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ESENZIONE TICKET SANITARI

Direzione Amm/va Ospedaliera Asur -Zona Territoriale n° 5 -

dott.ssa Laura Santoni

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La normativa vigente in materia di tutela della salute ha fissato livelli assistenziali (LEA -d.p.c.m.29.11. 01) che il SSN deve garantire, ma ha anche stabilito la compartecipazione del cittadino alla spesa per alcune prestazioni

Il pagamento del ticket altro non è che la compartecipazione del cittadino alla spesa sanitaria

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Contestualmente il legislatore ha disposto che per talune situazioni particolari (età e reddito, patologia, ecc..) e a fronte di condizioni di interesse sociale (gravidanza, detenuti, ecc) , sia possibile una esenzione totale o parziale dal pagamento del ticket

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Categorie principali di esenzione:

soggetti esonerati per Età e Reddito (autocertificazione dell’interessato o familiare

nell’impegnativa) soggetti esonerati per Malattie Croniche e

Patologie Invalidanti e soggetti esonerati per Malattie Rare (attestazione apposta dal MMG)

Invalidità civile, servizio, lavoro, guerra (attestazione di esenzione apposta dal MMG

nell’impegnativa)

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ESENZIONE PER ETA’ E REDDITO (L.n.724/94-L.n.549/95)

Bambini di età inferiore ai 6 anni Anziani di età superiore ai 65 con reddito del nucleo familiare fino a euro 36.151,98 annui

Titolari di pensioni sociali o assegni sociali e loro familiari a carico

Titolari di pensione al minimo di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico (reddito 8.263,31)

Disoccupati e loro familiari a carico (+ limiti reddito 8.263,31)

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Cosa si intende per:

DISOCCUPATO aver perduto un precedente

lavoro alle dipendenze

essere iscritto al Centro per l’Impiego competente come disoccupato

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Cosa si intende per:

Nucleo Familiareil richiedente l’esenzioneil coniuge (no legalmente separato) i familiari a carico fiscalmenteNon va considerato il nucleo familiare anagrafico (quello risultante dal certificato anagrafico, ma unicamente il nucleo fiscale)

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Cosa si intende per:Familiari a carico (d.p.r.n.917/86) familiari per i quali spettano le detrazioni per

carichi di famiglia familiari che possiedono un reddito proprio

complessivo non superiore a 2.840,51 euro lordi annui

Possono essere familiari a carico: coniuge figli ogni altra persona convivente indicata dall’art.433

del C.C.

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ESENZIONE PER PATOLOGIA (D.M. 329/99 mod.D.M 296/01)

Il regolamento individua 56 condizioni e malattie che danno diritto all’esenzione dal ticket per le correlate prestazioni incluse nei LEA

I caratteri identificativi dell’esenzione sono 3 (0NN-dove N rappresenta un numero, es: 012 diabete insipido)

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fanno eccezione:

0A02 Malattie cardiache e del circolo polmonare 0B02 Malattie cerebrovascolari 0C02 Malattie delle arterie,arteriole,vene etc. 0A31 Ipertensione arteriosa 0031 Ipertensione arteriosa in presenza

di danno d’organo

il cui codice si compone di 4 caratteri

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Il D.M.329/99 e successive modificazione non prevede l’esenzione per le prestazioni finalizzate alla diagnosi della malattia, il diritto all’esenzione è riconosciuto per la malattia già accertata.

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ESENZIONE MALATTIE RARE(D.M. 279/01)

Il decreto individua 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare che danno diritto all’esenzione dal ticket, stabilisce le modalità per il rilascio della relativa esenzione.

Il codice alfanumerico dell’esenzione si compone di 6 caratteri

Le prestazione in esenzione sono finalizzate anche alla diagnosi e qualora necessaria anche per le indagini genetiche sui familiari

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ESENZIONE INVALIDITA’(D.M. 01/02/91 d.lgs 124/98)

Sono esentati dalla spesa per ogni tipo di prestazione:

gli invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa superiore ai 2/3, gli invalidi di guerra e per servizio, appartenenti alle categorie dalla 1^ alla 5^

invalidi civili con assegno di accompagnamento invalidi civili minori di 18 anni con indennità di

frequenza

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Sono esentati dalla spesa limitatamente alle prestazioni correlate alla patologia:

gli invalidi civili e per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa inferiore ai 2/3, gli invalidi di guerra e per servizio, appartenenti alle categorie dalla 6^ alla 8^

Infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali

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ALTRE TIPOLOGIE ESENZIONE Soggetti danneggiati ex L.210/92 Vittime del terrorismo e criminalità Tutela della maternità Campagne di prevenzione Prevenzione della diffusione HIV Prevenzione malattie infettive Prestazioni INAIL Prestazioni a soggetti sottoposti o in

attesa di trapianto

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Donatori di sangue o organo Prestazioni di pre e post ricovero Detenuti Attività di volontariato Certificazioni e prestazioni per

adozione ed affidamento minori Monitoraggio condizioni sanitarie

soggetti L.27/01

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Asur-Z.T.n.5 JESI ANNO 2005

Numero assistiti 105.302

CLASSI ESENZIONE

CITTADINI ESENTI

Età e Reddito 39.799 Patologia 17.878 Invalidità civile 7.470 Invalidità lavoro 894 Invalidità servizio 273 Malattie Rare 268 Invalidi di guerra 209

Totale 66.791

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% CLASSI DI ESENZIONE anno 2005

38%

16%7%

2%

7%

30%

Esenti Età ereddito

Esenti Patologia

Invalidità Civile

Invaliditàlavoro,guerra

Stima esenti xaltro

Non esenti

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“DEFINIZIONE LEA”

Il DPCM 29/11/2001 “Definizione LEA”, individua :

le prestazioni garantite dal SSNle prestazioni totalmente escluse dai LEAle prestazioni parzialmente escluse dai LEA

in quanto erogabili (con onere a carico del SSN) secondo specifiche indicazioni cliniche

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Prestazioni escluse dai LEA

–chirurgia estetica, –medicine non convenzionali ( agopuntura, omeopatia , medicina ayurvedica etc..)–vaccinazione non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero –certificazione mediche (escluse se richieste da Scuole per pratica non agonistica, certificazione idoneità minori e disabili pratica sportiva agonistica, idoneità al servizio civile)–alcune prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitativa

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Prestazioni parzialmente escluse LEA

–assistenza odontoiatrica–densitometria ossea –medicina fisica e riabilitativa –chirurgia oculistica refrattiva

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Assistenza Odontoiatrica

–La D.G.R.M. n.165/03 ha stabilito che è a carico del SSR l’assistenza odontoiatrica a favore degli assistiti che sono esenti dalla partecipazione alla spesa per:

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– età e reddito– invalidità civile, guerra, servizio e lavoro– disabili di cui alla legge 104/92– ciechi e sordomuti– vittime della criminalità organizzata – neoplasie maligne– soggetti trapiantati o in attesa di trapianto– malati di AIDS– tossicodipendenti ospiti di comunità protette– detenuti – donne in stato di gravidanza

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–Restano a carico del SSN le prestazioni odontoiatriche con partecipazione alla spesa da parte del cittadino per:–i minori di anni 6 e maggiori di anni 65 che appartengono a famiglie con un reddito superiore ai 36.151,98 Euro–agli assistiti con età superiore ai 6 anni e fino ai 18 (fatte salve esenzioni individuali)–tutti i cittadini aventi diritto alle prestazioni urgenti per terapie antalgiche ed antinfiammatorie (fatte salve le esenzioni individuali)

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ACCESSO DIRETTO(D.P.R. 143/05-144/05-145/05)

Sono quelle prestazioni che non necessitano di apposita prescrizione del MMG o PLS per l’accesso alle seguenti specialità :–ostetricia e ginecologia–odontoiatria–pediatria–oculistica (limitatamente alle prestazioni optometriche)–psichiatria e neuropsichiatria infantileE’ comunque dovuto il pagamento del ticket fatte salve le esenzioni individuali

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CONTROLLI

La legge n.537/93 modificata dalla L.724/94 stabilisce che:

“I direttori generali ed i Commissari

straordinari delle Aziende USL ed

Ospedaliere dispongono verifiche sulla

regolarità delle prescrizioni, in regime

di esenzione, dei medici convenzionati

e dipendenti del SSN……….

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…inoltre attivano attraverso gli

organi preposti, controlli sulla

veridicità delle dichiarazioni di

esenzione apposte sulle ricette

previste dal comma 16. In caso di

violazione delle disposizioni si

applicano le sanzioni previste dal

codice penale.” …….grazie

dott.ssa Laura Santoni