AZOOSPERMIA: cosa fare? - clicmedicina.it · neoplasie ormono-sensibili,spiccata trombofilia) non...
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Per azoospermia si intende l’assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale. Tale quadro può essere causato da un deficit di produzione da parte del testicolo (azoospermia secretiva o non ostruttiva) o da una ostruzione delle vie seminali che, partendo dal testicolo, portano gli sperma- tozoi all’esterno (azoospermia ostruttiva). La diagnosi deve essere effettuata dopo l’attenta valutazione di almeno due campioni di liquido se- minale, eventualmente dopo trattamento di labo- ratorio (centrifugazione). Una analisi delle urine post eiaculazione può essere utile per individuare eventuali casi di eiaculazione retrograda. L’ostruzione dei dotti seminali può realizzarsi a li- vello dell’epididimo,dei dotti deferenti ed eiacu- latori. L’ostruzione può essere presente alla nascita come accade ad esempio per l’assenza congenita dei dotti deferenti (patologia che ca- ratterizza tra l’altro il 95% dei casi di soggetti affetti da Fibrosi Cistica) oppure essere causata da infe- zioni, acute o croniche (epididimiti, orchite, pro- statiti), traumi o interventi chirurgici con legatura volontaria o accidentale del dotto deferente. L’ostruzione delle vie seminali è generalmente as- sociata ad un normale volume testicolare e ad un quadro ormonale (FSH, LH, testosterone) nei li- miti. Nel 3 -12% di questi casi si rilevano inoltre anticorpi antispermatozoo a paragone del 0 - 1% della popolazione generale. Anche il deficit della spermatogenesi può derivare da cause congenite, presenti alla nascita (criptor- chidismo, sindrome di Klinefelter, aberrazioni e/o delezioni del cromosoma Y), iatrogene (chemio- terapici), ormonali (ipogonadismo ipogonado- tropo), traumatiche e/o legato alla insorgenza di neoplasie. Testicoli di dimensioni ridotte e dosaggi ormonali alterati caratterizzano generalmente que- sti casi. In entrambi i casi di azoospermia, la diagnosi isto- logica risulta necessaria. A tale scopo si effettua un prelievo bilaterale di tessuto testicolare esegui- bile secondo differenti tecniche chirurgiche: TESE (Testicular Sperm Extraction): estrazione chirurgica di tessuto testicolare; TESA (Testicular Sperm Aspiration): aspirazione percutanea di tu- buli seminiferi con ago sottile; PESA (Percutane- ous Epididymal Sperm Aspiration): aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo,con ago sottile; MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): aspirazione di spermatozoi dall’epidi- dimo attraverso una incisione chirurgica. A que- sto punto la diagnosi differenziale tra azoospermia ostruttiva e secretiva sarà completa. E’ opportuno chiarire che la possibilità di recuperare spermato- zoi dal testicolo varia in base al tipo di diagnosi:in soggetti con azoospermia ostruttiva si recuperano spermatozoi in quasi il 100% dei casi mentre in quelli affetti da azoospermia secretiva la media dei recuperi varia tra l’ 11% ed il 62%(Chan P. et al. 2004). Grazie alle tecniche di micromanipolazione intro- dotte all’inizio degli anni 90 e successivamente perfezionate, i soggetti affetti da azoospermia,hanno trovato una soluzione al loro problema di infertilità. Gli spermatozoi recuperati dal testicolo vengono infatti microiniettati all’in- terno dell’ovulo, nell’ambito di un trattamento di fecondazione assistita con percentuali di suc- cesso (% gravidanze cliniche/trasferimenti) che variano tra il 28-62% per l’azoospermia ostruttiva ed il 9-49% per azoospermia non ostruttiva(Nico- poullos et al. 2004). Spermatozoi esaminati ad alto ingrandimento(6600X): uno spermatozoo con struttura regolare (freccia rossa); spermatozoi vacuolizzati (freccia gialla) AZOOSPERMIA: cosa fare? Per “ciclo spontaneo” si intende il ciclo ovulatorio che determina generalmente lo sviluppo di un solo follicolo senza l’ausilio di in- tegrazioni ormonali. Esistono al- cuni casi in cui la somministrazione di farmaci per stimolare l’ovaio a produrre più follicoli/ovociti non può essere impiegata o non sortisce gli ef- fetti desiderati. Nel primo caso si tratta di donne che a causa di pa- tologie mediche concomitanti (alterazioni atipiche del tessuto endometriale, neoplasie ormono-sensibili,spiccata trombofilia) non possono assolutamente assumere ormoni,senza essere soggette a ri- schi seri per la loro salute. Nell’al- tro caso sono incluse tutte quelle pazienti che si trovano in una fase di esaurimento della loro riserva ovarica, caratterizzate dalla man- cata o povera risposta alla stimo- lazione. In entrambi i casi il trattamento consiste nel monito- raggio dell’ovulazione, articolato in controlli ecografici associati a do- saggi ormonali. Nel caso di buon esito di tali verifiche, si procede al- l’aspirazione eco guidata del follicolo sviluppa- tosi, per verificare la presenza dell’ovulo corrispondente. In una percentuale che varia tra il 17% ed il 47% (Paulson et al, 1992;. Claman et al, 1993;.. Fahy et al, 1995) il ciclo spontaneo può andare incontro a cancellazione per varie ragioni: mancato sviluppo/scoppio anticipato del follicolo o mancato recupero di un ovulo idoneo. In tutti gli altri casi l’ovulo recuperato viene utilizzato in un trattamento di feconda- zione assistita, con lo scopo di produrre un em- brione di qualità adeguata da trasferire in utero. Le opportunità di gravidanza di un ciclo sponta- neo variano in base al profilo della paziente trat- tata (età,funzionalità ovarica,altre patologie in corso),ma è importante sottolineare che questa strategia costituisce, con un approccio “gentile” e limitatamente impegnativo per la donna, una alternativa terapeutica concreta ed utile. LA RIPRODUZIONE ASSISTITA A CICLO NATURALE: A CHI GIOVA Pesa Pick-up Tesa Tese Mesa Che cosa si intende per vitrificazione? La vitri- ficazione è una tecnica di laboratorio da noi messa a punto che permette il congelamento ultrarapido degli ovociti ed embrioni evitando la formazione di cri- stalli di ghiaccio all’interno e all’esterno delle cel- lule vitrificate. Attualmente, dopo la sentenza della Corte Costituzionale che ha rimosso i limiti impo- sti dalla legge 40 sul numero degli ovociti fecon- dati, è possibile poter conservare le cellule fecondate in più di quelle trasferite, per utilizzarle dopo il primo transfer fallito ed aumentare in modo notevole il tasso di gravidanza. In quali casi viene consigliata? La vitrificazione ovocitaria è indicata soprattutto per la preser- vazione della fertilità nelle pazienti affette da tumori prima del trattamento chemioterapico e radioterapico. Inoltre può essere consigliata a tutte quelle donne che decidono di ritardare la maternità e di conseguenza possono conservare i loro ovociti per il futuro. Quali percentuali offre la vitrificazione rispetto al congelamento tradizionale? È stato abbando- nato del tutto il tradizionale procedimento di crio- conservazione (slow-freezing), e si preferisce l’impiego di questa tecnica; attualmente i risultati conseguiti confermano un tasso elevatissimo di sopravvivenza delle cellule ovovitrificate e un tasso di gravidanza notevole per le cellule fecon- date e successivamente trasferite. Prof. Antinori, ci spiega cos’è questa IMSI? È una nuova metodica di selezione degli spermato- zoi da impiegare nelle tecniche di fecondazione assistita. È chiamata IMSI (Intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection) ed è più selettiva rispetto alla ICSI classica. Consente, se la si utilizza in casi di infertilità maschile severa, poliabortività e su coppie che si sono già sotto- poste a precedenti tentativi di fecondazione assi- stita con esiti negativi, di raggiungere maggiori percentuali di gravidanza (Antinori M. et al. RBMONline 2008). Con la IMSI si possono os- servare eventuali malformazioni a carico delle di- verse regioni degli spermatozoi (testa, collo, coda) in modo più preciso e dettagliato, così da evidenziare anomalie che non vengono rilevate al comune spermiogramma. Diventa quindi possibile selezionare lo spermato- zoo in maniera rigorosa al fine di utilizzarlo per fe- condare l’ovocita e favorire la formazione di embrioni da poter trasferire. Anche per gli azoo- spermici, pazienti senza spermatozoi nel li- quido seminale, che hanno fallito precedenti tentativi di ICSI è indicata la IMSI. Gli sperma- tozoi vengono reperiti nel testicolo e succes- sivamente selezionati e microiniettati nell’ovocita con un alto tasso di successo, è un progresso importante. La IMSI risulta molto utile per usufruire al meglio degli ovociti e degli spermatozoi prodotti dalla coppia. Il nostro Cen- tro ha l’orgoglio di averla inserita nella propria at- tività clinica già a partire da 2005 e di essere attualmente l’unico centro italiano ad aver pub- blicato gravidanze e nascite di bambini grazie al- l’applicazione di questa tecnica (ad oggi più di 400). Posso dire che siamo tra i primi centri al mondo ad eseguirla, qui alla RAPRUI - Via Timavo n. 2 - ed in Israele. Tutti coloro che hanno fallito precedenti tentativi di FIVET e ICSI ed anche i pazienti azoospermici possono risolvere il loro problema con la tecnica IMSI da me perfezio- nata in Italia, con ottime probabilità di riuscita.
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Per azoospermia si intende l’assenza completa dispermatozoi nel liquido seminale. Tale quadro puòessere causato da un deficit di produzione daparte del testicolo (azoospermia secretiva o nonostruttiva) o da una ostruzione delle vie seminaliche, partendo dal testicolo, portano gli sperma-tozoi all’esterno (azoospermia ostruttiva).La diagnosi deve essere effettuata dopo l’attentavalutazione di almeno due campioni di liquido se-minale, eventualmente dopo trattamento di labo-ratorio (centrifugazione). Una analisi delle urinepost eiaculazione può essere utile per individuareeventuali casi di eiaculazione retrograda.L’ostruzione dei dotti seminali può realizzarsi a li-vello dell’epididimo,dei dotti deferenti ed eiacu-latori. L’ostruzione può essere presente allanascita come accade ad esempio per l’assenzacongenita dei dotti deferenti (patologia che ca-ratterizza tra l’altro il 95% dei casi di soggetti affettida Fibrosi Cistica) oppure essere causata da infe-zioni, acute o croniche (epididimiti, orchite, pro-statiti), traumi o interventi chirurgici con legaturavolontaria o accidentale del dotto deferente.L’ostruzione delle vie seminali è generalmente as-sociata ad un normale volume testicolare e ad unquadro ormonale (FSH, LH, testosterone) nei li-miti. Nel 3 -12% di questi casi si rilevano inoltreanticorpi antispermatozoo a paragone del 0 - 1%della popolazione generale.Anche il deficit della spermatogenesi può derivareda cause congenite, presenti alla nascita (criptor-chidismo, sindrome di Klinefelter, aberrazioni e/o
delezioni del cromosoma Y), iatrogene (chemio-terapici), ormonali (ipogonadismo ipogonado-tropo), traumatiche e/o legato alla insorgenza dineoplasie. Testicoli di dimensioni ridotte e dosaggiormonali alterati caratterizzano generalmente que-sti casi.In entrambi i casi di azoospermia, la diagnosi isto-logica risulta necessaria. A tale scopo si effettuaun prelievo bilaterale di tessuto testicolare esegui-bile secondo differenti tecniche chirurgiche:TESE (Testicular Sperm Extraction): estrazionechirurgica di tessuto testicolare; TESA (TesticularSperm Aspiration): aspirazione percutanea di tu-buli seminiferi con ago sottile; PESA (Percutane-ous Epididymal Sperm Aspiration): aspirazionepercutanea di spermatozoi dall’epididimo,con agosottile; MESA (Microsurgical Epididymal SpermAspiration): aspirazione di spermatozoi dall’epidi-dimo attraverso una incisione chirurgica. A que-sto punto la diagnosi differenziale tra azoospermia
ostruttiva e secretiva sarà completa. E’ opportunochiarire che la possibilità di recuperare spermato-zoi dal testicolo varia in base al tipo di diagnosi:insoggetti con azoospermia ostruttiva si recuperanospermatozoi in quasi il 100% dei casi mentre inquelli affetti da azoospermia secretiva la media deirecuperi varia tra l’ 11% ed il 62%(Chan P. et al.2004).Grazie alle tecniche di micromanipolazione intro-dotte all’inizio degli anni 90 e successivamenteperfezionate, i soggetti affetti daazoospermia,hanno trovato una soluzione al loroproblema di infertilità. Gli spermatozoi recuperatidal testicolo vengono infatti microiniettati all’in-terno dell’ovulo, nell’ambito di un trattamento difecondazione assistita con percentuali di suc-cesso (% gravidanze cliniche/trasferimenti) chevariano tra il 28-62% per l’azoospermia ostruttivaed il 9-49% per azoospermia non ostruttiva(Nico-poullos et al. 2004).
Spermatozoi esaminati ad alto ingrandimento(6600X):uno spermatozoo con struttura regolare (freccia rossa);spermatozoi vacuolizzati (freccia gialla)
AZOOSPERMIA: cosa fare?
Per “ciclo spontaneo” si intendeil ciclo ovulatorio che determinageneralmente lo sviluppo di unsolo follicolo senza l’ausilio di in-tegrazioni ormonali. Esistono al-cuni casi in cui lasomministrazione di farmaci perstimolare l’ovaio a produrre piùfollicoli/ovociti non può essereimpiegata o non sortisce gli ef-fetti desiderati. Nel primo caso sitratta di donne che a causa di pa-tologie mediche concomitanti(alterazioni atipiche del tessuto endometriale,neoplasie ormono-sensibili,spiccata trombofilia)non possono assolutamente assumere
ormoni,senza essere soggette a ri-schi seri per la loro salute. Nell’al-tro caso sono incluse tutte quellepazienti che si trovano in una fasedi esaurimento della loro riservaovarica, caratterizzate dalla man-cata o povera risposta alla stimo-lazione. In entrambi i casi iltrattamento consiste nel monito-raggio dell’ovulazione, articolato incontrolli ecografici associati a do-saggi ormonali. Nel caso di buonesito di tali verifiche, si procede al-
l’aspirazione eco guidata del follicolo sviluppa-tosi, per verificare la presenza dell’ovulocorrispondente. In una percentuale che varia tra
il 17% ed il 47% (Paulson et al, 1992;. Clamanet al, 1993;.. Fahy et al, 1995) il ciclo spontaneopuò andare incontro a cancellazione per varieragioni: mancato sviluppo/scoppio anticipatodel follicolo o mancato recupero di un ovuloidoneo. In tutti gli altri casi l’ovulo recuperatoviene utilizzato in un trattamento di feconda-zione assistita, con lo scopo di produrre un em-brione di qualità adeguata da trasferire in utero.Le opportunità di gravidanza di un ciclo sponta-neo variano in base al profilo della paziente trat-tata (età,funzionalità ovarica,altre patologie incorso),ma è importante sottolineare che questastrategia costituisce, con un approccio “gentile”e limitatamente impegnativo per la donna, unaalternativa terapeutica concreta ed utile.
LA RIPRODUZIONE ASSISTITA A CICLO NATURALE: A CHI GIOVA
Pesa
Pick-up
Tesa Tese Mesa
Che cosa si intende per vitrificazione? La vitri-ficazioneè una tecnica di laboratorio da noi messa a puntoche permette il congelamento ultrarapido degliovociti ed embrioni evitando la formazione di cri-stalli di ghiaccio all’interno e all’esterno delle cel-lule vitrificate. Attualmente, dopo la sentenza dellaCorte Costituzionale che ha rimosso i limiti impo-sti dalla legge 40 sul numero degli ovociti fecon-dati, è possibile poter conservare le cellulefecondate in più di quelle trasferite, per utilizzarledopo il primo transfer fallito ed aumentare inmodo notevole il tasso di gravidanza.In quali casi viene consigliata? La vitrificazioneovocitaria è indicata soprattutto per la preser-vazione della fertilità nelle pazienti affette datumori prima del trattamento chemioterapicoe radioterapico. Inoltre può essere consigliata atutte quelle donne che decidono di ritardare lamaternità e di conseguenza possono conservarei loro ovociti per il futuro. Quali percentuali offre la vitrificazione rispettoal congelamento tradizionale? È stato abbando-nato del tutto il tradizionale procedimento di crio-conservazione (slow-freezing), e si preferiscel’impiego di questa tecnica; attualmente i risultaticonseguiti confermano un tasso elevatissimo di
sopravvivenza delle cellule ovovitrificate e untasso di gravidanza notevole per le cellule fecon-date e successivamente trasferite. Prof. Antinori, ci spiega cos’è questa IMSI? Èuna nuova metodica di selezione degli spermato-zoi da impiegare nelle tecniche di fecondazioneassistita. È chiamata IMSI (Intracytoplasmaticmorphologically selected sperm injection) ed èpiù selettiva rispetto alla ICSI classica. Consente,se la si utilizza in casi di infertilità maschile severa,poliabortività e su coppie che si sono già sotto-poste a precedenti tentativi di fecondazione assi-stita con esiti negativi, di raggiungere maggioripercentuali di gravidanza (Antinori M. et al.RBMONline 2008). Con la IMSI si possono os-servare eventuali malformazioni a carico delle di-verse regioni degli spermatozoi (testa, collo,coda) in modo più preciso e dettagliato, così daevidenziare anomalie che non vengono rilevate alcomune spermiogramma.Diventa quindi possibile selezionare lo spermato-zoo in maniera rigorosa al fine di utilizzarlo per fe-condare l’ovocita e favorire la formazione diembrioni da poter trasferire. Anche per gli azoo-spermici, pazienti senza spermatozoi nel li-quido seminale, che hanno fallito precedentitentativi di ICSI è indicata la IMSI. Gli sperma-tozoi vengono reperiti nel testicolo e succes-sivamente selezionati e microiniettatinell’ovocita con un alto tasso di successo, èun progresso importante. La IMSI risulta moltoutile per usufruire al meglio degli ovociti e deglispermatozoi prodotti dalla coppia. Il nostro Cen-tro ha l’orgoglio di averla inserita nella propria at-tività clinica già a partire da 2005 e di essereattualmente l’unico centro italiano ad aver pub-blicato gravidanze e nascite di bambini grazie al-l’applicazione di questa tecnica (ad oggi più di400). Posso dire che siamo tra i primi centri almondo ad eseguirla, qui alla RAPRUI - Via Timavon. 2 - ed in Israele. Tutti coloro che hanno fallitoprecedenti tentativi di FIVET e ICSI ed anche ipazienti azoospermici possono risolvere il loroproblema con la tecnica IMSI da me perfezio-nata in Italia, con ottime probabilità di riuscita.
