CASI CLINICI

in Cardiologia InterventisticaNOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO

2017

Ricarda MarinighCardiologia AULSS N4

ricarda.marinigh@aulss4.veneto.it

TACHICARDIE PAROSSISTICHE

SOPRAVENTRICOLARI: pastiglie a vita o un breve intervento

percutaneo?

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• 52 anni

• Non fattori di rischio cardiovascolare

• Non patologie di rilievo all’anamnesi

• Da diversi anni riferiti episodi di cardiopalmo

• ECG normale

• Holter ECG normale

• Introdotto atenololo 25 mg die (02/2016)

CASO CLINICO TPSV

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• Peristenza di episodi di cardiopalmo associato a

vertigini

• 03/2016 Atenololo sospeso per ipotensione

sintomatica

• 29/04/2016 Accesso in PS San Donà per

cardiopalmo

ECG 12 derivazioni

CASO CLINICO TPSV

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ECG DURANTE TACHICARDIA

?

4

• Valsalva

• Massaggio del seno carotideo• Rallenta il nodo seno atriale; e/o la conduzione nodale AV

• Adenosina• Rallenta la frequenza sinusale

• Aumenta il grado di blocco AV

• T ½ 5 secondi

• Bolo 6, 12-12 mg

• Effetto bloccato da teofillina, methylxanthines (caffeina),potenziato dal dipiridamolo

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ECG DURANTE ADENOSINA

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ECG DOPO ADENOSINA

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori 8

Onde P visibili…

Ma dove cercare la P?

Diagnosi Differenziale

AVNRT 9

ECG DURANTE TACHICARDIA

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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Diagnosi Differenziale

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Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo

senoatriale:

•T sinusale inappropriata, T da rientro senoatriale

Tachicardie sopraventricolari ad origine dall’atrio:

•T atriale focale, T atriale multifocale, Fibrillazione atriale e

flutter atriale ad alta risposta ventricolare

Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo

atrioventricolare (tachicardia giunzionale):

•T da rientro nodale o tachicardia giunzionale, T giunzionale

reciprocante permanente (o persistente) tipica dei neonati e dei

bambini, T atrioventricolare reciprocante manifesta o latente

(compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White), T giunzionale

ectopica

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SINTOMI

Cardiopalmo >96%

Vertigini 75%

Dispnea 47%

Sincope 20%

Dolore toracico 35%

Astenia 23%

Diaforesi 17%

Nausea 13%

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ECG Typical Examples of Paroxysmal AV Reciprocating Tachycardias

A tipica tachicardia da rientro nodale (AVNRT) che mostra pseudo-r= (V1) and pseudo S (derivazioni inferiori) RS per confrontoB tachicardia da rientro nodale atipicaC tachicardia da rientro nodale atipica AVNRT senza specifici reperti ECGD tachicardia reciprocante ortodromica con una via accessoria nascostaC-D P negative retrograde.

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F > M (2:1) – AVNRT

M > F AVRT

Neck pulsations (“Frog sign”) AVNRT

Age of onset (10 year difference AVNRT(39) vs. AVRT (26)

Acute precipiants (post op, PE, drug withdrawal, ischemia)

JACC 2009; 53:2353-58

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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ASPETTI ELETTROCARDIOGRAFICI

AV node dependent (Y/N)

Re-entrant circuit (Y/N)

Circuit (Macro/Micro)

Anatomic (e.g. previous ASD repair, CVTI)

Accessory pathway ( WPW, Mahaim, etc. )

P wave

Rate

Morphology (Sinus/Retrograde/abnormal): look at the T waves and

the psuedo R (V1) and psedo S (inferior leads)

Conduction (2:1; 3:1, etc.)

Response to AV Block

VA conduction (i.e. R-P relationship): (short/long)

Initiation (PAC or PVC) & Termination (P wave or QRS)

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MECCANISMI

Automatismo• Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)• Automatismo anomalo (es. focus atriale o ventricolare)

Attività innescata (“triggered activity”)• Depolarizzazioni precoci (es. ipossia, catecolamine, farmaci)• Ritardo della depolarizzazione (es. aritmie da digitale)

Rientro• Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici infartuali)• Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche)

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Sintomi

Diagnosi Differenziale

Meccanismi

Terapia:

• Farmaci?

• Ablazione a radiofrequenza (Quando e a chi?)

20ESC Guidelines 2003

LINEE GUIDA

21ACC/AHA Guidelines 2015

LINEE GUIDA

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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA

Raccomandata come una delle terapie di prima linea per la cardioversione elettricae per la terapia di mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale e/o Tachicardie sopraventricolari senza malattia strutturale cardiaca

Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747

IC - Flecainide

Per la tachicardia sv la terapia va iniziata ad un dosaggio di 50 mg bidIncremento di 50 mg bid fino ad un massimo di 300 mgControindicata nella coronaropatiaControindicata nella disfunzione ventricolare sinistraAttenzione ad uso concomitante di amiodarone (ridurre la dose del 50%) Attezione ad uso concomitante di altri farmaci: rischio alterazioni elettrolitiche, ipokaliemia

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MECCANISMI-COMPLICANZE ASSOCIATE ALL’ABLAZIONE

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ABLAZIONE DELLA TACHICARDIA. A CHI?

Pazienti sintomatici

AVNRT (>90% successo)

WPW e AVRT sintomatiche (CCB ; BB e Dig non appropriati come terapia singola) (>90%)

Flutter Atriale (>90%)

Fibrillazione atriale (40-70%)

Alto rischio di morte improvvisa

Fibrillazione atriale in presenza di WPW e lunghezza del ciclo<250 ms

Non candidabili ad ablazione

Cause reversibili (thryotoxicosis; PE; post-op)

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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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- ATRIO DESTRO (HRA)

- Apice VENTRICOLO DESTRO (RVA)

- FASCIO DI HIS (HB)

POSIZIONAMENTO DEI CATETERI

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SITO ABLATIVO

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SEGNALI ENDOCAVITARI

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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

SEF

STIMOLAZIONE VENTRICOLARE PER VALUTARE

RETROCONDUZIONE CONCENTRICA DECREMENTALE

PUNTO WENCHEBACK

STIMOLAZIONE ATRIALE PROGRAMMATA CON SINGOLO E DOPPIO

EXTRASTIMOLO: in condizioni BASALI e con ausilio di ATROPINA O

ISOPROTERENOLO)

JUMP (presenza di doppia via nodale)

AV NODAL ECHO BEAT (presenza di potenziale circuito di rientro AV)

INDUZIONE DI AVNRT

ENTRAINMENT (CON STIMOLAZIONE VENTRICOLARE)

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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

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POSIZIONAMENTO DEI CATETERI

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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA

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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA

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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA

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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA

I NOSTRI NUMERI

2015 23 TPSV

2016 23 TPSV

80% Tachicardie parossistiche da rientro nodale

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Grazie per

l’attenzione

Arrivederci

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