Cardio-TC: ruolo nelle emergenze

Dr. Emanuele GavazziCattedra di Radiologia – Università di Brescia

emagavazzi@alice.it

Il dolore toracico in PS

• Embolia polmonare• Dissezione aortica• Patologia coronarica

• Cause non cardio-vascolari

Triple Rule-out

• Problemi:– Movimento cardiaco– Dimensioni coronarie

• Necessità di risoluzioni spaziale e temporale elevate

Imaging non invasivo del cuore e delle coronarie

Brescia – Radiologia II

I moderni scanner TC

I moderni scanner TC

Limiti

• Risoluzione temporale• Qualità dell’immagini e

Frequenza Cardiaca• Calcificazioni e stent• Radiazioni ionizzanti

Caratteristiche

Risoluzione temporale (210 – 165 ms) 75 ms (FC fino a 100 bpm)

Risoluzione spaziale (0.75 mm – 0.6 mm)

tempo acquisizione (~ 20 s) < 1 s

Dose

Limiti della Cardio-TC Frequenza cardiaca

82 bpm

• FC < 65 bpm: (ottimale 40 - 60 bpm)

• Beta-bloccante– Asma– Blocco AV – Stenosi aortica– NYHA III-IV

• 50-200 mg per os (1 h prima dell’esame)

• 5-20 mg ev (qualche min prima)

65 bpm

45 bpm

85 bpm

Limiti della Cardio-TCPlacche calcifiche e stent

• Le placche calcifiche sono iperdense “bianche” alla TC, ciò le fa sembrare più grandi di quanto effettivamente non siano, determinando il cosiddetto effetto “blooming”

• Effetto “blooming”: rende difficoltosa la valutazione del lume vasale

• Per gli stent questo effetto è sostanzialmente dovuto all’artefatto da volume parziale fra la rete metallica dello stent e le struttura circostanti (stent TC compatibili)

placche calcifiche

estese

stent

Vantaggi della coronaro-TC

• VPN= 100% (ridurre il numero di coronarografie “inutili”)

• Sensibilità del 98% e una Specificità del 88%.

• Non invasività

• Visualizzazione delle strutture adiacenti (parete del vaso e caratterizzazione della placca)

Responsible Use of Computed Tomography in the Evaluation of Coronary Artery Disease and Chest Pain. Winchester DE et al; Mayo Clin Proc. 2010;85(4):358-364

Indicazioni alla coronaro-TC

• Coronarie native:

– pazienti con dolore toracico atipico con probabilità intermedia o bassa di malattia coronarica aterosclerotica (criteri di Goldman-Lee o TIMI< 3).

– pazienti asintomatici in presenza di test provocativo (SPETC o Ecostress) dubbio o non conclusivo.

– non indicata in assenza di sintomi o se la probabilità pretest è molto bassa (<5%).

ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document On Coronary Computed Tomographic Angiography: a Report Of The American College Of Cardiology Foundation Task Force On Expert Consensus Documents.

Mark DB et al. JACC. 2010;55; 2663-2699.

Altre considerazioni

• CT-STAT:– CCT vs SPECT: 11,5 vs 12,8 mSv (p=0,02)

• ROMICAT II: • costi simili di ospedalizzazione per maggiore

diagnosi di CAD nel gruppo TC (4026 vs 3874 $, p=NS)

Considerazioni generali

• L’utilizzo della CCT in un protocollo dedicato per la gestione del dolore toracico in PS aumenta l’efficacia della cura riducendo i tempi di ricovero

• “Problema” della diagnosi di CAD subclinica• Resta di fondamentale importanza la corretta

selezione dei pazienti, preparazione all’esame, tecnologia adeguata, clinici e radiologi esperti e tempestività nella diagnosi.

Triple Rule-out

• Patologia coronarica• Embolia polmonare• Dissezione aortica

• Cause non cardio-vascolari

Triple Rule-out

• Tecnica e protocollo di somministrazione di mdc più complessi

Triple Rule-out

• PRO: “one stop shop” per la diagnosi precoce della causa del dolore toracico

• CONTRO: – maggiore difficoltà tecnica– maggiore dose radiante– maggiore quantità di MDC– qualità diagnostica

• Indicazione clinica appropriata !!

Embolia polmonare: tecnica DE

Dissezione aortica

Dissezione aortica

neg historyneg

markersneg ecg

low risk CPUADP

conf test ETT

non eseguibile (criteri per esecuzione ETT: able to exercise, normal or minor ST-T changes, hemodynamically stable, no arrhythmia)dubbio

ca score/ coro CTA

controindicata se ca score

elevatoaritmiaallergiacl creat

<30ml/min

1 1+2 1+2

3

1: ps 2: cardio 3: 2^radio

Esperienza personale

PZ TOT POSITIVI FLASH DOSE MEDIA FREQ.MEDIA

176 15 31 4,34 mSv 70,3 bpm

Ottobre 2011-Settembre 2014

Modalità di scansione: Flash (1 battito) e sequenziale (3-4 battiti)

Femmina, 65 anni: disconfort giugulare e dispnea (20 min) con irradiazione sovramammaria destra e posteriore con andamento discontinuo per 3 h. Ipertesa in terapia con controllo non ottimale, dislipidemia. Test al cicloergometro non eseguibile per evoluta coxartrosi.

RCA LADCX

Dose: 1,75 mS75 ml di mdc

Maschio, 48 aa: da 7 gg dolore toracico irradiato al dorso e parestesie arto superiore sinistro. Dispnea da sforzo. Iperteso, ex fumatore, familiarità per IMA, chirurgia per obesità nel 2005.

Osservazione in OBI, ECG ed enzimi seriati negativi (anche in corso di sintomatologia). Test al cicloergometro sottomassimale.

RCALADCX