Anestesia della donna incinta per una chirurgia

non-ostetrica: come fare?

Prof Georges Savoldelli

Servizio d’Anestesiologia, HUG

PIANO

Caso clinico interattivo

Rischi materni e implicazioni per l’anestesista

Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista

Conclusioni

2h00 del mattino, S.ra XX arriva al Pronto Soccorso

• 31 anni

• BSG, nessun antecedente medico chirurgico

• Primipara, incinta di 19 SG

• Gravidanza con evoluzione armoniosa

• 65 kg, per 167 cm, BMI 23

• Consulta il pronto soccorso per dolori addominali > 24h

• Nausea e vomito

• Stato subfebbrile

• Diagnosi: Appendicite acuta

• Indicazione chirurgica

Domande poste …

La paziente :

« L’anestesia é pericolosa per la mia gravidanza o per me ? »

« Quali sono i rischi? »

« C’é un rischio di malformazione? »

« perderò il mio bambino? »

…

L’anestesista:

« Qual’é la migliore tecnica d’anestesia? »

« A cosa devo fare attenzione ?»

« Laparoscopia o laparotomia ? »

« Monitoraggio fetale si o no ? »

…

Domanda 1

Secondo voi quale proporzione di donne gravide subisce un’operazione chirurgica durante la loro gravidanza ?

1. < 0.1 %

2. 0.1 a 0.75 %

3. 0.75 a 2 %

4. 2 a 3.25 %

5. > 3.25 %

domanda 2

Durante quale trimestre di gravidanza, una chirurgia é più spesso realizzata nelle donne gravide (escluso il parto cesario) ?

1. 1°trimestre

2. 2° trimestre

3. 3° trimestre

Qualche fatto…

• 0.75 - 2 % delle ♀ gravide subisce una chirurgia – Sottoestimazione probabile

– Test di gravidanza non raccomandato sistematicamente

– Interrogatorio: contraccezione + DDR test se gravidanza possibile

• Ogni anno ≈ 75’000 ♀ gravide subiscono una chirurgia negli USA (idem nel UE)

• Studio svedese 5’405 ♀ : – 1° trimestre: 42 %

– 2° trimestre: 35 %

– 3° trimestre: 23 %

British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78

Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

Chirurgie plù frequenti:

« Ostetricale, ginecologica »

– Cerchiaggio (1° Trimestre)

– Dolori addominali 1°trimestre (GEU, torsione kiste ovaria, necrobiosi )

« Non-ostetricali»

– Infezioni addominali: Appendicite 1/2000, Colecistite 6/1000

– Trauma

– Neoplasia

« Chirurgia fetale (EXIT procedure) »

British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78

Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

Anestesia della donna incinta

Rischi materni Rischi fetali

www.maxisciences.com www.neufmois.fr

PIANO

Cas clinique interactif

Rischi materni e implicazioni per l’anestesista

Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste

Conclusions

Effetti dell’anestesia per la madre ed il feto

Rischi materni

Modificazioni

fisiologiche della

gravidanza

Patologie acute

Anestesia Chirurgia

OUTCOMES

MATERNELS

Conseguenze della gravidanza per l’anestesia

generale:

• Cambiamenti ormonali

• Aumento dei bisogni metabolici (madre e feto)

• Crescita uterina

• Circolazione placentare bassa resistenza

Modificazioni della consumo d’O2

A termine la VO2

aumenta di circa

+ 20 %

Modificazioni del volume polmonare

CRF – 20%

Volume corrente + 40%

Non incinta Incinta a termine

Domanda 3

Durante un’anestesia generale, le modificazioni metaboliche e respiratorie della gravidanza hanno delle conseguenze ?

1. Un rischio diminuito d’ipossiemia e d’ipercapnia

2. Un rischio aumentato d’ipossiemia e diminuito d’ipercapnia

3. Un rischio diminuito d’ipossiemia e aumentato d’ipercapnia

4. Un rischio aumentato d’ipossiemia e d’ipercapnia

Conseguenze delle modificazioni respiratorie e

metaboliche

• Rischi d’ipossiemia

• Diminuzione del tempo di pre-ossigenazione

• PaO2 diminuzione 2 volte più veloce che nei pazienti non gravide

• Dopo pre-O2: tempo d’apnea diminuito (massimo 3 min)

• Ipercapnia più rapida in caso d’ipoventilazione

Norris MC et al., Can J Anaesth 1989

British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78

Modificazioni fisiologiche e anatomiche delle

vie aeree superiori

M. Boutonnet et al. Gestion des voies aériennes en obstétrique. AFAR 2011; 30: 651–664

Rischio aumentato di rigurgito /inalazione

dalla 14°settimana

↑ pressione intra-addominale

↓ tono sfinterico gastro-esofageo

↑ secrezioni gastriche

NB: svuotamento gastrico normale durante la gravidanza, rallentato durante il travaglio

Domanda 4

Il rischio d’intubazione difficile per la Sig.ra XX, 31 anni, 20 SG, BMI 23, e’ piu’ elevato se non fosse stata gravida ?

1. Vero

2. Falso

3. Probabilmente falso

4. Nessuna idea

Rischio d’intubazione difficile nella

popolazione ostetrica?

Cosa dicono i libri di testo ?

« Tasso di fallimento d’intubazione x 8 nella popolazione ostetrica »

• Tasso di fallimento d’intubazione :

≈ 1 / 300 in ostetrica

≈ 1 / 2330 non ostetrica

Una revisione sistematica recente cambia questo dato:

Si arriva ad un’assenza di differenza tra le 2 popolazioni ! tasso d’intubazione difficile ≈ 1 – 6 %

tasso di fallimento d’intubazione ≈ 0 – 0.7 %

Allora nessuna differenza o assenza di studi di buona qualità ?

Glodszmidt E. 2005

in Evidence-Based OB Anesth

Le VAS sono modificate e l’intubazione più difficile in caso di :

1. Travaglio

2. Obesità

3. Pre-eclampsia

4. Età della madre> 35 anni

Izci B et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 137–140

Kodali BS et al. Anesthesiology 2008; 108:357–62

Boutonnet M et al. BJA 2010;104 (1): 67–70

McKeen DM et al .Can J Anesth 2011; 58:514–524

Quello che é certo:

Implicazioni per l’anestesia

Favorire l’anestesia loco-regionale

Se anestesia generale necessaria:

– Profilassi antiacida (Citrato di sodio + Zantic)

– « Induzione a sequenza rapida » dalle 14 SG

– Pre-ossigenazione accurata

– Prepararsi per IOT potenzialmente difficile • Laringoscopio a manico corto

• Sonda d’intubazione di piccolo calibro (≤6,5 cm DI)

• Algoritmo d’intubazione difficile

– Aspirazione gastrica prima dell’estubazione

Modificazioni emodinamiche a termine

• Gittata cardiaca: + 50 % (FC e VE: + 25%)

• Resistenze vascolari sistemiche: -20%

• Pressione arteriosa al 2° trimestre, normalizzazione a termine

• Volume sanguigno: + 45 %

Gittata cardiaca

Frequenza cardiaca

Volume d’eiezione

Ch

an

gem

en

t (%

)

Pressione arteriale sistolica

Pressione arteriale diastolica

Domanda 5: compressione aorto-cava

Il fenomeno della compressione aorto-cava sopraggiunge in generale nella donna gravida dal :

• 1. 14 SG

• 2. 20 SG

• 3. 28 SG

• 4. 32 SG

Implicazioni per l’anestesia

• Tilt SX o spostamento manuale dell’utero a Sx

• Ipotensione = fenomeno tardivo in caso d’ipovolemia

• 1° segno d’ipovolemia = tachicardia

• Controllo della pressione e monitoraggio (cf. rischio fetale)

Altre modificazioni importanti

• Ematologiche e emostasi:

– Emodiluzione fisiologica

– ipercoagulabilità e ipofibrinolisi

– Al 3° trimestre i rischi trombo-embolici sono x 5

– Questo stato persite 4-6 settimane post-partum

Profilassi malattia trombo embolica venosa

Toglia MR et al., NEJM 1996

Altre modificazioni importanti

• Modificazioni musco-scheletriche:

– Accentuazione della lordosi

– Spazi intervebrali stretti

Blocco neuroassiale + difficile

Rischio di estensione craniale del blocco spinale in DL

• Modificazioni del sistema nervoso

– Sensibilità agli AL e AG

MLAC e MAC diminuita

adattare dosi, monitoraggio (BIS)

PIANO

Cas clinique interactif

Risques maternels et implications pour l’anesthésiste

Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista

Conclusions

Rischi fetali

Teratogenicità Aborto spontaneo o

parto prematuro

Ipossia e asfissia intraoperatoria

Patologie acute e

trattamenti, anestesie,

chirurgie

Modificazioni del flusso uterino

Flusso uterino a termine : 500-800 ml/min (x 10)

2% 17% del DC totale

Assenza d’auto-regolazione della circolazione utero-placentaria

Implicazioni per l’anestesia

Obiettivi: mantenere una pressione di perfusione utero-placentaria stabile !

• Tilt Sx o spostamento manuale dell’utero à Sx dalla 20 SG

• Riempimento vascolare

• Vasopressori rispettando il flusso utero-placentare: efedrina e neosinefrina

• Evitare l’iperventilazione (alcalosi materna vasocostrizione uterina + ➚ affinità dell’emoglobina materna per O2)

• Evitare l’ipoventilazione (acidosi e depressione miocardica fetale)

Domanda 6

Secondo voi, a quale rischio il feto della de Sig.ra XX (20 SA appencite acuta)

E’ piu’ esposto?

1. Fausse couche

2. Tératogénicité

3. Hypoxie et asphyxie péri-opératoire

4. Aucun risque particulier

5. Je ne sais pas

Outcomes fetali-materne dopo chirurgia non-

obstetrica nelle donne incinta

Meta-analisi che include 54 studi, 12’452 pazienti:

1. Mortalità della madre ≈ 1/20’000

2. Nessun aumento di rischio di malformazione maggiore in caso di chirurgia al 1°trimestre.

3. Chirurgia e anestesia generale non sembrano essere dei fattori di rischio maggiori di aborto spontaneo.

4. In caso d’appendicite acuta : a. Rischio aumentato di parto pretermine(4.8 %)

b. Rischio aumentato di aborto spontaneo (2.6%) in particolare se peritonite (10.9%).

American Journal of Surgery 190 (2005) 467–473

Question 7

La laparoscopie est une technique dangereuse chez la femme enceinte et ne devra pas être utilisée:

1. Vrai

2. Faux

3. Aucune idée

Laparoscopia nella donna incinta

Nessuna differenza d’ouctome fetali tra laparoscopia e laparotomia

Precauzioni: • Inserzione dei trocart secondo il termine

• Equipe con esperienza

• Pressione d’insufflazione bassa (8-12 mmHg)

• ETCO2 (4–4.6 kPa)

• Limitare Trendelenburg o anti-Trend

Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9

British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78

Question 8

Chez Mme XX, en raison du risque de fausse couche et de travail prématuré un monitoring intraopératoire du cardiotocogramme (CTG) est recommandé :

1. Vrai

2. Faux

3. Aucune idée

Sorveglianza ostetrica peri-operatoria

In ogni caso: • Consultazione ostetrica prima di ogni chirurgia (tranne urgenza estrema)

• Ecografia, Doppler e/o CTG (secondo il termine) in pre et post-operatorio – Doptone dalla 10 SG

– CTG interpretabile soltanto dalla 18 SG

CTG perioperatorio problemi: – Effetti della chirurgia sull’attività uterina (possibile apparizione di CU)

– Effetti dell’anestesia sulla variabilità del ritmo cardiaco fetale (diminuzione della variabilità non patologica)

• Accesso impossibile secondo il sito chirurgico

• Quindi raramente utilizzato in peroperatorio in pratica

Rischi di teratogenicità per il feto

(farmaci e irradiazioni)

G1 - G15 : “tutto o niente”

≈ G15 - G70 : rischio potenziale

di malformztioni maggiori

> G70 : rischi di malformazione

minori, problemi funzionali

Agenti anestetici e teratogenicità

• Numerosi agenti anestestici sono teratogeni per alcune specie animali ed in alcune condizioni.

• Applicabilità di questi risultati per la specie umana ??

• Gli studi umani pubblicati (in serie) sono rassicuranti sui rischi di anomalie alla nascita.

• Alla luce di questi effetti (vasocostrizione uterina + metabolismo folati), é raccomandato di evitare l’utilizazzione di N2O durante il 1°trimestre

• Sito utile : http://www.lecrat.org

• Richiamo: FANS sono contro-indicati dalla 24 SA (rischi di chiusura del CA)

PIANO

Cas clinique interactif

Risques maternels et implications pour l’anesthésiste

Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste

Conclusioni

Gestione della donna incinta che richiede

un’intervento chirurgico

Post-partum: aspettare 6 settimane

(tranne sterilizzazione tubarica)

Gestione dell’anestesia

• Modificazioni fisiologiche della gravidanza e le conseguenze

• Mantenere la perfusione utero-placentare

• Evitare e trattare l’ipotensione arteriosa

• Evitare la compressione aorto-cava

• Privilegiare l’anestesia loco-regionale

• Utilizzare degli agenti anestetici « sicuri » e « anziani »

• NB: nessun agente anestetico si é dimostrato teratogeno nell’uomo

• Eviter N2O nel 1°trimestre, fANS contro-indicati dalla 24 SA

• Consultazione ostetrica in ogni caso

• Sorveglianza fetale e uterina peri-operatorie da adattare caso per caso

Grazie della vostra attenzione !