Complicanze alla nutrizione parenterale ed enterale NUTRIZIONE ARTIFICIALE è una risorsa...

Complicanze alla nutrizione parenterale ed enterale

Alfonso Ilardi

Il sottoscritto Ilardi Alfonsoai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- Astra-Zeneca- GSK

1. La Malnutrizione nel Paziente Ospedalizzato

2. Prevenzione generale delle Complicanze:SN giusto per il giusto Paziente

3. Complicanze Specifiche della Nutrizione EnteraleSNGPEG

4. Complicanze Specifiche della Nutrizione Parenterale

5. Complicanze Comuni: Refeeding Syndrome

6. Conclusioni

Nutrition Today 1974

Più di 40 anni dopo, la MALNUTRIZIONErappresenta ancora un’epidemia silenziosanell’ambito della popolazione dei pazientiospedalizzati

La NUTRIZIONE ARTIFICIALE è una risorsa terapeuticanecessaria per prevenire uno stato di malnutrizioneoppure trattare uno stato di malnutrizione già in attooppure supportare una condizione di ipercatabolismo

Nutrizione Artificiale

Nutrizione Parenterale Nutrizione Enterale

Il miglior modo di evitare le complicanze della NAÈ SCEGLIERE

il Supporto Nutrizionale GIUSTOper il GIUSTO PAZIENTE

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Via enterale Via Parenterale Totale

Quanto tempo è previsto? Quanto tempo è previsto?

< 30gg > 30gg < 15gg > 15gg

SNG stomia via periferica

via centrale

bottone a basso profilo

consolidamentodella

stomia

Le complicanze della NE possono essere classificate in:

Gastrointestinali

Meccaniche

Metaboliche

Crampi addominali

Distensione addominale

Nausea e Vomito

Reflusso esofageo

Diarrea

Costipazione

Gastrointestinali (30-38%)

Possibili manifestazioni precoci di intolleranza alla miscela rallentato svuotamento gastrico

Crampi addominali


Nausea e Vomito

Reflusso esofageo

Diarrea

Costipazione


Iniziare l’ infusione a bassa velocità conincrementi graduali (es. 20-25 ml/h)

Nei pazienti con rallentamento dellaperistalsi si possono utilizzare deiprocinetici come la metoclopramide

Crampi addominali


Nausea e Vomito

Reflusso esofageo

Diarrea

Costipazione


Diagnosi differenziale Ostruzione intestinaleTrattamento Adeguata idratazione:

25 – 35 ml di liquidi/Kg di PC Utilizzo di formule contenti fibre insolubili

Crampi addominali


Nausea e Vomito

Reflusso esofageo

Diarrea

Costipazione


ONX+

15 cm

Crampi addominali


Nausea e Vomito

Reflusso esofageo

Diarrea

Ileo


Definizioni più comunemente usate: 2-3 evacuazioni al giorno con feci liquide > 250 g di feci liquide al giorno

Atteggiamento comune di fronte a un alvo diarroico: Sospensione delle NE

Verifica: abbiamo somministrato la miscela a temperatura ambiente? Se le soluzioni nutrizionali sono conservate in frigorifero bisogna portarle

a temperatura ambiente prima di iniziare la somministrazione

Analisi del problema: Composizione della miscela (FODMAPS) Modalità di somministrazione (continua, intermittente) Contaminazione Farmaci (FANS, SSRI, PPI,antibiotici, lassativi) Infezioni (Clostridium difficile)

McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2):159-211

Fermentable Oligo-, Di- and Mono- saccharides And Polyols

fruttosio, lattosio, galattani e polioli (xylitolo, sorbitolo e mannitolo)

Tutte queste sostanze hanno caratteristiche comuni:

sono scarsamente assorbite nell’intestino tenue

sono molecole piccole, osmoticamente attive, in grado di richiamare acqua nel lume intestinale

sono rapidamente fermentate dai batteri intestinali, con produzione di gas

FODMAPS

McClave SA, et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2):159-211

Una certa quota di frutto-oligosaccardi è comunque raccomandata (10-20 g/d)perché considerata utile al mantenimento del microbiota intestinale:favoriscono la crescita dei bifidobacteria e dei lattobacilli


Gastrointestinali

Meccaniche e Infettive

Metaboliche

Malposizionamento

Ostruzione

Evitare di utilizzare diametri inferiori a 6 Ch

Lavare la sonda (30-50 mL acqua) ogni volta che si interrompe e si riprende l’infusione; in caso di infusione continua il lavaggio deve avvenire ogni 3-4 ore

Evitare di somministrare miscele ad elevata viscosità

Evitare si somministrare farmaci non polverizzati

Angolature

Deposizionamento

Rimozione AccidentaleUlcere de decubito

Infiammazione/Infezione[setto nasale, seni frontali e mascellari]

Erosioni[Trachea, Esofago, Stomaco]

Nosocomial sinusitis is a complication of critically ill patients that isfrequently not considered as a cause of fever and infection 1

The presence of NG tubes predisposes to nasal and maxillary sinusinflammation 2

Symptoms of clinical sinusitis may not be present even when radiologicevidence of inflammation is evident 2

The microbiology is quite different than sinusitis in thecommunity: Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. and othernosocomial organisms are frequently isolated when specific culturesare obtained 1

1. van Zanten AR, et al. Critical care 2005; 9(5): R583.2. Desmond P, et al. Critical Care Medicine 1991; 19(4):509-11

Medicazione della ferita: NON interporre garze tra la cute e il dispositivo diancoraggio alla cute

Posizione della sonda: CONTROLLARE le tacche presenti sulla sua superficie (rotturae migrazione della sonda)

Far compiere alcuni giri di rotazione completa alla sonda o al bottone per verificareil corretto posizionamento e la mobilità dell’ancoraggio: se si avverte resistenza,possibile incarceramento del bumper (controllo endoscopico?)

Peritonite precoce/Peritonite tardiva: sospettare in caso di sintomatologiaperitonitica durante infusione di nutrienti

Infezione-erosione-decubito dell’ingresso cutaneo: evitare il contatto tra cute emateriale gastrico, biliare o enterico che può refluire dalla stomia

Occlusione intestinale: il punto di ancoraggio della digiunostomia al peritoneoparietale può essere sede di stenosi, angolatura o volvolo dell’ansa digiunale

Possibili complicanze

Non utilizzare la PEG/PEJ per 24 ore

Complicanza life threatening Incidenza 1-4%

Sintomi Agitazione Dispnea Tachipnea Respiro sibilante Cianosi Tachicardia Febbre (sintomo tardivo)

Fattori favorenti Alterazioni dello stato di coscienza Deficit neurologici Riflesso della tosse scarso o assente Posizione supina

SomministrazioneContinua o Intermittente?

Nei pazienti ad alto rischioSomministrare la miscela

distalmente rispetto al piloro

Decubito!

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(2): 159-211

Question: Should GRVs be used as a marker for aspiration tomonitor ICU patients receiving EN?

D2a. We suggest that GRVs not be used as part of routine care tomonitor ICU patients receiving EN

D2b. We suggest that, for those ICUs where GRVs are still utilized,holding EN for GRVs <500 mL in the absence of other signs ofintolerance should be avoided


Gastrointestinali

Meccaniche

Metaboliche

Correzione estemporanea della T.I. in rapporto al fabbisogno insulinico

Buona sensibilità< 40 U/die

Media sensibilità40-80 U/die

Bassa sensibilità> 80 U/die

Glicemiapre-prandiale

Addizionare o Sottrarre alla Dose Prevista

< 80 mg% - 2 unità - 2 unità - 3 unità

80-149 mg% Dose prevista Dose prevista Dose prevista

150-199 mg% + 1 unità + 2 unità + 2 unità




> 350 mg% + 5 unità + 6 unità + 10 unità

Le Iperglicemie

Monitor potassium, phosphate, calcium, and magnesium for the first 2 weeks and amend

treatment as appropriate

Rehydrate carefully and supplement and/or correct levels of potassium, phosphate,

calcium, and magnesium

Check potassium, calcium, phosphate, magnesium

Before feeding starts, administer thiamine 200-300 mg daily

Start feeding 0.0418 MJ/kg/daySlowly increase feeding over 4-7 days

Mehanna HM, et al. BMJ 2008;336:1495-8

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Via enterale Via Parenterale Totale

Quanto tempo è previsto? Quanto tempo è previsto?

< 30gg > 30gg < 15gg > 15gg

SNG stomia via periferica

via centrale

Infusionecontinua

Durata> 3 mesi

Durata< 3 mesi

CVC a lungo terminetunnellizzato

PICC

Infusioneintermittente

Durata> 3 mesi

Sistema Port

Infusionecontinua

Infusioneintermittente

CVC a lungo terminetunnellizzato

Sistema Port

Durata< 3 mesi

Durata> 3 mesi

Durata> 8 gg

Midline Agocannula

Durata< 8 gg

PICCCICC

Si considera centrale un catetere la cui punta si proietti nel giunto atrio-cavale oppure a livello del terzo inferiore della vena cava superiore

Royal College of Nursing. Standards for infusion therapy 2005

Nutrizione Artificiale

Nutrizione Parenterale

Catetere venoso periferico (CVP)

soluzioni ad alta osmolaritàsoluzioni a bassa osmolarità

Durata del trattamento< 15 giorni

Catetere venoso centrale (CVC)

Durata del trattamento> 15 giorni

Quali sono le complicanze associate ai CVC?

Le complicanze che interessano un catetere venosocentrale sono secondarie al posizionamento e possonoessere classificate secondo il tempo di insorgenza in:

complicanze immediate, si manifestano entro 48 oree sono associate all’impianto del catetere

complicanze precoci, insorgono entro una settimanadal posizionamento e sono sempre correlateall’impianto del catetere

complicanze tardive, possono insorgere dopo unasettimana dal posizionamento e sono legate allagestione del catetere.

Mazzufero F. Gestione degli accessi venosi centrali. 2006

PNEUMOTORACE, in caso di posizionamento per via succlavia: non si verifica con i cateteri PICC

EMOTORACE o tamponamento cardiaco (complicanze rare): non si verifica con i cateteri PICC

CHILOTORACE da perforazione del dotto toracico durante la manovra di inserimento del CV nella vena succlavia sinistra: la conferma è radiologica, con evidenza di effusione pleurica non altrimenti giustificabile, che dopo toracentesi, documenti la presenza di chilotorace

EMATOMA, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale

EMBOLIA, causata dalla rottura e conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale (*)

ARITMIE, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno: si può verificare con qualsiasi catetere venoso centrale

Embolia gassosa E’ determinata dall’aspirazione di aria attraverso il CV lasciato pervio

durante l’inserimento: gravi complicanze se l’aria aspirata è superiore a 50-100 cc

I sintomi associati sono il distress respiratorio, dolore toracico, alterazioni emodinamiche e alterazioni neurologiche (alterazioni del sensorio, convulsioni, coma)

Il trattamento dell’embolia gassosa ha una limitata efficacia, è indispensabile attuare le manovre di prevenzione : posizionare il paziente in Trendelenburg, nell’inserimento del CV in

giugulare e succlavia posizionare il paziente in anti-Trendelenburg, nell’inserimento del CV

in femorale

PNEUMOTORACE TARDIVO - in caso di posizionamento per viasucclavia: non si verifica con i PICC

EMATOMA - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale

TAMPONAMENTO CARDIACO - si può verificare con qualsiasi tipodi catetere venoso centrale

DOLORE - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale

PUNTURA DEI PLESSI NERVOSI - si verifica soprattutto con i PICC

COMPRESSIONE per emorragia arteriosa - si può verificare conqualsiasi tipo di catetere venoso centrale

INFEZIONE - si può verificare con qualsiasi tipo di catetere venosocentrale

PINCH OFF - pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicolae la prima costa quando il CVC è posizionato per via succlavia

KINKING - inginocchiamento di un tratto del catetere

ROTTURA del catetere

RIBALTAMENTO della camera del PAC

DISLOCAZIONE della punta

OCCLUSIONE - presenza all’interno del catetere venoso centrale dicoaguli, trombi, precipitati di farmaci, aggregati lipidici o fibrin sleeve(depositi di fibrina)

INFEZIONE - può rendere necessaria la rimozione del catetere

Jin-Beom Cho, et al. Journal of the Korean Surgical Society 2013; 85(3):139-44

Pinch-off syndrome

segni di allarme: difficoltà durante l’infusione o l’aspirazione dal catetere, di

solito maggiore durante la posizione seduta rispetto alla supina occlusione del catetere indotta dal sollevamento dell’arto

superiore

Kinking

Malposizionamento di CVC ad accesso giugulare: angolo <45°

FibrinSHEAT

Occlusione da Depositi di Fibrina

Therapeutics and Clinical Risk Management 2017:13 111–115

De-Hua Chang, et al.

Occlusione TromboticaComplicanza Tardiva

Fattori di rischio legati al device calibro e sezione del catetere (in uno studio retrospettivo su

966 PICC posizionati, i PICCs 5- e 6-French svilupparono piùfrequentemente trombosi rispetto ai PICC 4-French (hazardratio [HR] 3.56; 95% CI 1.31-9.66, e HR 2.21; 95% CI.04-4.70)

J AM Coll Radiol 2013

Fattori di rischio legati ai farmaci infusi Alcuni antibiotici come il ceftriaxone, la vancomicina e il

metronidazolo sembrerebbero aumentare il rischioJ Vasc Access 2012

Occlusione trombotica

farmaco di elezione Urokinasi

Occlusione non-trombotica

Precipitati lipidici- etanolo 70% in soluzione acquosa

Precipitati da MdC- bicarbonato di sodio

Occlusione tromboticadel vaso

Flusso venoso invertito

Dolore eventualmente riferito alla spalla o alla regione ascellare

Edema dell’arto

Parestesie

Cefalea (?)

PINCH OFF - pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicolae la prima costa quando il CVC è posizionato per via succlavia

KINKING - inginocchiamento di un tratto del catetere

ROTTURA del catetere

RIBALTAMENTO della camera del PAC

DISLOCAZIONE della punta

OCCLUSIONE - presenza all’interno del catetere venoso centrale dicoaguli, trombi, precipitati di farmaci, aggregati lipidici o fibrin sleeve(depositi di fibrina)

INFEZIONE - può rendere necessaria la rimozione del catetere

CRBSI

Modalità di contaminazione

1. Migrazione di micorganismi cutanei verso il sito d’inserzione

2. Contaminazione diretta per contatto con le mani dell’operatore odel paziente

3. Disseminazione ematogena da altri focolai d’infezione

4. Contaminazione dei liquidi infusi

Miller DL, et al. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23(8): 997-1007

Fattori di rischio Diabete Ipoalbuminemia Anemia Recente ospedalizzazione

40%

16%

8% 8% 8%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Incidence of different Organisms

Gahlot R, et al. Int J Crit Illn Inj Sci 2014;4(2):162-167

MEDICAZIONE PRECOCESubito dopo l’impianto del catetere, la medicazione va eseguita con garza ecerotto (la sede dell’impianto tende a sanguinare) e va rinnovata dopo 24 h

MEDICAZIONI TARDIVELe medicazioni successive possono essere rinnovate ogni 7 giorni, se non cisono problemi utilizzando cerotto semipermeabile, trasparente etraspirante.Se insorgono problemi come sanguinamento del sito di inserimento ofuoriuscita di siero la medicazione dovrà essere eseguita con garza ecerotto e rinnovata ogni 24-48 ore per controllare l’exit site

DISINFEZIONEIl disinfettante ideale da utilizzare è la clorexidina sia in soluzione alcolicasia sotto forma di tamponcini o salviette preimpregnate

PUNTI DI ANCORAGGIOIn caso di catetere tipo Hohn®, PICC o Groshong® non vengono più utilizzatii punti di sutura cutanei ma presidi di ancoraggio (comunementeconosciuti come Statlock®) che vanno rinnovati ogni 7 giorni.

Clinical Infectious Diseases 2000;31:1001–7

Se durante la palpazione del punto di inserzione del catetere il paziente avverte dolore

Se lamenta prurito nel punto d’inserzione del catetere

Se si apprezza rossore nella zona di inserzione del catetere

Se il braccio è gonfio

Se si apprezza fuoriuscita di liquido dal punto d’ingresso del cateteresia esso sangue, liquido bianco-giallastro o pus

Se la medicazione è sporca, bagnata o staccata

Controllare che la lunghezza emergente del catetere corrisponda a quella scritta nella scheda d'impianto, per valutarne una eventuale dislocazione

Red Flags

Quando sospettare una Infezione del Catetere?

Quando siamo in presenza di sospetta o certa infezione, dopo avereseguito la medicazione del CVC, applicare disco di biopatch (alento rilascio di clorexidina) per 7 giorni e ispezionare ad ogni turno

Prelievo per emocoltura

In caso di sospetta infezione del cateterevenoso centrale il prelievo per emocoltura vaeseguito contemporaneamente da venaperiferica e dal catetere venoso centrale, inrapida successione

Se il catetere venoso centrale è multi lume, ilprelievo va fatto da ognuno dei lumi, anche daquelli non utilizzati

Si disinfetta il needleless system conclorexidina al 2%, in base alcolica, e si preleva(tramite vacutainer o siringa) il sangue senzascartare nulla, diversamente da quantoprevisto per gli altri esami ematici

Si preleva prima il campione aerobio e poiquello anaerobio, avendo l’accortezza dicambiare l’ago tra un flacone e l’altro

Conclusioni

Gestione delle complicanze legate alla NA: STEP fondamentali

1. conoscenza delle complicanze meccaniche e non-meccaniche

2. conoscenza delle caratteristiche dei liquidi infusi e delle miscelesomministrate

3. adeguato rapporto infermieri/pazienti- monitoraggio dei pazienti e aggiornamento puntuale delle schede

nutrizionali

4. costruzione di percorsi condivisi che permettano di individuare lefigure professionali e i setting operativi da coinvolgere in caso dicomplicanze non gestibili in elezione

Complicanze alla nutrizione parenterale ed enterale NUTRIZIONE ARTIFICIALE è una risorsa...

Documents

Transcript of Complicanze alla nutrizione parenterale ed enterale NUTRIZIONE ARTIFICIALE è una risorsa...