TERAPIA ADIUVANTE-ABLATIVA con 131-IODIO

Indicazioni

Michele ZiniU.O. di Endocrinologia - Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio

Emiliamichele.zini@asmn.re.it

2 maggio 2005 Michele Zini

Centro Malattiedella Tiroide -Arcispedale

“S. Maria Nuova”

Reggio EmiliaRete

Endocrinologica Provinciale

Michele Zini

Centro della Tiroide - Reggio Emilia

Incontro interdisciplinare:

IL CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO:

“The extent of thyroidectomy”

19 giugno 2000

La NOSTRASITUAZIONE ATTUALE

• Virtualmente tutti i nostri pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo differenziato vengono trattati con 131-iodio a scopo adiuvante/ablativo

• La terapia con 131-iodio ha un costo biologico basso ma non inesistente

• Alcuni sostengono che la terapia con 131-iodio non deve essere utilizzata in alcuni sottogruppi di pazienti

Michele Zini

Michele Zini

TOSSICITA’ da 131-IODIO

• acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia,, disgeusia

• cronica•gonadica•genetica•carcinogenesi

Michele Zini

Tossicità da 131-iodio: OVAIO

Ceccarelli C et al., JCE&M 86: 3512-3515, 2001

Michele ZiniHyer S et al., Clinical Endocrinology (2002) 56,

755–758

Tossicità da 131-iodio: TESTICOLO

Michele Zini

Hawkins MM. J Natl Cancer Inst. 1991;83:1643– 1650.Mulvihill JJ et al.Lancet. 1991;338:1202–1203.Schlumberger M et al. J Nucl Med. 1996;37:606–612.

Tossicità da 131-iodio: DANNO GENETICO

- nessuna evidenza di effetto genetico significativo in due grandi studi sui figli di donne irradiate sulla pelvi in età pediatrica o adolescenza

- aumentata frequenza di aborto precoce nei 12 mesi successivi alla terapia

Michele ZiniBerthe E et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:685–691

Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA

“Cumulative activity of 131I was not related to the risk.”

Michele Zini

SEDE RISCHIO (95% I.C.) RELATIVO

Ghiandole salivari 7.5 (1.2-143.0)

Osso e tessuti molli 4.0 (1.5-12.4)

Organi genitali femminili 2.2 (1.3-3.9)

Utero 2.3 (1.2-4.7)

Leucemia 2.5 (1.0-7.4)

Almeno 1 seconda neoplasia 1.2 (1.0-1.4)

Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

Michele Zini

RELAZIONE DOSE-EFFETTO – Tumori solidi

Dose 131-iodio Rischio Relativo (IC 95%)(mCi) TUMORI SOLIDI LEUCEMIE

< 5 1 (riferimento) 1 (riferimento)5 - 100 1.2 (0.9-1.5) 1.4 (0.3-6.6)100 - 200 0.9 (0.7–1.2)200 - 550 1.4 (1.0–2.1) 2.6 (0.5–

11.8)> 550 1.5 (0.8–2.6)

Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

Michele Zini

Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA

Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

“These results strongly highlight the necessity to delineate the indications of 131-I treatment in thyroid cancer patients in order to restrict its use to patients in whom clinical benefits are expected.”

Michele Zini

TOSSICITA’ da 131-IODIO- sintesi -

• Il rischio relativo di secondo carcinoma o leucemia è limitato ma non assente

• Il rischio è grossolanamente proporzionale alla attività cumulativa di 131-I somministrata (>500 mCi).

• Gli studi condotti su discendenti di pazienti trattati con 131-I hanno evidenziato:

• nessun incremento di malformazioni• aumento degli aborti spontanei in caso di terapia

con attività elevate nell’anno precedente il concepimento.

SCOPO DI QUESTO INCONTRO

• Identificare gli ambiti di appropriatezza clinica per la terapia adiuvante/ablativa con 131-iodio

• analisi della letteratura con metodo EBM• discussione e confronto

• Redigere un documento condiviso contenente le conclusioni raggiunte

• Applicare quanto decisoMichele Zini

METODI

Michele Zini

Ricerca in Medline:Lavori pertinenti:"Thyroid Neoplasms"[MeSH] AND "Iodine Radioisotopes"[MeSH]

Lavori rilevanti: PROGNOSI(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])

Lavori rilevanti: TERAPIA((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])

Ricerca in Cochrane LibraryRicerca in National Guidelines Clearinghouse

RISULTATI DELLA RICERCA

Eyeball analysis:

- nessuno studio clinico randomizzato e controllato

- alcuni studi osservazionali (retrospettivi di coorte)

- 1 meta-analisi- alcune linee-guida- numerose review

Michele Zini

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Natural history, Treatment, and Course of Papillary Thyroid Carcinoma

De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990

RAI

no RAI

Michele Zini

De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990

Michele Zini

De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990

“By 2 analysis, absence of ablation was associated with increased risk of recurrence among:

• all patients• class I and II patients• class I and II patients with tumors more than 1 cm. in size.

Absence of ablation was associated with a significantly increased incidence of deaths among class I and II patients with tumors larger than 1 cm.”

Michele Zini

De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990

“In patients class I and II and with tumors larger than 1 cm. our data support the use of lobectomy on the involved side plus at least a contralateral subtotal lobectomy, followed by 131I ablation of residual thyroid tissue.”

”Our data do not prove the value of bilateral operation and 131I ablation in tumors less than 1 cm in size.”

Long-term Impact of Initial Surgical and Medical Therapy on Papillary and Follicular Thyroid Cancer Mazzaferri EL et al., Am J Med 97: 418-428, 1994

Michele Zini

Death atTumor diameter (cm) 10 20 30years

<1.5 (n = 289) 1 (0.4%) 0 (0.4%) 0 (0.4%)

1.5 – 4.4 (n = 683) 18 (3%) 10 (6%) 4 (7%)

>4.4 (n = 142) 18 (17%) 1 (18%) 0 (18%)

“Tumor smaller than 1.5 cm that are completely confined to the thyroid have such low recurrence and mortality rates that total thyroid ablation is not routinely necessary.”

The Results of Various Modalities of Treatment of Well Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of

1599 PatientsSamaan NA et al., J Clin Endocrinol Metab 75: 714-720, 1992

MD Anderson Cancer Center

Michele Zini

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10 years rates Local Cancer

specific recurrence

death

No RAI 12 / 81 0 / 81

RAI 4 / 87 0 / 87

P = 0.038 P = 1

Stage I TNM patients

Michele Zini

Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002

Michele Zini

Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002

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Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002

Pooled data from 23 cohort studies

Almost all low-risk patients(TNM stage I and stage II)

Michele Zini

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Mic

hele

Zin

i

Michele Zini

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LIMITI & BIAS

- meta-analisi di studi osservazionali non randomizzati

- inclusione di alcuni pazienti ad alto rischio

- follow-up non sempre completi

- dati originali non sempre disponibili

- la “recidiva” non è definita in modo sempre chiaro

- differenti metodi di stadiazione

Michele Zini

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Comment by Bryan R Haugen:

Comment by Ernest Mazzaferri:

Michele Zini

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Waiting for a large RCT

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1995

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AmericanThyroid

Association

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MJ Schlumberger

NEJM 338: 297-306, 1998

Michele Zini

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CONCLUSIONI

La terapia adiuvante-ablativa con 131-iodio:

• è di documentata efficacia nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato a rischio medio e alto

• la sua efficacia non è dimostrata con sufficiente evidenza nei pazienti a basso rischio

• la tossicità e gli effetti collaterali della terapia sono bassi ma non nulli

Michele Zini

PROPOSTA per la discussione

Nei pazienti con le seguenti caratteristiche la terapia può

essere evitata: istologia di ca. papillare + pT1N0M0 con diametro < 1 cm. + tireoglobulina in sospensione di terapia < 5 ng/ml

Michele Zini

PERCORSO POSTOPERATORIO

per i PAZIENTI NON ABLATI

- WBS in sospensione ?- quando ?- quante ?

- Tireoglobulina in sospensione ?- Quando procedere con ablazione ?

Michele Zini

“C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e presenti non han potuto dissipare.

Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan parte del nostro comune possesso intellettuale.

Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”.

Augusto Murri, 1908Michele Zini