Rivendicazione diagnostica

Prospettive per una diagnosi etiopatogenetica di nefrite tubulointerstiziale

Dr. Angelo Micozzi

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Volume349:2055-2063Nov20,2003,Number21)

•  signoradi68anni•  ricoverata in ospedale a causa di un dannodellafunzionalitàrenale

•  un mese prima aveva accusato difficoltàrespiratoria, conuna sensazionedi febbre, laquale guarì a seguito dell’assunzione di unnebu l i z za to re (p resumib i lmente unbroncodilatatore)

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Primadelricovero•  Due seKmane dopo, sensazione di brivido, condolori diffusi alle braccia e alle gambe: di 2-3tavoleMe di ibuprofene ogni 4-5 ore, per dueseKmane,nonostante l’efficaciadel farmaco risulNdubbia

•  10 giorni prima del ricovero sviluppa prurito.Consultato un medico, quesN evidenzia una rialzomodico della temperatura (37,8°C) e prescrive unanN-istaminico(ceNrizina)

•  4 giorni dopo, all’esame delle urine, risulta:proteine++;leucociN,da50a100nelsedimentoeunmoderato numero di cellule epiteliali. La creaNninahaunlieverialzo(1,5mg/dl),conureanellanorma.

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Alricoveroinospedale•  vomito, astenia marcata, malessere generale econtrazionedelladiuresi

•  ha una storia ipertensiva. Abitualmente fa uso diidrocloroNazide, aspirina, estrogeni equini coniugaNe complessi mulNvitaminici. Sei anni prima delricovero è costreMa a una isterectomia (cona p p e n d i c e c t om i a ) , p e r u n c a r c i n om adell’endometrio

•  All’ammissione si rileva solo un modesto aumentodellatemperaturaelievisegnidiedemaperiferico

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L’esame urine mostra +++ per le proteine, con un peso specifico di 1030 e tracce di

chetoni. Il sedimento contiene contiene

0-2 cellule della serie rossa e bianca, con

pochi batteri e cilindri ialini. ECG nella norma. Nulla di

rilevante all’esame obiettivo.

sospesi: ibuprofene e idroclorotiazide. Si provvede alla somministrazione di

morfina per i dolori agli arti e di lorazepam per l’insonnia. Si comincia

con una minidose di eparina. La paziente rimane afebbrile per tutto il

tempo..

TAC addomino-pelvica: non

idronefrosi; calcolo di 2 mm al rene sx.

diverticoli nel sigma, ma senza segni di

infiammazione. Numerosi linfonodi

nella regione paraortica, tutti al di sotto di 1 cm, e in quella inguinale.

La lastra del torace mostra un

ispessimento della pleura a livello

apicale, da ambo i lati (normale tutto il

resto).

Al secondo giorno di ricovero scompaiono il prurito e la nausea. Il volume urinario è di

80-90 ml ogni otto ore, con una escrezione di

3,4 mg di proteine nelle 24 ore

Continua il miglioramento anche al terzo giorno, ma permane il modico

edema periferico. Si comincia anche una

infusione intravenosa di metilprednisolone

(500 mg/die). Persiste oliguria nei tre giorni successivi. Urinocoltura negativa

ProceduradiagnosNca

•  duratadeldannorenale•  nonèevidentealcunapatologiacronicadibase,adeccezionedellastoriaipertensiva

•  L’oliguriaeiltempodeldeclinodellafunzionalitàrenale,orientanoversounadiagnosididannorenaleacutoprogressivo

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Diagnosidifferenziale

•  glomerulonefrite•  nefriteintersNziale•  malaKatubulare•  malaKavascolare

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RagionamentodiagnosNco•  Inizialmente, al primo consulto del medico, lapaziente presentava proteinuria, piuria e celluletubularinelsedimento.OssiaunquadrocompaNbilecon un processo tubulo-intersNziale, piuMosto checon una glomerulonefrite acuta (nella quale laproteinuriasiassociaaemazie).Laglomerulonefritenonpuòessereesclusaapriori,siaperilbassolivellodi C4, s ia per la presenza di ANA, cheindirizzerebberoversounanefritelupica.

•  Altra possibilità è la glomerulonefrite membranosaassociataalpregressocancrodell’endometrioeallaconseguente forma vasculiNca, con ANCA posiNvi(chemancanonellapaziente).

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NefriteintersNzialeacuta

•  Lanefriteinters.zialeècaraMerizzatadafenomeniinfiammatori,cherimangonoconfinaNaicomparNtubularieintersNziali,risparmiandoiglomerulieivasi

•  Puòessereacuta(comeeventualmentenelcasodellasignora)ocronica.SiconsideranotreNpidinefriteintersNzialeacuta:immuno-mediata,infeKvo-mediataeidiopaNca.

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Esiste veramente?

Ladiagnosi

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SisNmacheunasindromenefrosica insorga inpiùdel70% dei casi di nefrite acuta intersNziale da FANS,sopraMuMoinpazienNoltrei50anni.

La causa rimane, comunque, oscura, anche se è stataipoNzzata una cascata di evenN che conducono allap r o d u z i o n e d i m e t a b o l i N d e l l ’ a c i d oeicosatetraenoico,conreclutamentoeaKvazionedilinfociNT.

In praNca la diagnosi di nefrite intersNziale si basa,essenzialmente, su daN clinici, in quanto è rara lanecessitàdieseguireunabiopsiarenalepercutanea.

DomandegiusNficate

Il dr.David J.R. Steel (nefrologo) fanotare chequestapaziente presenta alcune manifestazioni aNpiche,rispeMoallanefrite intersNziale indoMadaFANS,tralequaliisintomirespiratoriel’eosinofilia.

Chiede se sia stata considerata la possibilità di unavasculite,adesempioconlaNtolazionedegliANCA.

Il dr. Bazari (nefrologo) risponde che gli ANCA sonostaNricercaN,maillororisultatoèstatonegaNvo.

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DiagnosidefiniNva

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•  nefrite intersNziale acuta, con sindrome nefrosica,dovuta a FANS (ibuprofene), associata a necrositubulareacuta.

•  Il meccanismo patogeneNco, alla base di questaforma di nefrite, sembra mediato dai CD4+ o daiCD8+citotossicilinfociNT.

•  Si pensa che l’anNgene responsabile dellaaKvazione linfocitaria sia il farmaco o qualche suocatabolita, il quale si legherebbe a macromolecoleautologhe

Decorsoclinico

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Dopo la biopsia, la paziente ha praNcato tredialisi peritoneali e un traMamento steroideo(meNlprednisolone), da cui ha oMenuto laremissione completa della sintomatologia,tantodaesseredimessain12°giornata.

Al momento della dimissione, comunque, lacreaNnina è di 2,9 mg/dl, tornando allanormalitàdopoaltritregiorni.

DiscussioneomeopaNca

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•  L’approccio omeopaNco avrebbe dato unaimportanza notevole ai precedenN clinicidella signora (ossia la dispnea e la febbreinsorNunmeseprima);

•  anche l’esordio della sintomatologia aMualepresenta alcuni evenN caraMerisNci, chepotrebbero orientare la diagnosi: brividi edolori agli arN. Anche in questa fase, comenellaprecedente,èpossibileintervenireconuna terapia appropriata, ovviamenteconseguenteaunadiagnosi;

•  L’assunzione di ibuprofene è inefficace. Ciò dimostraalmeno due cose: l’impostazione terapeuNca nondipende da una diagnosi precisa, così come i doloriarNcolari non si verificano per se, ma rappresentanol’epifenomeno di un processo patogeneNcoprobabilmenteautoimmune;

•  la comparsa del prurito è messa in relazione a unaformadiipersensibilitàdafarmaco,cheperòsiassociaa rialzo della temperatura (il quale potrebbe essereco r re l a to a l l’a l l e rg i a , ma pot rebbe p iùverosimilmentedipenderedaunfaMoreintrinseco);

•  la proteinuria, la piuria, la presenza significaNva dileucociN e di cellule epiteliali di sfaldamento, primadel ricovero, avrebbero dovuto fornire un ulteriorespuntodiriflessione;

•  ilricovero,finalmente,diventanecessarioquandoinsorgono i sintomi nefrosici (astenia,malesseregenerale,edemaperifericolieveeoliguria);

•  fino a questo momento, ma lo stessoaMeggiamentoverràmantenutoancheinseguito,non viene aMribuita alcuna importanzaall’anamnesi, se non per l’ipertensione (cherichiede l’uso di idrocloroNazide) e per ilcarcinomadell’endometrio(diseianniprima);

•  in tuMe le fasi dellamalaKa, prima e durante ilricovero, sarebbe stato essenziale comprenderela possibile correlazione tra la sintomatologiainfiammatoria (dispnea, brividi, febbre, doloriarNcolari) ed eventuali fenomeni ricorrenN,presumibilmente a carico delle prime vierespiratorie(senzatrascurarelevieurinarie);

•  idaNdilaboratorio,alricovero,meMonoinevidenza:leucocitosi (14.700), con linfopenia (11%) edeosinofilia (14%); proteine, chetoni, baMeri (pochi,ma presenN) e ci l indri ial ini nel le urine;ipertrigliceridemia, iponatremia e ipokalemia;aumento progressivo della azotemia e dellacreaNninemia;aumentodiIgG(1980)eIgA(506),condiminuzionediC4epresenzadiunNtoloANA1/160;calcolo di 2 mm al rene sx (TAC), linfonodisubcenNmetrici, paraorNci e inguinali; ispessimentopleuricoapicaledaamboilaN(Rxtorace);

•  risulta incomprensibile la somministrazione dieparina, mentre la sospensione di ibuprofene eidrocloroNazidesiassociaallascomparsadelprurito;

•  il caso si risolve con la dialisi peritoneale e conl’assunzionedimedrol.

Sintomidilatenzapsorica

•  frequenNaMacchidiasma;•  doloridiNpotensivoeNranteallanuca,allaschienaeagliarN,sopraMuMoaidenN(seiltempoèumidootempestoso,quandoilventosoffiadanordovestodanordest, dopo raffreddamenN, movimenN erraN,passionispiacevoli,etc.);

•  ritornodeidoloriedeidisturbiduranteilriposo,chesvanisconoduranteilmovimento.

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Sintomidipsoraevoluta

•  afflusso di sangue alla testa (relaNvo allaipertensione);

•  respirobreve(dispnea)•  doloritensiviagliarN,NranN(laceranN), inparteneimuscoli,inpartenellearNcolazioni(reumaNsmi);

•  quandohaibrividi(sentefreddodappertuMo),nonèingradodiurinare;

•  L’urinaformarapidamenteundeposito;•  L’urinachevieneemessaètorbidaesierosa.

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Esordiodellasintomatologia

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Malattia psorica innesco infettivo

Dispnea e febbre

Base costituzionale

Impegno progressivo dell’organismo

Nefrite tubulo-interstiziale

Sindrome nefrosica

Artrite reattiva

Quadroclinicodinefritetubulo-intersNziale

•  Rashcutaneo•  Febbre•  DoloriarNcolari•  Malesseregenerale•  Segnidiinsufficienzarenale•  Eosinofilia(nonpatognomonico)

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InnescoinfeKvodellanefritet-i(Singh)

•  Streptococcus•  Legionella•  Brucella•  Treponema•  Mycoplasma•  RickeMsia•  EBV,HIV,CMV

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MalaKecronichedibase

•  Artritereumatoide•  SindromediSjogren•  NefropaNaIgAmediata•  Uveiteanterioreacuta(HLA:DR1,DQ1;secondoaltriautoriDR6,DQ5)

•  LES•  GammopaNamonoclonale

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InneschidescriKdamedline

•  Salmonella•  Chlamydiagroup•  Campylobacterjejuni•  Yersiniapseudotuberculosis•  Shigellasonnei•  Listeriamonocytogenes•  Proteus,e.coli,klebsiella•  Adenovirus,coronavirus

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Modellosperimentaledinefritet-i

•  AnNgeneTBM(tubularbasementmembrane):simileafibronecNnaelaminina

•  IniezionesuraKetopi•  Condizionediautoimmunità(infiltratolinfo-monocitario)

•  RuolodeisuperanNgeni(casidescriKditossinfezionealimentaredastaphylococcus:TSST-1)

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DubbidiagnosNcidimalaKaiatrogena

•  AumentoIgA•  Eosinofilia,coninfiltratoeosinofilonegliintersNzirenali

•  AumentoANA(1/160nelcasocitato)•  Febbreinizialeesuccessiva•  DoloriarNcolari(periqualisirichiedeilFANS)

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LarivendicazionediAnNgoneDateci sopra;u;o le vostre idee vaghe, le vostrecontraddizioni, le vostre idee fisse, le vostrecondizioni senza prova, ossia tuMo ciò che nonrientra in un protocollo definito, perché solo inquestomodo si riesce a ipoNzzare una diagnosidell’individuo

Chi è allora An.gone in questa scena, e che cosadobbiamofarcenedellesueparole,chediventanoeven. dramma.ci, aDperforma.vi? Essa non èl’umano,ma parla con il linguaggio dell’umano;le viene vietata l’azione, tu;avia agisce e il suoa;o non è una semplice assimilazione a unanormaesistente

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ComeAnNgone……dunque, l’omeopaNarivendicaunruoloeunospaziosignificaNvi, nell’ambito della medicina, in quantosistemaformaleenonsostanziale.Sipensaalmodo,primaancoradel“checosa”.Laricercasperimentale,infaK, pur essendo capace di elaborare daN, nonriesce a unificare le conoscenze frammentate,lasciandoilcliniconellasolitudinedeicasiindividuali.L’omeopaNa può essere il collante di questaframmentazione,poichéaMribuiscevaloreaisintominelloroinsiemeelilegaaunnessocausale

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Ipotesi virale

•  Quale virus può unire i diversi sintomi?

•  Ruolo di ANA punteggiato

•  Il rush cutaneo e il prurito

•  Possibile innesco da parvovirus B19

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