Post on 05-Aug-2020
Tumori e lavoro
LE
RADIAZIONI
IONIZZANTI
Roberto MoccaldiResponsabile Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica
Presidente Associazione Italiana Radioprotezione Medica
CNR-SPP
Conoscenze aggiornate di
radioepidemiologia (e radiobiologia)
STUDI NUOVI O AGGIORNATI Sopravvissuti Giapponesi (Stime di ca. ridotto dell’8% - DS02)
Lavoratori di Mayak (centro con reattori, lab. Radiochimica, imp.
Plutonio: 21.500)
Abitanti di Techa River (90Sr) (effluenti da centri nucleari)
Semipalatinsk weapons test site (131I, 137Cs, 90Sr)
IARC International Worker study (220.000 circa veri esposti; dose
media 19,4 mSv)
US Medical Radiologic technologists (90.000 - 1926-1982)
Chinese radiologists & technologists (27.000 - 1950-1995)
Pazienti post radioterapia (secondi tumori)
Equipaggi di aerei (melanoma, tumori pelle)
Lavoratori e popolazioni esposti a uranio (anche depleto) (40
studi, 120.000 esposti, esclusi i minatori: nessun incremento)UNSCEAR 2006
I SITI ONCOLOGICI
• Vengono presi in esame 27 organi o tessuti
• Per tutti gli organi sono esaminati i risultati del LSS e valutati
l’ERR e L’ERA con i corrispondenti modelli di interpolazione, inoltre sono esaminate le altre serie epidemiologiche per le quali
è possibile effettuare delle valutazioni di rischio per quel sito
oncologico specifico.
• Le valutazioni sono fatte sia per l’incidenza che per la mortalità
• Vengono riportati per i valori di rischio del LSS i livelli di
confidenza al 90%
• L’incidenza e la mortalità nei dati del LSS sono riportati per tre gruppi :
•età all’esposizione: < 20 anni, 20-40 anni, > 40 anni e
•intervallo dall’esposizione: 12-15 anni, 15-30 anni, > 30 anni
MODELLO GENERALE DOSE-RISPOSTA
2( ) (1 ) ( )ERR D D D Exp D D ICRP 99
“TIMA DELL’ERR pe i TUMORI “OLIDI –MORTALITA’ (Preston – UNSCEAR 2006)
INCIDENZA
Da BEIR VII con
aggiunta dei reni
LEUCEMIA NEL L““ - INCIDENZA
UNSCEAR 2006
TUTTI I TUMORI NEL L““ - INCIDENZA
UNSCEAR 2006
Numero di morti per
leucemia in eccesso
per 100 morti attese
tra I sopravvissuti
giapponesi della
esplosione
atomica(1950-1990)
in funzione della
dose. (IC 95%) Cohen 2002, da Pierce et al
Radiat Res 1996;146:1 -27
Mammella ++++
Utero -
Ovaio ++
Prostata -
Vescica ++
Reni +
SNC +
Tiroide ++++
NHL +
HL -
Mieloma multiplo +
Leucemia +++++
Radioinducibilita’ deI SITI
ONCOLOGICI
Ghiandole salivari ++
Esofago +++
Stomaco ++++
Piccolo intestino e duodeno ++
Colon ++++
Retto -
Fegato +++
Pancreas +
Trachea, bronchi, polmone ++++
Osso +
Melanoma -
Ca. cutanei non melanoma ++++
(basalioma)
• Il giudizio di idoneità
• La diagnosi di malattia
professionale
LE APPLICAZIONI OPERATIVE
SULLA SS DEI LAVORATORI
IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :
1. PER FINALITA’ PREVENTIVE (sensibilità al rischio)
2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA
POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA
ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)
IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :
1.PER FINALITA’ PREVENTIVE2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA
ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)
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Condizioni fisiopatologiche
1. Suscettibili di essere attivate o aggravate dall’esposizio e lavo ativa.
2. Con rischio di maggior dose da contaminazione radioattiva (aumentato assorbimento, diminuita depurazione).
3. Con rischio di maggior dose per difficoltà ai trattamenti di decontaminazione.
4. Che presentano difficoltà nella valutazione del rapporto causale.
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Condizioni fisiopatologiche
1. Suscettibili di essere attivate o aggravate dall’esposizio e lavo ativa.
2. Con rischio di maggior dose da contaminazione radioattiva (aumentato assorbimento, diminuita depurazione).
3. Con rischio di maggior dose per difficoltà ai trattamenti di decontaminazione.
4. Che presentano difficoltà nella valutazione del rapporto causale.
IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :1. PER FINALITA’ PREVENTIVE (sensibilità al rischio)
2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA
POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA
ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)
A seguito della diagnosi di malattia correlabile all’esposizione dobbiamo preliminarmente
rispondere a due domande:
Il lavoratore è ancora «Idoneo»?
Processo di valutazione
della Idoneità
La malattia è «professionale»?
• Evitare posizioni dogmatiche per «non aggiungere danno (esclusione dal lavoro) al danno (patologia sofferta)»
• Non è possibile definire un modello valido in tutti i casi (gestione personalizzata)
• E’ però possibile stabilire dei criteri operativi di ausilio
PREMESSE
Gli elementi da considerare possono essere schematicamente raggruppati in tre principali ambiti:
1. patologia osservata
2. attività lavorative
3. «stato di salute» del lavoratore
IDONEITA’ («al rientro»)
Referto (Autorità Giudiziaria)
Art. 365 CP: …casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere d’ufficio…..
Art.583 CP: ..lesione personale grave o gravissima….
conseguente a fatti commessi
Art. 590 CP: ..con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all'igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale.
Denuncia
Art. 139 – DPR 1124/65: E' obbligatorio per ogni medico, che ne riconosca l'esistenza, la denuncia delle malattie professionali (Ispettorato - ASL), che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il Lavoro ……… DM / 6/ 4
Certificazione
(INAIL)
Art. 53 – DPR 1124/65
Segnalazione *
(Ispettorato/ASL/ISPESL)
Art. 92 c. 2 e 3 – DLgs 230/95
MALATTIA PROFESSIONALE
Obblighi del Medico
* da radiazioni
Il riconoscimento della MP
secondo INAIL (DG 2006),
considerando «equivalenza
delle cause» e «probabilità
qualificata»
EXTRALAVORATIVA/E
EFFICACENON
EFFICACE
LAVORATIVA
(Causalità
generale +
individuale)
EFFICACE SI SI
NON
EFFICACENO
SI
(se sinergici)
RADIAZIONI E TUMORI
Come individuare la causa
lavorativa «efficace»?
e quindi:
Quando è «qualificata» una
probabilità?
P.C.
PROBABILITY OF CAUSATION
Valutazione numerica della
verosimiglianza dell’ipotesi causale
PROBABILITA’ CAU“ALE
RR - 1
PC = ---------------
RR
RR = Rischio relativo
FRAZIONE ATTRIBUITA (ASSIGNED SHARE)
È’ la frazione di tumori osservati in un gruppo
ampio ed eterogeneo che ha caratteristiche e
storie espositive del tutto simili a quelle del
soggetto in studio e che non si sarebbe
verificata in asse za dell’esposizio e.
Il valore è applicato a un singolo individuo con una specifica malattia diagnosticata.
NIH
LE TAVOLE RADIOEPIDEMIOLOGICHE
Il documento
tecnico-scientifico
determinante per
l’avvio della procedura di
indennizzo in
ambito giuridico.
La metodologia si è diffusa rapidamente nel mondo scientifico con applicazione nelle attività civili delle radiazioni per contenziosi in ambito assicurativo, civile e penale.
L’IAEA ne ha propugnato l’impiego attraverso un documento tecnico (1996).
Gli organismi tecnico-scientifico-sanitari internazionali propongono oggi la PC come metodologia di elezione per il riconoscimento di indennizzi per tumori imputabili all’esposizione alle radiazioni.
La PC è impiegata in varie nazioni (USA, UK, Giappone, diversi paesi europei, …..) come mezzo più obiettivo e scientificamente valido per dirimere i contenziosi giuridici.
In Italia è stata
introdotta al
Congresso AIRM di
Ischia nel 1987 e
successivamente è
stata oggetto di
numerose
pubblicazioni e
applicazioni.
LA PC IN ITALIA
LA PC IN ITALIA
Metodo adottato dal Collegio Medico-Legale
del Ministero della Difesa per contenziosi di
equo indennizzo per neoplasie in esposizione
a radiazioni ionizzanti
Metodo adottato dall’INAIL (50% con IC 90%) per valutare il nesso causale nelle pratiche di riconoscimento di neoplasia professionale(Lettere SMG 12/02/2003 e SMG Sett.III 08/01/2008. -INAIL - Radiazioni ionizzanti: Considerazioni tecniche sugli aspetti assicurativi e sul riconoscimento dei tumori professionali - 2013)
l’UNSCEAR e il BEIR VII in particolare, dal 1985 hanno prodotto nuovi documenti
con valutazioni più analitiche e
significative nei riguardi del legame tra
induzione oncogena e dose da radiazioni.
La correlazione può essere quindi
espressa con da formule matematiche più
facilmente gestibili tramite programmi di
calcolo. Queste seguono il criterio
dell’LNT e della lineare quadratica a secondo del sito.
E questo software viene realizzato
congiuntamente dal National Institute
for Occupational Safety and Health
(NIOSH) e dal Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) del
Ministero della salute
LA REVISIONE DELLE TAVOLE
https://www.niosh-irep.com/irep_niosh/
Il p i ipio è uello del «E’ più p o a ile he o» («atleast as likely as not»): in USA PC ≥ 50% al 99° percentile
I Italia l’INAIL all’i izio i odo u i o ha utilizzato il valore di PC per il riconoscimento ≥ 50% al 95°percentile
Attual e te ’è i di azio e all’utilizzo o obbligatorio) del metodo da parte INAIL per le valutazioni MP – il valore di PC è sempre ≥ 50% al 95°
Appare ragionevole, ai fini delle valutazioni del MA, fare riferimento ad un valore di PC pari al 50% di quello i di ato dall’INAIL
COME USIAMO LA PC?
0
25
50
75
100
PC < 25% (al 95° percentile)
Non plausibile
Nessuna azione
PC > 25 %(al 95° percentile)
Plausibile
Referto /denuncia/segnalazione
«Valori di azione» proposti da AIRM
PC % 25
COME USIAMO LA PC?