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(Si prega di compilare la scheda in stampatello maiuscolo. La mancata compilazione di un solo campo pregiudica l’assegnazione dei crediti. L’attestato crediti verrà inviato dal Provider all’indirizzo mail indicato dal partecipante) Cognome __________________________________________________________________________________________________Nome __________________________________________________________________________________________________Data di nascita __________________________________________________________________________________________________Luogo di nascita______________________________________________________ Provincia ______________Codice Fiscale __________________________________________________________________________________ Categoria professionale:o Infermiereo Biologoo Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolareo Altro (specificare)_____________________ o LIBERO PROFESSIONISTAo DIPENDENTE Sede di lavoro - Nome Istituto __________________________________________________________________________________________________Indirizzo e-mail per l’invio dell’attestato ECM_______________________________________________ Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. DATA _______________________ FIRMA IN ORIGINALE (leggibile) _______________________________

25 settembre 2015Aula Magna, Corpo C

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