Aula Magna, Corpo C - Aggiornamento ASP Ragusa · 2017. 2. 23. · Aula Magna, Corpo C IRCCS...
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® nurse 15 (Si prega di compilare la scheda in stampatello maiuscolo. La mancata compilazione di un solo campo pregiudica l’assegnazione dei crediti. L’attestato crediti verrà inviato dal Provider all’indirizzo mail indicato dal partecipante) Cognome __________________________________________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________________________________ Data di nascita __________________________________________________________________________________________________ Luogo di nascita______________________________________________________ Provincia ______________ Codice Fiscale __________________________________________________________________________________ Categoria professionale: o Infermiere o Biologo o Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare o Altro (specificare)_____________________ o LIBERO PROFESSIONISTA o DIPENDENTE Sede di lavoro - Nome Istituto __________________________________________________________________________________________________ Indirizzo e-mail per l’invio dell’attestato ECM_______________________________________________ Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. DATA _______________________ FIRMA IN ORIGINALE (leggibile) _______________________________ 25 settembre 2015 Aula Magna, Corpo C IRCCS Policlinico San Donato Piazza Malan, 2 – 20097 S. Donato Mil.se (MI)
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nurse 15
(Si prega di compilare la scheda in stampatello maiuscolo. La mancata compilazione di un solo campo pregiudica l’assegnazione dei crediti. L’attestato crediti verrà inviato dal Provider all’indirizzo mail indicato dal partecipante) Cognome __________________________________________________________________________________________________Nome __________________________________________________________________________________________________Data di nascita __________________________________________________________________________________________________Luogo di nascita______________________________________________________ Provincia ______________Codice Fiscale __________________________________________________________________________________ Categoria professionale:o Infermiereo Biologoo Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolareo Altro (specificare)_____________________ o LIBERO PROFESSIONISTAo DIPENDENTE Sede di lavoro - Nome Istituto __________________________________________________________________________________________________Indirizzo e-mail per l’invio dell’attestato ECM_______________________________________________ Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. DATA _______________________ FIRMA IN ORIGINALE (leggibile) _______________________________
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