DEFICIT VISIVO MONOCULARE

ACUTO/SUBACUTO

Analisi dei sintomi e quadri clinici

Alessandra Cantarelli

Varese 20 maggio 2011

Un deficit visivo ad insorgenza acuta/subacuta puo’instaurarsi nel corso di poche ore o giorni e viene

riferito come:

��Diminuzione dellDiminuzione dell’’acuitaacuita’’ visivavisiva

��Compromissione del campo Compromissione del campo

visivovisivo

Cause di deficit visivo

�Alterazione di trasparenza dei mezzi diottrici• patologie della cornea

• Patologie del cristallino

• Patologie del vitreo

�Alterazione della funzione delle strutture nervose oculari• Malattie della retina

• Malattie delle vie ottiche

• Le neurotticopatie e le patologie retiniche spesso hanno presentazioni cliniche sovrapposte e a volte l’assenza di reperti oftalmoscopici signifivativi rende difficoltoso un corretto inquadramento diagnostico.

• Dato che un deficit visivo causato da una disfunzione del nervo ottico puo essere espressione di una patologia di competenza neurologica o neurochirurgica e’ fondamentale individuare precocemente le alterazioni di pertinenza oculistica da quelle

che richiedono un approccio multidisciplinare.

Differenziazione tra patologie del nervo ottico e patologie retiniche

Le otticopatie determinano una alterazione delle cellule ganglionari e degli assoni che costituiscono il nervo ottico.

Le patologie retiniche determinano un danno a carico degli strati della macula o della retina periferica.

Anamnesi

• Eta’

• Esordio (acuto, subacuto)

• Decorso

• Sintomi associati (dolore,diplopia, cefalea,etc)

• Fattori di rischio (patologie oculari,diabete,

ipertensione,dislipidemie..)

• Difetto refrattivo

Esame obiettivo

Scopo:

• Identificare la struttura anatomica interessata

• Formulare ipotesi diagnostiche

• Scegliere le opportune indagini cliniche e

strumentali

Esame obiettivo

• Acuita’ visiva

• Sensibilita’ al contrasto

• Senso cromatico

• Riflessi pupillari

• Esame del campo visivo

• Oftalmoscopia

Esame dell’acuita’ visiva

Fornisce informazioni sullo stato della fovea.

E’ variabilmente diminuito in tutte le patologie retiniche.

Cattivo indicatore del danno nelle patologie del N.O.

Esame della sensibilita’ al contrasto

Fornisce informazioni sul funzionamento di tutta la regione maculare, soprattutodel sistema parvocellulare.

E’ alterato nelle malattie della retina, del N.O. e nelle patologie dei mezzi diottrici

Esame della sensibilità al contrasto

Le alterazioni della curva di sensibilita’ al contrasto:

1. Riduzione globale della sensibilita’ alterazione diffusa di tutte le cell ganglionari

2. Alterazione sensibilita’ alle basse frequenze spaziali cell.ganglionari dei campi recettivi periferici

3. Alterazione frequenze medie patologie dei campi recettivi paramaculari

4. Riduzione sensibilita’ alte frequenze patologie della regione foveale

Esame del senso cromatico

• Test del confronto ( tappo rosso)

• Test specifici (Hishihara, Farnsworth-Munsell 100-hue)

� Patologie del nervo ottico difetto di discriminazione sull’asse rosso/verde

� Patologia retinica/maculare difetto di discriminazione sull’asse blu/giallo

Fotostress test

Diagnosi differenziale tra maculopatia e neuropatia ottica

�Otticopatie: t di recupero <60 sec

�Maculopatie: t di recupero > 60 sec

Esame della pupilla

• Forma

• Diametro

• Posizione

• Riflessi

� Fotomotore diretto

� Fotomotore consensuale

Riflessi pupillari

Difetto pupillare relativo afferente(RAPD o segno di Marcus-Gunn)

• Se positivo e’ indice di alterazione delle vie ottiche afferenti

• Puo’ essere riscontrato anche in patologie di pertinenza retinica.

Esame del campo visivo

• Test del confronto

• Perimetria

• Test di Amsler

Oftalmoscopia

Esame del fundus:

• Papilla ottica

(forma, dimensioni, colore, escavazione)

• macula

• albero vascolare

• periferia retinica

Degenerazione maculare senile

• Membrana neovascolare, sollevamento epitelio pigmentato

• Grave deficit visivo, subacuto, progressivo

• Metamorfopsie

• Amsler positivo

Distacco di retina

• Separazione del neuroepiteliodall’epitelio pigmentato della retina.

• Cause predisponenti: rotture retiniche periferiche, degenerazione del vitreo.

• Sintomatologia: flash luminosi. Offuscamento del campo visivo “a tenda” con progressione crescente:

Occlusione arteriosa

• Blocco del flusso sanguigno dell’arteria a livello dell’emergenza in prossimita’del N.O.

• Retina pallida edematosa

• Macula rosso ciliegia

• Evoluzione in atrofia in 4-6 settimane

Occlusione arteriosa

• Grave diminuzione acuita’ visiva: da moto mano a PL

• Precedenti episodi di amaurosi transitoria

• 10% dei casi al’arteria cilio- retinica salva la foveola: visus residuo: 2-4/10

• Causa emboligena ( patologia carotidea, valvulopatie,

vasculiti, aneurisma dissecante)

Trombosi vena della centrale della

retina

• Iperemia ed edema del disco ottico

• Marcata tortuosita’ e congestione dei vasi venosi

• Estese emorragie retiniche

• Essudati cotonosi

Trombosi della vena centrale della

retina

Fattori predisponenti:• Eta >65 anni

• Glaucoma

• Fumo

• Diabete

• Ipertensione

• Stati di ipercoagulabilita’

• Fistola carotido cavernosa

• Contraccettivi

Trombosi della vena centrale della

retina

Forme cliniche

• OVCR ischemica (25%)-acuita visiva< 1/10

-difetto pupillare afferente relativo

• OVCR non ischemica (75%)-Acuita visiva>1/10

-Manca RAPD

Edema della papilla

• Sollevamento del disco ottico, totale o settoriale, margini sfumati scomparsa della escavazione fisiologica

• Pallore o iperemia

• Segni associati:

alterazione vascolari, congestione venosa, assottigliamento vasi arteriosi emorragie ed essudati

Edema della papilla

EZIOPATOGENESI:

• Ischemico

(disturbi vascolari del N.O.)

• Infiammatorio

(papillite,perineurite,neurite interstiziale)

• Da ipertensione endocranica

(papilledema)

Edema della papilla

Bilateralita’ Acuita’ visiva Campo

visivo

Senso

cromatico

papilledema bilaterale normale Ingrandimento

macchia cieca

normale

papillite monolaterale variabile Scotoma

centrale,

difetti

fascicolari

Alterazione

asse rosso

verde

neuropatia

ottica

ischemica

Mono/

bilaterale

Gravemente

ridotta

Emianopsia

orizzontale,

difetti

fascicolare

Alterazione

asse giallo blu

e rosso-verde

Otticopatia ischemica anteriore(NOIA)

• Rigonfiamento del disco ottico diffuso o segmentario.

• Emorragie peripapillari a fiamma, essudati ,edema

• Restringimenti arteriolari

• Evoluzione in atrofia (pallore diffuso o localizzato del disco ottico)

NOIA

• Ipoperfusione prolungata: infarto della testa del nervo

ottico

• Causa piu’ frequente di neuropatia ottica dell’anziano: 5-7 decade.

• Sintomi e segni: notevole e improvviso calo del

visus, amputazione campo visivo , modificazione del senso cromatico, RAPD

• Forma arteritica e non arteritica

NOIA - forma arteritica

• Eta’ media: > 70 anni

• Arterite di Horton, polimiagia reumatica

• Cefalea temporale, claudicatio mandibola,artralgie

• Funzione visiva gravemente compromessa

• Biopsia: aspetto tipico di arterite a cell. giganti

• Aumento VES e PCR

NOIA non arteritica

• Eta’ media: 60 anni

• Funzione visiva meno compromessa

• Ipertensione arteriosa,diabete

• Edema papillare asimmetrico,emorragie, a fiamma arterie assottigliate

Confronto caratteristiche AAION e AION

Caratteristica AION arteritica AION non arteritica

Eta’ media 70 anni 60 anni

Rapporto M/F F>M M=F

Sintomi associati Cefalea, sensibilita

cuoio capelluto,

claudicatio mandibola

Occasionalmente dolore

Acutezza visiva < 20/200 >20/200

Papilla Edema pallido> edema

iperemico

Edema iperemico>

edema normale

VES media( mm/h) 70 20-40

Fluorangiografia Ritardato riempimento

papilla e coroide

Ritardato riempimento

papilla

Storia naturale Interessamento occhio

controlaterale >95%

Interessamento

controlaterale<30%

Trattamento corticosteroidi Nessuno dimostrato

Neurotticopatie infiammatorie

�Anteriori (coinvolgono il disco ottico)

�� PAPILLITEPAPILLITE

�� NEURORETINITENEURORETINITE

�� PERINEURITEPERINEURITE

�Posteriori (interessano la porzione

intraorbitaria,canalicolare o intracranica del N.O.

�� NEURITE OTTICA RETROBULBARENEURITE OTTICA RETROBULBARE

Papillite

• Calo visivo unilaterale, acuto/subacuto

• Scotoma centrale

• Difetto pupillare afferente

• Alterazione senso cromatico e sensibilita’ al contrasto

Diagnosi differenziale

� Papilledema

� Pseudopapilledema (drusen del N.O.)

� Neurotticopatie da compressione

� Otticopatia ischemica anteriore

� Papillopatia diabetica giovanile

� Vasculite della papilla ottica

Papilledema

Segni meccanici

1. Sollevamento testa N.O.

2. Sfumatura margini

3. Scomparsa escavazione

4. Edema strato fibre nervose

5. Pieghe retiniche/coroideali

Segni vascolari

1. Iperemia disco ottico

2. Congestione vasale

3. Emorragie peripapillari

4. Essudati peripapillari

5. Infarto strato fibre nervose

Ipertensione endocranica

Eziologia

• Idiopatica (pseudotumorcerebri)

• Tumori

• Meningiti

• Traumi cranici

Sintomi:

• Visus conservato, offuscamenti transitori, diplopia, cefalea, restringimento del campo visivo.

Drusen della papilla ottica

• Disco ottico sollevato sul piano retinico,aspetto rigonfio e sfumato per accumulo di materiale ialino in profondita’

• Visus conservato

• Ingrandimento macchia cieca

• Diagnosi ecografica

Papilloflebite diabetica

• Forma giovanile

• Mono/bilaterale con modesta compromissione visiva

• Presenza di vasi teleangectasici sul disco ottico con aspetto di neovascolarizzazione

• Risoluzione spontanea in 4-8 settimane

Neurite ottica retrobulbare (NORB)

� Nervo ottico e fundus normale

� Campo visivo alterato

NORB

Inspiegabile perdita acuta o progressiva del visus

Associata a

Alterazione riflesso pupillare

Deficit del campo visivo

Modificazione del senso cromatico

(asse rosso-verde)

Modificazione della sensibilita’ al contrasto

Dolore ai movimenti oculari

NORB

Eziologia e forme cliniche:

� Demielinizzante

� Infezioni batterico-virali

� Malattie seni paranasali

� Vasculiti

� Sarcoidosi

� Post vaccinica

� Idiopatica

Conclusioni

““Riduzione del visus in assenza di Riduzione del visus in assenza di

difetti refrattivi o patologie del difetti refrattivi o patologie del

segmento anteriore o della retinasegmento anteriore o della retina””

Quale iter diagnostico?Quale iter diagnostico?

• Anamnesi/eta’/sesso

• Valutazione aspetto morfologico

- Oftalmoscopia

- Fluorangiografia, OCT,HRT

• Valutazione aspetto funzionale

- Acuita’ visiva

- Perimetria

- Riflessi pupillari

- Potenziali evocati visivi

• Esame neurologico

• Esame del liquor

• Esami sierologici

• TAC/RMN

Terapia immediata

Grazie per l’attenzione