BEATRICE ANNI 72

F.A.CRONICAASSUME

WARFARIN METOPROLOLO 100 1\4

DIE

EMATURIA SOSPETTAEMATURIA SOSPETTA

Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri

EMATURIA SOSPETTA

dolore emifaccia dx risolto dopo vari tentativi con

AMITRIPTLINA 50 MG DIE SOFFRE DI S.A.D

DIABETICA al momento in tp dietetica

EMATURIA SOSPETTA

RIASSUNTO:COUMADIN secondo Inr TENORMIN 100 1\4 die LAROXYL 50 1 dieQuesta associazione crea problemi a NOI?Alla signora Beatrice?

EMATURIA SOSPETTA

Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano.l’anziano.

AmitriptilinaAmitriptilina

L’amitriptilina ha una elevata azione anticolinergica (costipazione, ritenzione urinaria, confusione, problemi alla vista). Determina inoltre ipotensione ortostatica, eccessiva sedazione e aritmia cardiaca.

Perchè?

I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)

EMATURIA SOSPETTA

Gli antidepressivi tricicliciantidepressivi triciclici possono aumentare o diminuire l’effetto anticoagulante delle cumarine.

Per amitriptilinaamitriptilina aumento del rischio di emorragia

per una riduzione del metabolismo della Warfarina monitorare il tempo di protrombina e/o INR

Rilevanza Rilevanza clinica clinica moderatamoderata

EMATURIA SOSPETTA

PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI ORALI.

QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO?

Il metoprololo è un betabloccante cardioselettivo che agisce sui ß1-recettori adrenergici, prevalentemente localizzati a livello cardiaco.

Tutti i farmaci beta-bloccanti mascherano alcuni dei sintomi dell'ipoglicemia, es. palpitazioni e tachicardia.

L'effetto ipoglicemico delle sulfaniluree può essere generalmente potenziato dai farmaci che sono fortemente legati alle proteine, come le sulfonamidi, i cumarinici (dicumarolo e suoi derivati).

Es.: cotrimossazolo (sulfametossazolo+trimetopim)

Rilevanza Rilevanza clinica clinica moderatamoderata

Ipoglicemizzanti orali qualche esempio:

BIGUANIDI:

Metformina (Glucophage®, Metforal®, Metformina equiv.)

SULFONILUREE:

Glibenclamide (Daonil®, Gliben®), Clorpropamide (Diabemide®), Glipizide (Minidiab®), Gliquidone

(Glurenor®),Gliclazide (Diamicron®, Gliclazide equiv), Glimepride (Amaryl®, Solosa®, Glimepride equiv)

ALTRI IPOGLICEMIZZANTI ORALI:

Repaglinide (Novonorm®)

EMATURIA SOSPETTA

PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI

ORALI. QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO?

Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per Farmaci che la letteratura riporta ad alto rischio per l’anziano.l’anziano.

Clorpropamide (DiabemideClorpropamide (Diabemide®®))

Farmaco con emivita lunga; può provocare ipoglicemia. È l’unico farmaco antidiabetico orale che può causare SIADH (Sindrome da inappropriata secrezione di ADH).

Altri ipoglicemizzanti (Metformina, Gliclazide etc.).

Perchè?

Quali alternative?

I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)I criteri di Beers (Arch Int Med 2003;163:2716) e McLeod (CMAJ 1997;156:385)

EMATURIA SOSPETTA

PRIMO PROBLEMA: DEVO INIZIARE TP CON ANTIDIABETICI

ORALI. QUALI UTILIZZARE IN CONSIDERAZIONE DELLA TP IN ATTO?

Le cumarine possono aumentare gli effetti ipoglicemizzanti delle sulfoniluree, sono possibili anche cambiamenti degli effetti anticoagulanti

II

EMATURIA SOSPETTA

VIVE CON IL MARITO IN CAMPAGNA IN UNA CASA DI SUA PROPRIETA’ CHE CURA CON MOLTA DEDIZIONE

DEDICA IL SUO TEMPO LIBERO AL VOLONTARIATO E ALLA LETTURA DI RIVISTE SETTIMANALI

LUTTO FAMILIARE :MUORE IL MARITOCADE IN DEPRESSIONE

EMATURIA SOSPETTA

DOPO VARI COLLOQUI CON IL MMG SI DECIDE DI PRESCRIVERE

FLUOXETINA 20 MG DIEGIUSTO? ALTRE TP?

EMATURIA SOSPETTA

TELEFONA AL CURANTE DOPO CIRCA 10 DI RIFERENDO I SEGUENTI SINTOMI:

SECCHEZZA DELLA GOLAVERTIGINISTIPSI OSTINATA DOLORE IN SEDE PELVICADIFFICOLTA’ AD URINARE STO MALE !

EMATURIA SOSPETTA

E.O.GLOBO VESCICALE LINGUA IMPASTATA CON ELOQUIO

DIFFICILEBARCOLLANTE PER VERTIGINI SI DECIDE PER INVIO IN PS !

EMATURIA SOSPETTA

Una volta in PS, una cateterizzazione vescicale rivela la presenza di 2 litri di urina ematica.

INR risulta pari a 17.3. Non misurati i livelli plasmatici di

amitriptilina e nortriptilina.

PROBLEMA 1

Esempio di inibitore aggiunto a due substrati. Fluoxetina ed il metabolita attivo nor-fluoxetina

inibiscono moderatamente alcuni isoenzimi epatici coinvolti nel metabolismo di warfarin:

ridotto metabolismo di warfarin. Ne consegue un incremento di INR, anche senza

alcuna modifica nei dosaggi di warfarin

Rilevanza Rilevanza clinica clinica maggioremaggiore

PROBELMA 2

Amitriptilina è un’amina terziaria metabolizzata da isoenzimi epatici inibiti da FLX ed il metabolita attivo nor-FLX.

Ne consegue un incremento nei livelli plasmatici sia di amitriptilina che di nortriptilina.

Anche senza misurazione dei livelli plasmatici, ciò appare evidenziato dagli effetti anticolinergici.

Le due interazioni cinetiche spiegano sia la quantità di urina ritenuta che il suo carattere ematico.

A QUESTO PUNTO QUALE FARMACO PER LA DEPRESSIONE PER LA SIG.RA BEATRICE?

PRINCIPALI ISOENZIMI DEL CITOCROMO P450 COINVOLTI NEL METABOLISMO DEGLI ANTIDEPRESSIVI DI SECONDA GENERAZIONE, LE ISOFORME INIBITE E LE INTERAZIONI CLINICAMENTE RILEVANTI.

Spina E, Santoro V, D’Arrigo C. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: An update. Clin Ther 2008;30:1206-1227.

Potrei sostituire Amitriptilina con Gabapentina così evito la tossicità per effetti anticolinergici da ridotto metabolismo.

L’antidepressivo potrebbe essere sostituito con citalopram che dà una inibizione moderata del CYP2D6 o venlafaxina che dà una inibizione debole del CYP2D6

anche se nella GUF 5 AIFA si segnala un possibile effetto anticoagulante con venlafaxina

claritromicina effetto di repaglinide

ciprofloxacina e norfloxacina effetto glibenclamide

…………e una eventuale terapia antibiotica

ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, acido nalidixico, claritromicina, metronidazolo effetto anticoagulante

aztreonam, cefalosporine, levofloxacina, macrolidi, tetracicline, tigeciclina, trimetoprim possibilepossibile effetto anticoagulante

è esperienza nella pratica quotidiana che il valore di INR può variare nel corso di terapie con penicilline ad ampio spettro come ampicillina

…………e una eventuale terapia con PPI

esomeprazolo, omeprazolo e esomeprazolo, omeprazolo e pantoprazolopantoprazolo possibile dell’effetto anticoagulante delle cumarine (Guida all’uso dei farmaci 5 AIFA)

E per finire