Sig.(cognome) (nome)

nato a ( ) il / / (giorno / mese / anno)

nazionalità codice fiscale

residente in ( )(comune) (sigla provincia)

via n. C.A.P.

con visita effettuata in data / /

con le seguenti prescrizioni (1)

- NESSUNA PRESCRIZIONE (N)

- OBBLIGO LENTI (L)

- OBBLIGO LENTI A CONTATTI (C)

- OBBLIGO PROTESI ACUSTICA (U)

annotazioni:

della patente C.R.I. di categoria numero rilasciata dal

di il / / (giorno / mese / anno)

Allega copia certificato medico (l'originale è consegnato all'interessato) generalità, qualifica e firma del sanitario

Qualifica e nominativo del sanitario

Sede C.R.I. presso la quale ha svolto l'accertamento

via n°

comune

RICEVUTO DAL COMITATO _________________________ (3) C.R.I. DI ______________________________

protocollo di arrivo data di arrivovisto:

(1) Barrare con una "X" la casella che interessa(2) Cancellare la parte che NON interessa(3) Aggiungere "PROVINCIALE" oppure "REGIONALE"

(2)

E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA'

CROCE ROSSA ITALIANAAllegato 31 A / 05 (PAT)

COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1662, N. 495(da compilare a macchina o a stampatello)

Modello conforme all'art. 236 del D.P.R. 16.9.1996 che sostituisce l'art. 331 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495

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DA INVIARE AL COMITATO PROVINCIALE O REGIONALE C.R.I. COMPETENTENEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETTUAZIONE DELLA VISITA MEDICA

prov. C.A.P.

Resp. del Procedimento

Comitato ProvincialeRegionale

OFM - art. 73 comma 2 Reg. - Allegato 31 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005