GIOVANNI SALERNO

A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA

MEDICINA E CHIRURGIA D’ACCETTAZIONE E URGENZA

SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE EMERGENZE

CASE REPORT

A.P., di sesso femminile e di anni 27

… ricoverata in TI per politrauma in VIII giornata.

Presenta:

• frattura bilaterale di femore trattata con stabilizzazione nelle

prime 12 ore dopo il trauma;

• lesioni LC epatiche in S5-S8 in TNO;

• contusione polmonare con consensuale versamento pleurico

basale a densità ematica e fratture costali a dx

• ha praticato terapia con analgesici, EBPM, gastroprotettori,

antibiotici

• …improvvisamente alle 10,45 presenta…

CASE REPORT

CASE REPORT

Venerdì 2 Maggio 2015 h. 10,45 a.m.

VIII giornata p.o.

… improvvisamente la Pz. presenta dispnea a riposo, dolore

retrosternale ed epigastrico, tachicardia, agitazione, stato

confusionale ...

… all’esame obiettivo si rileva respiro aspro diffuso, toni

parafonici, addome trattabile, canalizzazione a gas e feci …

PAO 95/60, FC 120, FR 25, GCS 15,

SO2 89% …

CASE REPORT

Si richiedono urgentemente:

Esami ematochimici

EGA

ECG

CASE REPORT

ESAMI EMATOCHIMICI:

GR: 3.600.000/mm3

Hb: 11,1 g/dl

D-dimero: 989,6 ul/l

Troponina: 0,22 ug/l

,

,

CASE REPORT

PH: 7,40

PO2: 50 mmHg

PCO2: 28 mmHg

HCO3: 21 mEq/l

SO2: 88,7%

Lattati normali

EGA:

IPOCAPNIA E IPOSSIEMIA CON

RIDOTTA SATURAZIONE DI O2

CASE REPORT

ECG:

…tachicardia sinusale con FC 120, un

ritardo minore della conduzione a

destra e onde T invertite diffusamente

in sede anterolaterale e inferiore …

SEGNI DI SOVRACCARICO

VENTRICOLARE DX

CASE REPORT

SOSPETTO DIAGNOSTICO

• RECIDIVA DI PNX

• IMA

• TROMBOEMBOLIA POLMONARE

• EMOTORACE

?

CRITERI CLINICI PREDITTIVI DI WELLS (2000)

SCORE > 6 PROBABILITÀ ALTA

CASE REPORT

?

… considerando l’instabilità emodinamica della

Paziente e il forte sospetto clinico, qual’è,

secondo Voi, il prossimo step diagnostico …

1) Rx Torace

2) Scintigrafia polmonare con Tc

3) Angio-TC polmonare

4) Ecografia Polmone-Cuore-VCI + CUS

CASE REPORT

… in relazione al peggioramento clinico, ai

fini di una stratificazione del rischio, si

esegue un’approccio ecografico integrato

point-of-care che include …:

• US Polmone

• US Cardiaca

• US VCI

• CUS

CASE REPORT

ECOGRAFIA POLMONARE:

…POLMONE “DRY” O ASCIUTTO…

DX SX

CASE REPORT

ECOGRAFIA CARDIACA:

SCANSIONE 4 CAMERE SOTTOCOSTALE

• DILATAZIONE SEVERA CAMERE CARDIACHE DI DX

• APPIATTIMENTO DEL SIV

• SEVERA IPOCINESIA DELLA PARETE LIBERA DEL VDX

• IPERCINESIA DELL’APICE

CASE REPORT

ECOGRAFIA VCI:

SCANSIONE SOTTOCOSTALE VCI

DILATAZIONE E ASSENZA DI COLLASSO DELLA VCI

(PZ. IN RESPIRO SPONTANEO)

US vs EMBOLIA POLMONARE

ECOGRAFIA CUS:

… TVP FEMORALE COMUNE DX

• RECIDIVA DI PNX

• IMA

• TROMBOEMBOLIA POLMONARE

• EMOTORACE

CASE REPORT

SOSPETTO DIAGNOSTICO

…VIENE DECISA LA SOMMINISTRAZIONE DI 5000 U.I. DI

EPARINA IN BOLO UNICO E, STABILIZZATA LA PAZIENTE, …

!

CASE REPORT

…VIENE ESEGUITA ANGIO-TC POLMONARE:

TROMBOSI MASSIVA A. POLMONARE!!!

CASE REPORT

TERAPIA MEDICA:

• O2-terapia

• Fluidoterapia

• Farmaci vasopressori

• Anticoagulanti

Decorso clinico

Pz emodinamicamente stabile… viene US-

monitorata nelle 12 ore successive, in seguito

esegue TC di controllo, che dimostra

miglioramento del quadro radiologico

GIOVANNI SALERNO

A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA

MEDICINA E CHIRURGIA D’ACCETTAZIONE E URGENZA

SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE EMERGENZE

CASE REPORT

D.D., DI SESSO FEMMINILE E DI ANNI 19, GIUNGE P/O IL IL P.S DELLA

NOSTRA A.O. A CAUSA DI VIOLENTI DOLORI ADDOMINALI, VOMITO,

DIARREA E MODICA RETTORAGIA …

… LA SINTOMATOLOGIA ERA INIZIATA 7 GG. PRIMA E AVEVA COSTRETTO

LA PAZIENTE A PRESENTARSI PER DUE VOLTE AL P.S. DI ALTRO

OSPEDALE.

IN ENTRAMBE LE OCCASIONI ERA STATA TRATTATA CON ANTISPASTICI E

ANTIDOLORIFICI CON BENEFICIO E, QUINDI, ERA STATA DIMESSA CON

DIAGNOSI DI «COLICA ADDOMINALE INDIFFERENZIATA».

AVEVA ESEGUITO ECOGRAFIA ADDOMINALE NEGATIVA E VISITA

GINECOLOGICA ANCH’ESSA NEGATIVA …

CASE REPORT

Giovedì 24/03/2017

10:23 a.m.

… L’E.O., METTEVA IN EVIDENZA:

ADDOME TRATTABILE, DIFFUSAMENTE DOLENTE; ALLA PALPAZIONE PROFONDA,

RESISTENZA IN FIDX CON RILEVO DI MASSA NON PULSANTE E MOBILE

PERITONISMO + - -

PERISTALSI TORPIDA O ASSENTE

CANALIZZAZIONE AI GAS

EDAR: FECI IN AMPOLLA CON TRACCE DI SANGUE

PAO 115/60, FC 78, FR 15, SO2 96%, APIRESSIA;

VENIVA ESEGUITO ACCESSO VENOSO PERIFERICO CON INFUSIONE DI

SOLUZIONE FISIOLOGICA 1000 ML;

SI ESEGUIVA ECG;

SI PRATICAVANO PRELIEVI PER ESAMI DI LABORATORIO URGENTI…

CASE REPORT

… LA PAZIENTE NON PRESENTAVA PATOLOGIA CONCOMITANTE NOTA.

NON RIFERIVA NOTIZIE ANAMNESTICHE RIGUARDANTI PRECEDENTI

PATOLOGIE DI TIPO MEDICO E/O CHIRURGICO.

REGOLARE ERA IL CICLO MESTRUALE.

CASE REPORT ECG

NEI LIMITI DELLA NORMA

GLICEMIA: 87 mg/dl

AZOTEMIA: 45 mg/dl

CREATINENIA: 0,87 mg/dl

GOT/GPT: 37/30 U/l

YGT: 13 U/l

LDH: 744 U/l

AMILASEMIA: 70 U/l

LIPASEMIA: 42 U/l

BILIRUBINA: 0,90 mg/dl

SIDEREMIA: 80 ug/dl

FOSFATASI ALCALINA: 46 U/l

ESAME URINE: NEGATIVO

PROTIDOGRAMMA: NEGATIVO

EMOCROMO:

G.R..: 4.40 M/ae L

G.B.: 12.500 K/ae L N 78%

PIASTRINE: 324 K/ae L

HB: 13.80 g/dL

PCR: 0,9 mg/dl

VES: 22

CASE REPORT ESAMI DI LABORATORIO

?

CASE REPORT

QUALE SOSPETTO CLINICO

MASSA PALPABILE NON PULSANTE E MOBILE IN FIDX

DOLORE ADDOMINALE NEI QQ.II.

RETTORAGGIA

PERISTALSI TORPIDA O ASSENTE

> G.B.

> VES

?

CASE REPORT

QUALE SOSPETTO CLINICO

• INVAGINAZIONE INTESTINALE

• APPENDICITE ACUTA

• M.I.C.I. IN FASE ACUTA

• ANNESSIOPATIA O P.I.D.

!

RX ADDOME

ECOGRAFIA ADDOMINALE

TC ADDOME

RMN

CASE REPORT

QUALE ESAME DA ESEGUIRE

?

CASE REPORT

….RARI LIVELLI I.A. NEI QQ. DI DX…

RX ADDOME

CASE REPORT ECOGRAFIA ADDOME

… SEGNI US DI OCCLUSIONE ILEALE SEMPLICE: VIVACI SEGNI DI RETROPERISTALSI O A VORTICE.

NON VERSAMENTI ADDOMINALI…

Y

CASE REPORT ECOGRAFIA ADDOME

Y

CASE REPORT ECOGRAFIA ADDOME

… SEGNI US DI INVAGINAZIONE ILEO-ILEALE ...

Y

CASE REPORT ECOGRAFIA ADDOME

… CON EVIDENZA DI SOSPETTO LIPOMA SOTTOMUCOSO (IPERECOGENO) DI OLTRE 18 MM NEL SEGMENTO INVAGINATO ...

+

+

Y

18 mm

CASE REPORT ECOGRAFIA ADDOME

… L’APPOSIZIONE DEL MODULO CD, EVIDENZIA SPOTS VASCOLARI CHE INDICANO ASSENZA DI SOFFERENZA VASCOLARE DELLE PARETI.

Y

CASE REPORT

… SEGNI TC DI INVAGINAZIONE ILEO-ILEALE CON EVIDENZA DI POLIPO SOTTOMUCOSO IN CORRISPONDENZA DELLA TESTA DELL’INVAGINATO …

TC ADDOME

CASE REPORT RNM ADDOME

… NELLE SEQUENZE T1-T2 SI DIMOSTRANO SEGNI DI INVAGINAZIONE ILEO-ILEALE CON EVIDENZA DI SOSPETTO LIPOMA DELLA PARETE DELL’INVAGINATO…

CASE REPORT

QUALE TERAPIA ?

CASE REPORT

TERAPIA CHIRURGICA

RESEZIONE ILEALE E ANASTOMOSI ILEO-ILEALE T-T

+ APPENDICECTOMIA

CASE REPORT

DIAGNOSI CHIRURGICA

INVAGINAZIONE ILEO-ILEALE

CON NEOFORMAZIONE POLIPOIDE

PARETE SEGMENTO ILEALE INVAGINATO

DECORSO P.O.

CANALIZZAZIONE IN IV GIORNATA P.O.

DIMISSIONE IN VIII GIORNATA P.O.

CASE REPORT

ISTOLOGIA

NEOFORMAZIONE POLIPOIDE ILEALE DI 2 CM

LIPOMA SOTTOMUCOSO CON ULCERAZIONE DELLA MUCOSA

INVAGINAZIONE INTESTINALE

… NELL’ADULTO RAPPRESENTA UNA RARA CAUSA DI

OCCLUSIONE INTESTINALE: 1% DI TUTTE LE O.I. E CIRCA IL

5-6% DI TUTTE LE INVAGINAZIONI…

… IN CIRCA IL 90% DEI CASI SI RILEVA UNA CAUSA

ORGANICA DELL’I.I. PER LO PIÙ RAPPRESENTATA DA

TUMORI BENIGNI (LEIOMIOMA, ADENOMA, LIPOMA, ECC) O

MALIGNI (LINFOMA, ADENOCARCINOMA ILEO O COLON) …

… NELL’ADULTO LE SEDI PIÙ FREQUENTI SONO:

• SEGMENTO ILEO-CIECALE

• ILEO

• COLON

INVAGINAZIONE INTESTINALE

… LA CLINICA RISULTA IL PIÙ DELLE VOLTE ASSAI SFUMATA

E, COME NEL CASO IN ESAME, INTERMITTENTE PER CIRCA

UNA SETTIMANA …

… SEBBENE LA COMPARSA NELL’ADULTO DELLA TRIADE

CLASSICA DI OMBREDANNE (DOLORE ADDOMINALE, MASSA

PALPABILE E PRESENZA DI SANGUE NELLE FECI) RENDE PIÙ

AGEVOLE LA DIAGNOSI …

… NEL CASO IN ESAME L’II ERA SOSTENUTA E DETERMINATA

DALLA PRESENZA DI UN LIPOMA DELLA SOTTOMUCOSA, CHE

PER LO PIÙ SI LOCALIZZA NELLE SEZIONI DX DEL GROSSO

INTESTINO …

… MASSA ADDOMINALE CHE, IN SCANSIONE ASSIALE IN FIDX, MOSTRA ASPETTI A CERCHI CONCENTRICI O A «PSEUDOKIDNEY» O A «CIAMBELLA O DOUGHNUT SIGN»

- LA PARTE IPOECOGENA PERIFERICA È DETERMINATA DALLA PARETE EDEMATOSA DELL’INVAGINATE

- LE PARETI INVAGINATE SI VISUALIZZANO ALL’INTERNO ASSIEME AL MESENTERE (ECOGRAFICAMENTE APPREZZABILE COME STRUTTURA IPERECOGENA) E AI VASI ….

US vs INVAGINAZIONE INTESTINALE

Y

… IN SCANSIONE LONGITUDINALE IN FIDX, MOSTRA UN

ASPETTO A «TRIDENTE» O A «FORCONE» O «HAY FORK

SIGN» …

Y

US vs INVAGINAZIONE INTESTINALE

… AL C/D POSSIBILI INFORMAZIONI SULLA

PRESENZA O MENO DI ISCHEMIA PARIETALE

(CONTROINDICA MANOVRE DI DEVAGINAZIONE !!!) …

US vs INVAGINAZIONE INTESTINALE

VERSAMENTO ADDOMINALE

SEGNO PROGNOSTICO NEGATIVO

US vs INVAGINAZIONE INTESTINALE

Y

INVAGINAZIONE INTESTINALE

… DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO, È ABBASTANZA RARO

CHE LA RADIOLOGIA TRADIZIONALE POSSA PERMETTERE DI

PORRE DIAGNOSI (WILLIAMS H, 2003), MENTRE L’IMPIEGO

DEI MDC TRADIZIONALI NELL’ADULTO HANNO UTILITÀ

DIAGNOSTICA ASSAI RIDOTTA (BYRNE AT, 2005) …

… LA TC E LA RM HANNO UNA ELEVATA ATTENDIBILITÀ

DIAGNOSTICA E SONO ANCHE IN GRADO DI EVIDENZIARE LA

CAUSA CHE SOSTIENE L’II (BYRNE AT, 2005), MA SONO DA

CONSIDERARE METODICHE DI II LIVELLO, MENTRE

L’ECOGRAFIA …

INVAGINAZIONE INTESTINALE

RAPPRESENTA UNA TECNICA DIAGNOSTICA DI I LIVELLO,

UTILIZZABILE DIRETTAMENTE AL LETTO DEL PZ E CON IL

VANTAGGIO DI ESSERE RIPETIBILE.

NEI PZ PEDIATRICI HA DIMOSTRATO UNA ELEVATA

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA.

ANCHE NEL PZ ADULTO, PUR IN ASSENZA IN LETTERATURA

DI STUDI PROSPETTICI, SI RILEVA METODICA CERTAMENTE

UTILE.