Journal of the Korean Surgical Society 2013; 85(3):139-44
Pinch-off syndrome
segni di allarme: difficoltà durante l’infusione o l’aspirazione dal catetere, di
solito maggiore durante la posizione seduta rispetto alla supina occlusione del catetere indotta dal sollevamento dell’arto
superiore
Kinking
Malposizionamento di CVC ad accesso giugulare: angolo <45°
FibrinSHEAT
Occlusione da Depositi di Fibrina
Therapeutics and Clinical Risk Management 2017:13 111–115
De-Hua Chang, et al.
Occlusione TromboticaComplicanza Tardiva
Fattori di rischio legati al device calibro e sezione del catetere (in uno studio retrospettivo su
966 PICC posizionati, i PICCs 5- e 6-French svilupparono piùfrequentemente trombosi rispetto ai PICC 4-French (hazardratio [HR] 3.56; 95% CI 1.31-9.66, e HR 2.21; 95% CI.04-4.70)
J AM Coll Radiol 2013
Fattori di rischio legati ai farmaci infusi Alcuni antibiotici come il ceftriaxone, la vancomicina e il
metronidazolo sembrerebbero aumentare il rischioJ Vasc Access 2012
Occlusione trombotica
farmaco di elezione Urokinasi
Occlusione non-trombotica
Precipitati lipidici- etanolo 70% in soluzione acquosa
Precipitati da MdC- bicarbonato di sodio
Occlusione tromboticadel vaso
Flusso venoso invertito
Dolore eventualmente riferito alla spalla o alla regione ascellare
Edema dell’arto
Parestesie
Cefalea (?)
PINCH OFF - pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicolae la prima costa quando il CVC è posizionato per via succlavia
KINKING - inginocchiamento di un tratto del catetere
ROTTURA del catetere
RIBALTAMENTO della camera del PAC
DISLOCAZIONE della punta
OCCLUSIONE - presenza all’interno del catetere venoso centrale dicoaguli, trombi, precipitati di farmaci, aggregati lipidici o fibrin sleeve(depositi di fibrina)
INFEZIONE - può rendere necessaria la rimozione del catetere
CRBSI
Modalità di contaminazione
1. Migrazione di micorganismi cutanei verso il sito d’inserzione
2. Contaminazione diretta per contatto con le mani dell’operatore odel paziente
3. Disseminazione ematogena da altri focolai d’infezione
4. Contaminazione dei liquidi infusi
Miller DL, et al. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23(8): 997-1007
Fattori di rischio Diabete Ipoalbuminemia Anemia Recente ospedalizzazione
40%
16%
8% 8% 8%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Incidence of different Organisms
Gahlot R, et al. Int J Crit Illn Inj Sci 2014;4(2):162-167
MEDICAZIONE PRECOCESubito dopo l’impianto del catetere, la medicazione va eseguita con garza ecerotto (la sede dell’impianto tende a sanguinare) e va rinnovata dopo 24 h
MEDICAZIONI TARDIVELe medicazioni successive possono essere rinnovate ogni 7 giorni, se non cisono problemi utilizzando cerotto semipermeabile, trasparente etraspirante.Se insorgono problemi come sanguinamento del sito di inserimento ofuoriuscita di siero la medicazione dovrà essere eseguita con garza ecerotto e rinnovata ogni 24-48 ore per controllare l’exit site
DISINFEZIONEIl disinfettante ideale da utilizzare è la clorexidina sia in soluzione alcolicasia sotto forma di tamponcini o salviette preimpregnate
PUNTI DI ANCORAGGIOIn caso di catetere tipo Hohn®, PICC o Groshong® non vengono più utilizzatii punti di sutura cutanei ma presidi di ancoraggio (comunementeconosciuti come Statlock®) che vanno rinnovati ogni 7 giorni.
Clinical Infectious Diseases 2000;31:1001–7
Se durante la palpazione del punto di inserzione del catetere il paziente avverte dolore
Se lamenta prurito nel punto d’inserzione del catetere
Se si apprezza rossore nella zona di inserzione del catetere
Se il braccio è gonfio
Se si apprezza fuoriuscita di liquido dal punto d’ingresso del cateteresia esso sangue, liquido bianco-giallastro o pus
Se la medicazione è sporca, bagnata o staccata
Controllare che la lunghezza emergente del catetere corrisponda a quella scritta nella scheda d'impianto, per valutarne una eventuale dislocazione
Red Flags
Quando sospettare una Infezione del Catetere?
Quando siamo in presenza di sospetta o certa infezione, dopo avereseguito la medicazione del CVC, applicare disco di biopatch (alento rilascio di clorexidina) per 7 giorni e ispezionare ad ogni turno
Prelievo per emocoltura
In caso di sospetta infezione del cateterevenoso centrale il prelievo per emocoltura vaeseguito contemporaneamente da venaperiferica e dal catetere venoso centrale, inrapida successione
Se il catetere venoso centrale è multi lume, ilprelievo va fatto da ognuno dei lumi, anche daquelli non utilizzati
Si disinfetta il needleless system conclorexidina al 2%, in base alcolica, e si preleva(tramite vacutainer o siringa) il sangue senzascartare nulla, diversamente da quantoprevisto per gli altri esami ematici
Si preleva prima il campione aerobio e poiquello anaerobio, avendo l’accortezza dicambiare l’ago tra un flacone e l’altro
Conclusioni
Gestione delle complicanze legate alla NA: STEP fondamentali
1. conoscenza delle complicanze meccaniche e non-meccaniche
2. conoscenza delle caratteristiche dei liquidi infusi e delle miscelesomministrate
3. adeguato rapporto infermieri/pazienti- monitoraggio dei pazienti e aggiornamento puntuale delle schede
nutrizionali
4. costruzione di percorsi condivisi che permettano di individuare lefigure professionali e i setting operativi da coinvolgere in caso dicomplicanze non gestibili in elezione