Tumori e lavoro

LE

RADIAZIONI

IONIZZANTI

Roberto MoccaldiResponsabile Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica

Presidente Associazione Italiana Radioprotezione Medica

CNR-SPP

Conoscenze aggiornate di

radioepidemiologia (e radiobiologia)

STUDI NUOVI O AGGIORNATI Sopravvissuti Giapponesi (Stime di ca. ridotto dell’8% - DS02)

Lavoratori di Mayak (centro con reattori, lab. Radiochimica, imp.

Plutonio: 21.500)

Abitanti di Techa River (90Sr) (effluenti da centri nucleari)

Semipalatinsk weapons test site (131I, 137Cs, 90Sr)

IARC International Worker study (220.000 circa veri esposti; dose

media 19,4 mSv)

US Medical Radiologic technologists (90.000 - 1926-1982)

Chinese radiologists & technologists (27.000 - 1950-1995)

Pazienti post radioterapia (secondi tumori)

Equipaggi di aerei (melanoma, tumori pelle)

Lavoratori e popolazioni esposti a uranio (anche depleto) (40

studi, 120.000 esposti, esclusi i minatori: nessun incremento)UNSCEAR 2006

I SITI ONCOLOGICI

• Vengono presi in esame 27 organi o tessuti

• Per tutti gli organi sono esaminati i risultati del LSS e valutati

l’ERR e L’ERA con i corrispondenti modelli di interpolazione, inoltre sono esaminate le altre serie epidemiologiche per le quali

è possibile effettuare delle valutazioni di rischio per quel sito

oncologico specifico.

• Le valutazioni sono fatte sia per l’incidenza che per la mortalità

• Vengono riportati per i valori di rischio del LSS i livelli di

confidenza al 90%

• L’incidenza e la mortalità nei dati del LSS sono riportati per tre gruppi :

•età all’esposizione: < 20 anni, 20-40 anni, > 40 anni e

•intervallo dall’esposizione: 12-15 anni, 15-30 anni, > 30 anni

MODELLO GENERALE DOSE-RISPOSTA

2( ) (1 ) ( )ERR D D D Exp D D ICRP 99

“TIMA DELL’ERR pe i TUMORI “OLIDI –MORTALITA’ (Preston – UNSCEAR 2006)

INCIDENZA

Da BEIR VII con

aggiunta dei reni

LEUCEMIA NEL L““ - INCIDENZA

UNSCEAR 2006

TUTTI I TUMORI NEL L““ - INCIDENZA

UNSCEAR 2006

Numero di morti per

leucemia in eccesso

per 100 morti attese

tra I sopravvissuti

giapponesi della

esplosione

atomica(1950-1990)

in funzione della

dose. (IC 95%) Cohen 2002, da Pierce et al

Radiat Res 1996;146:1 -27

Mammella ++++

Utero -

Ovaio ++

Prostata -

Vescica ++

Reni +

SNC +

Tiroide ++++

NHL +

HL -

Mieloma multiplo +

Leucemia +++++

Radioinducibilita’ deI SITI

ONCOLOGICI

Ghiandole salivari ++

Esofago +++

Stomaco ++++

Piccolo intestino e duodeno ++

Colon ++++

Retto -

Fegato +++

Pancreas +

Trachea, bronchi, polmone ++++

Osso +

Melanoma -

Ca. cutanei non melanoma ++++

(basalioma)

• Il giudizio di idoneità

• La diagnosi di malattia

professionale

LE APPLICAZIONI OPERATIVE

SULLA SS DEI LAVORATORI

IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :

1. PER FINALITA’ PREVENTIVE (sensibilità al rischio)

2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA

POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA

ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)

IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :

1.PER FINALITA’ PREVENTIVE2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA

ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)

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Condizioni fisiopatologiche

1. Suscettibili di essere attivate o aggravate dall’esposizio e lavo ativa.

2. Con rischio di maggior dose da contaminazione radioattiva (aumentato assorbimento, diminuita depurazione).

3. Con rischio di maggior dose per difficoltà ai trattamenti di decontaminazione.

4. Che presentano difficoltà nella valutazione del rapporto causale.

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Condizioni fisiopatologiche

1. Suscettibili di essere attivate o aggravate dall’esposizio e lavo ativa.

2. Con rischio di maggior dose da contaminazione radioattiva (aumentato assorbimento, diminuita depurazione).

3. Con rischio di maggior dose per difficoltà ai trattamenti di decontaminazione.

4. Che presentano difficoltà nella valutazione del rapporto causale.

IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ :1. PER FINALITA’ PREVENTIVE (sensibilità al rischio)

2. PER LAVORATORI AFFETTI DA MALATTIA

POTENZIALMENTE CORRELABILE ALLA

ESPOSIZIONE (neoplasia, patologia deterministica)

A seguito della diagnosi di malattia correlabile all’esposizione dobbiamo preliminarmente

rispondere a due domande:

Il lavoratore è ancora «Idoneo»?

Processo di valutazione

della Idoneità

La malattia è «professionale»?

• Evitare posizioni dogmatiche per «non aggiungere danno (esclusione dal lavoro) al danno (patologia sofferta)»

• Non è possibile definire un modello valido in tutti i casi (gestione personalizzata)

• E’ però possibile stabilire dei criteri operativi di ausilio

PREMESSE

Gli elementi da considerare possono essere schematicamente raggruppati in tre principali ambiti:

1. patologia osservata

2. attività lavorative

3. «stato di salute» del lavoratore

IDONEITA’ («al rientro»)

Referto (Autorità Giudiziaria)

Art. 365 CP: …casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere d’ufficio…..

Art.583 CP: ..lesione personale grave o gravissima….

conseguente a fatti commessi

Art. 590 CP: ..con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all'igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale.

Denuncia

Art. 139 – DPR 1124/65: E' obbligatorio per ogni medico, che ne riconosca l'esistenza, la denuncia delle malattie professionali (Ispettorato - ASL), che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il Lavoro ……… DM / 6/ 4

Certificazione

(INAIL)

Art. 53 – DPR 1124/65

Segnalazione *

(Ispettorato/ASL/ISPESL)

Art. 92 c. 2 e 3 – DLgs 230/95

MALATTIA PROFESSIONALE

Obblighi del Medico

* da radiazioni

Il riconoscimento della MP

secondo INAIL (DG 2006),

considerando «equivalenza

delle cause» e «probabilità

qualificata»

EXTRALAVORATIVA/E

EFFICACENON

EFFICACE

LAVORATIVA

(Causalità

generale +

individuale)

EFFICACE SI SI

NON

EFFICACENO

SI

(se sinergici)

RADIAZIONI E TUMORI

Come individuare la causa

lavorativa «efficace»?

e quindi:

Quando è «qualificata» una

probabilità?

P.C.

PROBABILITY OF CAUSATION

Valutazione numerica della

verosimiglianza dell’ipotesi causale

PROBABILITA’ CAU“ALE

RR - 1

PC = ---------------

RR

RR = Rischio relativo

FRAZIONE ATTRIBUITA (ASSIGNED SHARE)

È’ la frazione di tumori osservati in un gruppo

ampio ed eterogeneo che ha caratteristiche e

storie espositive del tutto simili a quelle del

soggetto in studio e che non si sarebbe

verificata in asse za dell’esposizio e.

Il valore è applicato a un singolo individuo con una specifica malattia diagnosticata.

NIH

LE TAVOLE RADIOEPIDEMIOLOGICHE

Il documento

tecnico-scientifico

determinante per

l’avvio della procedura di

indennizzo in

ambito giuridico.

La metodologia si è diffusa rapidamente nel mondo scientifico con applicazione nelle attività civili delle radiazioni per contenziosi in ambito assicurativo, civile e penale.

L’IAEA ne ha propugnato l’impiego attraverso un documento tecnico (1996).

Gli organismi tecnico-scientifico-sanitari internazionali propongono oggi la PC come metodologia di elezione per il riconoscimento di indennizzi per tumori imputabili all’esposizione alle radiazioni.

La PC è impiegata in varie nazioni (USA, UK, Giappone, diversi paesi europei, …..) come mezzo più obiettivo e scientificamente valido per dirimere i contenziosi giuridici.

In Italia è stata

introdotta al

Congresso AIRM di

Ischia nel 1987 e

successivamente è

stata oggetto di

numerose

pubblicazioni e

applicazioni.

LA PC IN ITALIA

LA PC IN ITALIA

Metodo adottato dal Collegio Medico-Legale

del Ministero della Difesa per contenziosi di

equo indennizzo per neoplasie in esposizione

a radiazioni ionizzanti

Metodo adottato dall’INAIL (50% con IC 90%) per valutare il nesso causale nelle pratiche di riconoscimento di neoplasia professionale(Lettere SMG 12/02/2003 e SMG Sett.III 08/01/2008. -INAIL - Radiazioni ionizzanti: Considerazioni tecniche sugli aspetti assicurativi e sul riconoscimento dei tumori professionali - 2013)

l’UNSCEAR e il BEIR VII in particolare, dal 1985 hanno prodotto nuovi documenti

con valutazioni più analitiche e

significative nei riguardi del legame tra

induzione oncogena e dose da radiazioni.

La correlazione può essere quindi

espressa con da formule matematiche più

facilmente gestibili tramite programmi di

calcolo. Queste seguono il criterio

dell’LNT e della lineare quadratica a secondo del sito.

E questo software viene realizzato

congiuntamente dal National Institute

for Occupational Safety and Health

(NIOSH) e dal Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) del

Ministero della salute

LA REVISIONE DELLE TAVOLE

https://www.niosh-irep.com/irep_niosh/

Il p i ipio è uello del «E’ più p o a ile he o» («atleast as likely as not»): in USA PC ≥ 50% al 99° percentile

I Italia l’INAIL all’i izio i odo u i o ha utilizzato il valore di PC per il riconoscimento ≥ 50% al 95°percentile

Attual e te ’è i di azio e all’utilizzo o obbligatorio) del metodo da parte INAIL per le valutazioni MP – il valore di PC è sempre ≥ 50% al 95°

Appare ragionevole, ai fini delle valutazioni del MA, fare riferimento ad un valore di PC pari al 50% di quello i di ato dall’INAIL

COME USIAMO LA PC?

0

25

50

75

100

PC < 25% (al 95° percentile)

Non plausibile

Nessuna azione

PC > 25 %(al 95° percentile)

Plausibile

Referto /denuncia/segnalazione

«Valori di azione» proposti da AIRM

PC % 25

COME USIAMO LA PC?