Per azoospermia si intende l’assenza completa dispermatozoi nel liquido seminale. Tale quadro puòessere causato da un deficit di produzione daparte del testicolo (azoospermia secretiva o nonostruttiva) o da una ostruzione delle vie seminaliche, partendo dal testicolo, portano gli sperma-tozoi all’esterno (azoospermia ostruttiva).La diagnosi deve essere effettuata dopo l’attentavalutazione di almeno due campioni di liquido se-minale, eventualmente dopo trattamento di labo-ratorio (centrifugazione). Una analisi delle urinepost eiaculazione può essere utile per individuareeventuali casi di eiaculazione retrograda.L’ostruzione dei dotti seminali può realizzarsi a li-vello dell’epididimo,dei dotti deferenti ed eiacu-latori. L’ostruzione può essere presente allanascita come accade ad esempio per l’assenzacongenita dei dotti deferenti (patologia che ca-ratterizza tra l’altro il 95% dei casi di soggetti affettida Fibrosi Cistica) oppure essere causata da infe-zioni, acute o croniche (epididimiti, orchite, pro-statiti), traumi o interventi chirurgici con legaturavolontaria o accidentale del dotto deferente.L’ostruzione delle vie seminali è generalmente as-sociata ad un normale volume testicolare e ad unquadro ormonale (FSH, LH, testosterone) nei li-miti. Nel 3 -12% di questi casi si rilevano inoltreanticorpi antispermatozoo a paragone del 0 - 1%della popolazione generale.Anche il deficit della spermatogenesi può derivareda cause congenite, presenti alla nascita (criptor-chidismo, sindrome di Klinefelter, aberrazioni e/o

delezioni del cromosoma Y), iatrogene (chemio-terapici), ormonali (ipogonadismo ipogonado-tropo), traumatiche e/o legato alla insorgenza dineoplasie. Testicoli di dimensioni ridotte e dosaggiormonali alterati caratterizzano generalmente que-sti casi.In entrambi i casi di azoospermia, la diagnosi isto-logica risulta necessaria. A tale scopo si effettuaun prelievo bilaterale di tessuto testicolare esegui-bile secondo differenti tecniche chirurgiche:TESE (Testicular Sperm Extraction): estrazionechirurgica di tessuto testicolare; TESA (TesticularSperm Aspiration): aspirazione percutanea di tu-buli seminiferi con ago sottile; PESA (Percutane-ous Epididymal Sperm Aspiration): aspirazionepercutanea di spermatozoi dall’epididimo,con agosottile; MESA (Microsurgical Epididymal SpermAspiration): aspirazione di spermatozoi dall’epidi-dimo attraverso una incisione chirurgica. A que-sto punto la diagnosi differenziale tra azoospermia

ostruttiva e secretiva sarà completa. E’ opportunochiarire che la possibilità di recuperare spermato-zoi dal testicolo varia in base al tipo di diagnosi:insoggetti con azoospermia ostruttiva si recuperanospermatozoi in quasi il 100% dei casi mentre inquelli affetti da azoospermia secretiva la media deirecuperi varia tra l’ 11% ed il 62%(Chan P. et al.2004).Grazie alle tecniche di micromanipolazione intro-dotte all’inizio degli anni 90 e successivamenteperfezionate, i soggetti affetti daazoospermia,hanno trovato una soluzione al loroproblema di infertilità. Gli spermatozoi recuperatidal testicolo vengono infatti microiniettati all’in-terno dell’ovulo, nell’ambito di un trattamento difecondazione assistita con percentuali di suc-cesso (% gravidanze cliniche/trasferimenti) chevariano tra il 28-62% per l’azoospermia ostruttivaed il 9-49% per azoospermia non ostruttiva(Nico-poullos et al. 2004).

Spermatozoi esaminati ad alto ingrandimento(6600X):uno spermatozoo con struttura regolare (freccia rossa);spermatozoi vacuolizzati (freccia gialla)

AZOOSPERMIA: cosa fare?

Per “ciclo spontaneo” si intendeil ciclo ovulatorio che determinageneralmente lo sviluppo di unsolo follicolo senza l’ausilio di in-tegrazioni ormonali. Esistono al-cuni casi in cui lasomministrazione di farmaci perstimolare l’ovaio a produrre piùfollicoli/ovociti non può essereimpiegata o non sortisce gli ef-fetti desiderati. Nel primo caso sitratta di donne che a causa di pa-tologie mediche concomitanti(alterazioni atipiche del tessuto endometriale,neoplasie ormono-sensibili,spiccata trombofilia)non possono assolutamente assumere

ormoni,senza essere soggette a ri-schi seri per la loro salute. Nell’al-tro caso sono incluse tutte quellepazienti che si trovano in una fasedi esaurimento della loro riservaovarica, caratterizzate dalla man-cata o povera risposta alla stimo-lazione. In entrambi i casi iltrattamento consiste nel monito-raggio dell’ovulazione, articolato incontrolli ecografici associati a do-saggi ormonali. Nel caso di buonesito di tali verifiche, si procede al-

l’aspirazione eco guidata del follicolo sviluppa-tosi, per verificare la presenza dell’ovulocorrispondente. In una percentuale che varia tra

il 17% ed il 47% (Paulson et al, 1992;. Clamanet al, 1993;.. Fahy et al, 1995) il ciclo spontaneopuò andare incontro a cancellazione per varieragioni: mancato sviluppo/scoppio anticipatodel follicolo o mancato recupero di un ovuloidoneo. In tutti gli altri casi l’ovulo recuperatoviene utilizzato in un trattamento di feconda-zione assistita, con lo scopo di produrre un em-brione di qualità adeguata da trasferire in utero.Le opportunità di gravidanza di un ciclo sponta-neo variano in base al profilo della paziente trat-tata (età,funzionalità ovarica,altre patologie incorso),ma è importante sottolineare che questastrategia costituisce, con un approccio “gentile”e limitatamente impegnativo per la donna, unaalternativa terapeutica concreta ed utile.

LA RIPRODUZIONE ASSISTITA A CICLO NATURALE: A CHI GIOVA

Pesa

Pick-up

Tesa Tese Mesa

Che cosa si intende per vitrificazione? La vitri-ficazioneè una tecnica di laboratorio da noi messa a puntoche permette il congelamento ultrarapido degliovociti ed embrioni evitando la formazione di cri-stalli di ghiaccio all’interno e all’esterno delle cel-lule vitrificate. Attualmente, dopo la sentenza dellaCorte Costituzionale che ha rimosso i limiti impo-sti dalla legge 40 sul numero degli ovociti fecon-dati, è possibile poter conservare le cellulefecondate in più di quelle trasferite, per utilizzarledopo il primo transfer fallito ed aumentare inmodo notevole il tasso di gravidanza.In quali casi viene consigliata? La vitrificazioneovocitaria è indicata soprattutto per la preser-vazione della fertilità nelle pazienti affette datumori prima del trattamento chemioterapicoe radioterapico. Inoltre può essere consigliata atutte quelle donne che decidono di ritardare lamaternità e di conseguenza possono conservarei loro ovociti per il futuro. Quali percentuali offre la vitrificazione rispettoal congelamento tradizionale? È stato abbando-nato del tutto il tradizionale procedimento di crio-conservazione (slow-freezing), e si preferiscel’impiego di questa tecnica; attualmente i risultaticonseguiti confermano un tasso elevatissimo di

sopravvivenza delle cellule ovovitrificate e untasso di gravidanza notevole per le cellule fecon-date e successivamente trasferite. Prof. Antinori, ci spiega cos’è questa IMSI? Èuna nuova metodica di selezione degli spermato-zoi da impiegare nelle tecniche di fecondazioneassistita. È chiamata IMSI (Intracytoplasmaticmorphologically selected sperm injection) ed èpiù selettiva rispetto alla ICSI classica. Consente,se la si utilizza in casi di infertilità maschile severa,poliabortività e su coppie che si sono già sotto-poste a precedenti tentativi di fecondazione assi-stita con esiti negativi, di raggiungere maggioripercentuali di gravidanza (Antinori M. et al.RBMONline 2008). Con la IMSI si possono os-servare eventuali malformazioni a carico delle di-verse regioni degli spermatozoi (testa, collo,coda) in modo più preciso e dettagliato, così daevidenziare anomalie che non vengono rilevate alcomune spermiogramma.Diventa quindi possibile selezionare lo spermato-zoo in maniera rigorosa al fine di utilizzarlo per fe-condare l’ovocita e favorire la formazione diembrioni da poter trasferire. Anche per gli azoo-spermici, pazienti senza spermatozoi nel li-quido seminale, che hanno fallito precedentitentativi di ICSI è indicata la IMSI. Gli sperma-tozoi vengono reperiti nel testicolo e succes-sivamente selezionati e microiniettatinell’ovocita con un alto tasso di successo, èun progresso importante. La IMSI risulta moltoutile per usufruire al meglio degli ovociti e deglispermatozoi prodotti dalla coppia. Il nostro Cen-tro ha l’orgoglio di averla inserita nella propria at-tività clinica già a partire da 2005 e di essereattualmente l’unico centro italiano ad aver pub-blicato gravidanze e nascite di bambini grazie al-l’applicazione di questa tecnica (ad oggi più di400). Posso dire che siamo tra i primi centri almondo ad eseguirla, qui alla RAPRUI - Via Timavon. 2 - ed in Israele. Tutti coloro che hanno fallitoprecedenti tentativi di FIVET e ICSI ed anche ipazienti azoospermici possono risolvere il loroproblema con la tecnica IMSI da me perfezio-nata in Italia, con ottime probabilità di riuscita.