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Interventi neurolesivi sul midollo spinale

Bertinoro, 22-24 marzo 2006

Guido OrlandiniMedicina del Dolore

Ospedale di TortonaTortona (Al)

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…gli interventi neurolesivi sul midollo spinale sono

la Cordotomia Cervicale Percutanea

e

la Trattotomia Bulbare Percutanea…

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…questi interventi riguardano il dolore di

origine vertebrale nei pazienti neoplastici…

…perché…

…in essi il dolore è generalmente nocicettivo…

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L’OMS suggerisce la scelta del trattamento in base all’intensità

del dolore applicando la nota “scaletta”…

FANS + Oppiacei potenti (per os)

FANS + Oppiacei deboli (per os)

FANSMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Dal punto di vista

algologico specialistico

…si suggerisce la scelta terapeutica in base alla

valutazione algologica

…che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del

pazienteMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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…tipo patogenetico del dolore…

…e MORFINA…

…dolore neuropatico ?

…dolore con carattere incident ?

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Con la cordotomia Con la cordotomia s’interrompono le s’interrompono le

afferenze afferenze nocicettive nel nocicettive nel

quadrante quadrante anterolaterale del anterolaterale del

midollo spinalemidollo spinale

CORDOTOMIA

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Obiettivi della Obiettivi della cordotomiacordotomia

• analgesia “completa” nell’emisoma analgesia “completa” nell’emisoma controlaterale (“dense analgesia”)controlaterale (“dense analgesia”)

• Claude Bernard Horner ipsilateraleClaude Bernard Horner ipsilaterale

• emiblocco simpatico ipsilateraleemiblocco simpatico ipsilaterale

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Indicazioni della Indicazioni della CordotomiaCordotomia

ASSOLUTE

Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie

RELATIVE

Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia

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Indicazioni assolute

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Le radicoloplessopatie

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L’invasione neoplastica delle

grandi articolazioni

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L’invasione neoplastica della

cute e delle mucose

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L’invasione neoplastica delle

strutture tessutali parietali toraciche-

addominali-pelviche-perineali

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Indicazioni relative

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INDICAZIONI RELATIVE

Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia

La decisione terapeutica spetta al paziente

adeguatamente informato

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Quando eseguire Quando eseguire la Cordotomiala Cordotomia

Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un

errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapieprovato tutte le altre terapie

DIAGNOSI ALGOLOGICADIAGNOSI ALGOLOGICA

SCELTA TERAPEUTICASCELTA TERAPEUTICA

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Tecnica operatoriaTecnica operatoria

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Posizionamento del paziente

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Scelta del punto di ingresso dell’ago e anestesia locale

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Ricerca dello spazio peridurale

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34

Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo

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Mielografia

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Allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare

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Introduzione dell’elettrodo nel midollo

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Lesione

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Il risultato

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Idee preconcette Idee preconcette sulla Cordotomiasulla Cordotomia

L’intervento è troppo rischiosoL’intervento è troppo rischioso

L’intervento va riservato al paziente terminaleL’intervento va riservato al paziente terminale

L’esito favorevole iniziale ha durata limitataL’esito favorevole iniziale ha durata limitata

Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultatorisultato

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L’intervento è troppo rischioso ?L’intervento è troppo rischioso ?

Eseguito da un operatore Eseguito da un operatore esperto e su pazienti esperto e su pazienti sselezionati, elezionati,

l’incidenza delle complicanze l’incidenza delle complicanze non non èè di per sè una di per sè una controindicazionecontroindicazione

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L’intervento va riservato al L’intervento va riservato al paziente terminale ?paziente terminale ?

NoNoVa riservato al paziente con lunga Va riservato al paziente con lunga

aspettativa di vitaaspettativa di vita

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L’esito favorevole iniziale ha L’esito favorevole iniziale ha durata limitata?durata limitata?

SISI

Se l’intervento non ha prodotto la “completa” Se l’intervento non ha prodotto la “completa” analgesiaanalgesia

NONO

Se l’intervento è stato eseguito correttamente Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto la “completa” analgesiaed ha prodotto la “completa” analgesia

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Il dolore si ripresenta Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il specularmente vanificando il

risultato?risultato?

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Dopo la cordotomia può aversi:Dopo la cordotomia può aversi:

dolore residuodolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolentel’analgesia non copre l’intera area dolente

nuovo dolorenuovo dolore se si ha ulteriore diffusione del tumorese si ha ulteriore diffusione del tumore

dolore riferitodolore riferito (a volte (a volte mirror painmirror pain) se è in causa un meccanismo centrale) se è in causa un meccanismo centrale

Nella maggior parte dei casi si tratta diNella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima

della cordotomiadella cordotomia

…cautela nella sospensione degli analgesici dopo la

Cordotomia…

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Proposta organizzativaProposta organizzativa

Creazione di 1-2 Centri per Regione Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi Cordotomia e dove gli Algologi

inviano i pazienti da sottoporre alla inviano i pazienti da sottoporre alla proceduraprocedura

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