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CONFERENZA REGIONALE

FORUM 3° SETTORE

BOLOGNA 21 GIUGNO 2011

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Relatore: Dr. Fosco Foglietta

PRESENTE E FUTURO DEL S.S.N.:

COME RESISTERE ALLA CRISI

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E’ UN BUON SISTEMA SANITARIO

I RAPPORTI DELL’O.M.S. (rapporto fra efficacia e costi del sistema)

IL ”LABORATORIO SANITA’” DI INTESA SANPAOLO:

LO DICONO:

LO “STATO DELL’ARTE”

S.S.N.ILAA)

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Fosco Foglietta

Incidenza della spesa sanitaria pubblica e privata sul PIL:

Francia 1990: 8,5%

2009: + 2,8%

Germania 1990: 8,4%

2009: + 2,2%

Regno 1990: 6%

Unito 2009: + 2,8%

Stati 1990: 12,5%

Uniti 2009: + 3,4%

ITALIA 1990: 6,2%

2009: + 1,8%

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Fosco Foglietta

Spesa pro-capite 2009 (in dollari)

Francia : 3.500

Germania: 3.500 Spagna: 2.900

Stati Uniti: 7.500

Regno Unito: 3.000

ITALIA: 2.800

Media OCSE 3.250

Spesa sanitaria pubblica su spesa sanitaria 2009 (in dollari)

Francia : 75

Germania: 74 Spagna: 69

Regno Unito: 82

ITALIA: 74

Media OCSE 73

Totale:

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Fosco Foglietta

Effetto complessivo dell’aumento di un Euro di spesa nel Settore Sanitario (2005)

Francia : 1,5

Germania: 1,6 Spagna: 1,75

Regno Unito: 1,88

ITALIA: 1,7

Media OCSE 1,7

I DATI IPSOS SULLA PERCEZIONE CHE I CITTADINI ITALIANI (di 7 Regioni) HANNO DEL S.S.N. E DEI SINGOLI S.S.R.:

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Fosco Foglietta

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Fosco Foglietta

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Fosco Foglietta

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Fosco Foglietta

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Fosco Foglietta

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AB) LA APPLICAZIONE della RIFORMA del TITOLO V DELLA COSTITUZIONE HA INTRODOTTO LA ASSOLUTA AUTONOMIA REGIONALE IN CAMPO ORGANIZZATIVO E GESTIONALE

IL S.S. RIMANE NAZIONALE IN ALCUNI ASPETTI:

I CRITERI RIPARTITORI del F.S.N.

IL RISPETTO della ESIGIBILITA’ dei LEA

L’OBBLIGO, PER REGIONI E AZIENDE, del PAREGGIO di BILANCIO

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AC) MOLTE LE DIFFERENZE FRA REGIONI E AZIENDE IN RAPPORTO:

ALLA ESIGIBILITA’ dei LEA:

ALLA APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA

AL DIMENSIONAMENTO delle RETI OSPEDALIERE

Etc……

(DALLA PRESENZA DEI SERVIZI SOCIO-

SANITARI;AI GIORNI DI RICOVERO PRIMA DI INTERVENTO PER LA

FRATTURA DI FEMORE; AL N. DEI RICOVERI CHIRURGICI SENZA OPERAZIONE; ETC.;

AGLI INDICI DI CONSUMO DELLE

PRESTAZIONI; ETC..)

NEL RAPPORTO “LA QUALITA’ DEI SERVIZI PUBBLICI IN ITALIA” (GEN. 2011) EDITO DALLA BANCA DI ITALIA SI EVIDENZIA UN PROFONDO “GAP” FRA REGIONI DEL NORD, DEL CENTRO E DEL SUD

(INDICATORE DI EFFICIENZA MEDIO NAZIONALE:

• 0,79 NORD/OVEST;

• 0,83 NORD/EST;

• 0,71 CENTRO;

• 0,69 MEZZOGIORNO).

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ANCHE SE – sottolinea BANKITALIA – “questo dato aggregato per MACRO/AREA nasconde tuttavia un pattern territoriale più variegato; ad esempio: la performance della Puglia risulta migliore sia con riferimento all’OUT-COME (EFFICACIA) conseguito sia in termini di efficienza, di quella della Val D’Aosta, del Piemonte e della Liguria; Brindisi e Taranto risultano più efficienti di Rovigo, Gorizia, Trieste e di alcune provincie della Emilia Romagna”.

ALLA ADOZIONE DI SOLUZIONI GESTIONALI E CLINICHE DI “BUON GOVERNO” (DALLA DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI; ALLA IMPLENTAZIONE DELLA CHIRURGIA AMBULATORIALE; ETC,)

ALL’EQUILIBRIO COSTI/RICAVI

Fosco Foglietta

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IN MERITO A QUEST’ULTIMO ASPETTO IL QUADRO “SPANNOMETRICO” DELLE DEFFERENZE E’ IL SEGUENTE; CI SONO:

Fosco Foglietta

REGIONI E AZIENDE CHE (dal 2005 ad oggi) SONO A PAREGGIO.

MILLE FORME DI CONTENIMENTO DEI COSTI DI PRODUZIONE ( + APPROPRIATEZZA; +

EFFICIENZA GESTIONALE)

OGGI SONO AL LIMITE CON ULTERIORI MARGINI RIDOTTISSIMI

REGIONI E AZIENDE CHE HANNO IN CORSO AUTONOME AZIONI DI RIENTRO (non ce l’hanno ancora fatta) CON MODALITA’ E

TEMPI VARI

LO SFORZO DEVE PROSEGUIRE NEL MEDIO PERIODO

REGIONI E AZIENDE CHE SONO IN GRAVE DISSESTO ED HANNO UN

COMMISSARIAMENTO IN CORSO.

PIANI DI RIENTRO PROBLEMATICI E TEMPI INCERTI

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SU QUESTO CONTESTO CARATTERIZZATO DA:

UN S.S.N. COMPLESSIVAMENTE DI

BUON LIVELLO ……… MA A “MACCHIE DI

LEOPARDO” CON DIFFERENZE ENORMI E

PUNTE DI GRANDE CRITICITA’

SI ABBATTE LA CRISI FINANZIARIA ATTRAVERSO, IN PARTICOLARE,

L’IMPATTO CON LA TREMONTIANA “MANOVRA ECONOMICA

CORRETTIVA”

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NE DERIVA CHE:

2011/12/13 F.S.N. CRESCE = PIL (1; 1,2% CIRCA)

COSTI DI PRODUZIONE ASL E AZIENDA OSPEDALIERA:

• CONTRATTI

• BENI E SERVIZI (nuove gare)

• FARMACI ULTIMA GENERAZIONE

• NUOVE TECNOLOGIE

• ENERGIA

• ETC…

Fosco Foglietta

INCREMENTO DI FONDO E/O AZIONI DI RIPIANO SOLO DA PARTE DELLE REGIONI

• 9 MLD € circa l’anno in meno

• 82% circa spesa sanitaria

• INIMMAGINABILE L’AZZERAMENTO DEI FINANZIAMENTI PER GLI ALTRI COMPITI ISTITUZIONALI

CIRCA + 6/7%

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IL NOSTRO BUON SISTEMA SANITARIO E’ SOTTO SCACCO, IN

ALCUNI CONTESTI RISCHIA IL COLLASSO.

OCCORRE CHIEDERSI (E, DI CERTO, SE LO CHIEDONO COLORO CHE

SONO IN TRINCEA)

COME LO SI PUO’ SALVARE

NON TAGLIEGGIANDO L’”OFFERTA” MANTENENDO I LIVELLI DI QUALITA’

ASSECONDANDO L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA RISPETTANDO I

VINCOLI DI BILANCIO RIDUCENDO LE DIFFORMITA’ ???

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NORMATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)

Fosco Foglietta

PARTENDO DALL’A-PRIORI DI UNA CRESCITA DEI RICAVI (FSN) inferiore ALLA ESPANSIONE DEI COSTI, LE RISPOSTE POSSONO ESSERE, TEORICAMENTE, DI VARIA NATURA:

AD ESEMPIO

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AUMENTARE IL NUMERO DELLE PRESTAZIONI EXTRA -LEA

INTRODUZIONE DI TICKET ALBERGHIERO RICOVERI OSPEDALIERI

(…..a volte ritornano idee già obsolete)

CHIUSURE “OPE LEGIS” DI SERVIZI NON IN GRADO DI ASSICURARE LA “CLINICAL COMPETENCE”

(…… TIMORI DI “SOMMOSSE” LOCALI)

COPERTURA COSTI PER L’ASSISTENZA AI “NON AUTOSUFFICIENTI” CON FONDO AD HOC…. dove trovare copertura finanziaria?

GIA’ PROVVEDONO ALCUNE REGIONI

AGEVOLAZIONI FISCALI PER FAVORIRE FORME DI ASSICURAZIONE INTEGRATIVA (fondi aziendali; contrattuali; casse mutuo soccorso….)

(….. problematico agevolare)

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Fosco Foglietta

OPERATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)

AD ESEMPIO

SVILUPPO DI OGNI INTERVENTO POSSIBILE ORIENTATO ALLA

INNOVAZIONE (intesa come:

• ricerca di riconversione

• revisione organizzativa e operativa

• miglioramento della efficienza gestionale

FORTE CONTENIMENTO DEI COSTI DI PRODUZIONE

attraverso

PROGETTAZIONI/SPERIMENTAZIONI A LIVELLO:

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MACRO

CREAZIONE DI RETI INTER-AZIENDALI

CONCENTRAZIONE/FUSIONE DI SERVIZI DI AREA VASTA/INTER-AZIENDALI/REGIONALI

UNIFICAZIONE DI DIPARTIMENTI INTER-AZIENDALI

ETC…

Fosco Foglietta

MEDIO CONCENTRAZIONI/FUSIONI INTRA-AZIENDALI

RIORGANIZZAZIONE SERVIZI TERRITORIALI (CASA DELLA SALUTE)

RIORGANIZZAZIONE ATTIVITA’ SPECIALISTICHE AMBULATORIALI

PIANO DI RISPARMIO ENERGETICO

RICONVERSIONE DI ATTIVITA’ DA OSPEDALIERE A TERRITORIALI

ETC…

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MICRO CRONIC MODEL

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

REVISIONE PROCEDURALI E CONTENIMENTI DEL TURN-OVER (AMMINISTRATIVO E TECNICO)

REVISIONE DEI PERCORSI PRE/INTRA E POST OPERATORI

INTEGRAZIONE PROFESSIONALE

ETC…

DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI

Fosco Foglietta

TENSIONE COSTANTE A PROMUOVERE MIGLIORI LIVELLI DI APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA attraverso:

• Soluzioni protocollari;

• Riflessioni critiche sui casi;

• Definizione di parametri di consumo medi;

• Ampliamento delle azioni preventive, soprattutto primarie;

• etc….

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Fosco Foglietta

SI IMPONE – ALLA LUCE DELLE SUDDETTE CONSIDERAZIONI – UNA DOMANDA

QUALI SCELTE STRATEGICHE DI POLITICA SANITARIA STANNO MATURANDO A LIVELLO NAZIONALE PER:

SUPERARE LE DIFFORMITA’ INTER-REGIONALI DEL S.S.N.

CONSENTIRE AL SISTEMA DI RESISTERE NONOSTANTE LA CRISI FINANZIARIA??.

SI IMPONE PER RILEVANZA NORMATIVA

E PER

INTERESSE MASS MEDIATICO

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“DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI

FABBISOGNI STANDARD”

LA

(Schema di Decreto Legislativo n. 317 del

27/12/2010)

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RECITA IL DECRETO:

“Il valore del costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza erogati in condizione di efficienza ed appropriatezza, dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni benchmark”.

Tali regioni sono le “tre (….) che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della Salute”.

I Macro-livelli di assistenza sono:

• l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (vale 5% del Fondo);

• l’assistenza distrettuale (51%);

• l’assistenza ospedaliera (44%).

Fosco Foglietta

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DALL’ IMPIANTO NORMATIVO SI DEDUCE CHE:

IL PILASTRO DEL FEDERALISMO SONO I COSTI STANDARD

IL COSTO STANDARD E’ IL PARAMETRO DI BASE CHE, MOLTIPLICATO PER LA POPOLAZIONE RESIDENTE PESATA, DETERMINA IL FABBISOGNO STANDARD REGIONALE

IL COSTO STANDARD

MATRICE/PARAMETROPEREQUATIVO

RISPETTO A CHI, STORICAMENTE, HA SPESO TROPPO O TROPPO POCO

=

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Fosco Foglietta

DOBBIAMO, PER0’, SEGNALARE UN EQUIVOCO

ETIMOLOGICO/CONCETTUALE

IL DECRETO LEG.VO DEFINISCE COME

COSTO STANDARD

CIO’ CHE E’, IN REALTA’, LA

SPESA STANDARD PRO-CAPITE PESATA

LA MISURA DI CIO’ CHE CONSUMA FINANZIARIAMENTE OGNI CITTADINO IN UN DATO TERRITORIO DI RIFERIMENTO

ovvero:

QUESTA SPESA PUO’ ESSERE ARTICOLATA PER AREE DI ASSISTENZA; AD ESEMPIO: cure primarie; specialistica

ambulatoriale; ospedaliera; anziani e disabili; materno infantile; salute mentale; farmaceutica; etc..

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Fosco Foglietta

…. MA RIMANE SPESA PRO-CAPITE

…. CIO’ PONE UN DUPLICE INTERROGATIVO

1.LA SPESA STANDARD PRO-

CAPITE PESATA E’ UN PARAMETRO CHE CI CONSENTE DI

VALUTARESPENDE MEGLIO (EFFICIENZA)

SPENDE PEGGIO

(INEFFICIENZA)

e

CHI

CHI

?

2.TALE PARAMETRO CI CONSENTE DI

OTTENERE DAVVERO LA RIDUZIONE delle

DISUGUAGLIANZE IN TERMINI DI ASSISTENZA e

L’AVVIO DI AZIONI VOLTE A FRONTEGGIARE LA CRISI

FINANZIARIA

?

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Fosco Foglietta

ALLA PRIMA DOMANDA NON SI PUO’ CHE RISPONDERE

PER POTER VALUTARE L’EFFICIENZA GESTIONALE

OCCORRE MISURARE

I COSTI DI PRODUZIONE

DATI DA

NEGATIVAMENTE

33Fosco Foglietta

SOMMATORIA DEI COSTI DI OGNI

FATTORE PRODUTTIVO

(personale; beni; servizi…)

SOLO COSI’ SI PUO’ RISALIRE AI:

AD ESEMPIO

COSTI PER UNITA’ DI

PRODOTTO ASSISTENZIALE

COSTI PER TIPOLOGIA DI

SERVIZIO (da quelli ospedalieri all’insieme

di quelli territoriali)

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Giornata di assistenza residenziale socio sanitaria

Processi di assistenza domiciliare

Giornate di ricovero ospedaliero

Trattamento chirurgico per tipologia di intervento

Etc….

LA POSSIBILITA’ DI QUANTIFICARE I COSTI DI PRODUZIONE…… E QUINDI DI

COMPARARE I COSTI PER TIPOLOGIA DI SERVIZIO E/O PER UNITA’ DI PRODOTTO

ASSISTENZIALE….. E QUINDI CALCOLARE I

COSTI MEDI

DERIVA DALLA DISPONIBILITA’ DI UN

SISTEMA INFORMATIVO DEDICATO CHE:

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REGISTRI LE PRESTAZIONI, CHE COMPONGONO LE ATTIVITA’, CHE QUALIFICANO LE UNITA’ DI PRODOTTO E I SERVIZI

INCROCI PRESTAZIONI (e, quindi, per sommatoria) ATTIVITA’; UNITA’ DI PRODOTTO; SERVIZI CON I FATTORI PRODUTTIVI NECESSARI

NE CALCOLI I COSTI CORRISPONDENTI

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SI POSSONO, COSI’, OTTENERE:

IN PRIMA APPROSSIMAZIONE

COSTI MEDI PER TIPOLOGIA NON STANDARDIZZATA DI SERVIZIO E/O DI UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE

A SEGUITO DELLA STANDARDIZZAZIONE DI

TIPOLOGIE IDEALI TIPICHE DI SERVIZIO E UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE

COSTI MEDI STANDARD

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Fosco Foglietta

DUE CONSIDERAZIONI:

QUESTA MODALITA’ DI APPROCCIO E’ LA PIU’ CORRETTA

SCIENTIFICAMENTE, MA ANCHE LA PIU’ COMPLESSA E LUNGA

ESPERIENZE DI SISTEMI INFORMATIVO/INFORMATICI GIA’

OPERANTI IN TAL SENSO ESISTONO……. E, CIO’, DI CERTO, AIUTA (COSI’ AD ESEMPIO

PER QUANTO CONCERNE LE “UNITÀ DI PRODOTTO SOCIO SANITARIE” NELLA

ESPERIENZA DELL’ASL DI FERRARA; COSÌ, LA SPERIMENTAZIONE NISAM-

FEDERSANITÀ CHE HA MESSO IN RETE 15 ASL/AZIENDE OSPEDALIERE PER

“ELABORARE, GESTIRE E CONDIVIDERE I COSTI STANDARD DELLE ATTIVITÀ

SANITARIE”)

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Fosco Foglietta

ESISTE UNA SECONDA POSSIBILITA’, MENO SCIENTIFICA, PIU’ “RUSPANTE” MA COMUNQUE

EFFICACE

LA RICERCA, CONFRONTO, REPLICAZIONE DELLE MIGLIORI

PRATICHE DI GESTIONE (organizzazione + operatività) DI

SERVIZI E DI PERCORSI ASSISTENZIALI (alias unità di prodotto)

UN “BENCH-MARKING” SISTEMATIZZATO SU BASE REGIONALE

E NAZIONALE.

OCCORRE COSTRUIRE “BANCHE DATI” DEDICATE

ESPERIENZE FIASO IN CORSO

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Fosco Foglietta

ALLA SECONDA DOMANDA (riduzione delle disuguaglianze, contrasto alla crisi finanziaria ??

SI PUO’ RISPONDERE CON PRUDENZA DUBITATIVA

ALCUNI COMMENTATORI (in ambito universitario; su riviste e inserti specialistici….) HANNO SOSTENUTO CHE IL VALORE IPOTIZZATO DI SPESA PRO-CAPITE STANDARD NON E’ TALE DA COMPORTARE VARIAZIONI DI RILIEVO DELLA SPESA STORICA

CON UNA CERTA APPROSSIMAZIONE SONO, PERALTRO, IMMAGINABILI ALCUNI “SCENARI”

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Fosco Foglietta

FABBISOGNO STANDARD < “FONDO” STORICO IN REGIONI “VIRTUOSE” (con i

conti in ordine a seguito di interventi di razionalizzazione, contenimento,

riconversione, limitazione dell’”offerta” e controllo della domanda, etc..)

ULTERIORE RIDUZIONE DEI COSTI = TAGLIO AI SERVIZI (rischio del rispetto

dei LEA)

PRESSOCHE’ IMPOSSIBILE ATTUARE UN GRADUALE RECUPERO DEI LEA

FABBISOGNO STANDARD < “FONDO” STORICO IN REGIONI NON “VIRTUOSE”

(con forti disavanzi; gestioni inefficienti; “governance” fragile, etc…)

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FABBISOGNO STANDARD > “FONDO” STORICO IN REGIONI “VIRTUOSE”

POSSIBILE ULTERIORE SVILUPPO (si allega la forbice fra chi garantisce e chi non

garantisce i LEA)

FABBISOGNO STANDARD > “FONDO” STORICO IN REGIONI NON “VIRTUOSE”

SOSTANZIALE RALLENTAMENTO DI PROCESSI DI RISANAMENTO

GESTIONALE

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NON SOSTENERE UNA SPINTA VERSO IL SUPERAMENTO DELLE DISUGUAGLIANZE ASSISTENZIALI

NELLE REGIONI NON “VIRTUOSE”. SI PUO’ BLOCCARE OGNI TENSIONE VERSO OBIETTIVI DI MAGGIORE APPROPRIATEZZA E EFFICIENZA GESTIONALE

Fosco Foglietta

PUNTARE SOLO SULLA LEVA DELLA RIDETERMINAZIONE DEI FONDI REGIONALI (attraverso il parametro del fabbisogno standard) FA CORRERE IL GROSSO RISCHIO DI:

PRODURRE DEMOTIVAZIONE DA:

• OBIETTIVI IMPOSSIBILI

O DA

• FALSA ABBONDANZA

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SE SI VUOLE: “BONIFICARE” FINANZIARIAMENTE IL SISTEMA

NON TAGLIEGGIARE L’”OFFERTA”

RECUPERARE RISORSE OMOGENEIZZARE L’ASSISTENZA RISPETTANDO I “LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA”

ALLA PEREQUAZIONE DEL FABBISOGNO OCCORRE AGGIUNGERE

LA PEREQUAZIONE DI COSTI DI PRODUZIONE attraverso la determinazione dei VERI COSTI MEDI STANDARD PER SERVIZIO E/O UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE

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NE CONSEGUE LA NECESSITA’ DI:

INCENTIVI PER L’ALLESTIMENTO DELLE ARCHITETTURE INFORMATIVO/INFORMATICHE DI SUPPORTO

OBBLIGATORIETA’ DELL’ADEGUAMENTO AI COSTI MEDI STANDARD COSI’ CALCOLATI E SANZIONI PER LE INADEMPIENZE

SPERIMENTALITA’ PARALLELA E TRANSITORIA PER L’ADOZIONE DELLE MIGLIORI “PERFORMANCE” SELEZIONATE ATTRAVERSO UN “BENCH-MARKING” STRUTTURATO

Fosco Foglietta

RECUPERARE QUESTO OBIETTIVO IN SEDE NORMATIVA

SPERIMENTAZIONE REGIONI/AZIENDE

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SOLO COSI’ SI POTRA’AVERE LA CERTEZZA CHE, QUALUNQUE SIA IL

“FABBISOGNO” ASSEGNATO, QUESTO VERRA’ SPESO NEL

MIGLIOR MODO POSSIBILE IN TERMINI DI EFFICIENZA

GESTIONALE

Fosco Foglietta

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LA TENUTA DEL “SISTEMA” A FRONTE DI UNA CRISI FINANZIARIA DI MEDIO/LUNGO PERIODO E’ AFFIDATA AD ACCORGIMENTI CONNOTATI IN TERMINI DI EFFICIENZA GESTIONALE:

Fosco Foglietta

DUNQUE,

DA UN LATO, I VERI COSTI STANDARD COME PARAMETRO DI RIFERIMENTO “GOLD”

DALL’ALTRO, UNA POTENTE AZIONE RAZIONALIZZATRICE BASATA SU:

• PIU’ APPROPRIATEZZA

• PIU’ INTEGRAZIONE

• PIU’ INNOVAZIONE OPERATIVA

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E’, PERO’, LEGITTIMO CHIEDERSI SE E IN CHE MISURA L’EVOLVERSI DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA – SEMPRE NEL MEDIO/LUNGO PERIODO – POSSA CONTRIBUIRE ULTERIORMENTE AD AFFRONTARE LA CRISI.

TENTIAMO L’ABBOZZO DI UNO SCENARIO POSSIBILE

Fosco Foglietta

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LO SCENARIO SOCIO DEMOGRAFICO CHE

DELINEA IL FUTURO ITALIANO E’ ARCI NOTO:

CARATTERIZZATO DA:

UNA CRESCITA DELLA POPOLAZIONE ANZIANA E, SOPRATTUTTO, DEL SUO RAPPORTO CON LA PARTE RIMANENTE, ADULTA, DELLA POPOLAZIONE

Fosco Foglietta

LA EVOLUZIONE DEL BISOGNO

a)

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PAESI 2000 2010 2020 2030 2040 2050

BELGIO 28,1 29,4 35,6 45,8 51,3 49,7

DANIMARCA 24,1 27,2 33,7 39,2 44,5 41,9

GERMANIA 26,0 32,9 36,3 46,7 54,7 53,3

GRECIA 28,3 31,6 35,8 41,7 51,4 58,7

SPAGNA 27,7 28,9 33,1 41,7 55,7 65,7

FRANCIA 27,2 28,1 35,9 44,0 50,0 50,8

IRLANDA 19,4 19,1 24,5 30,3 36,0 44,2

ITALIA 28,8 33,8 39,7 49,2 63,9 66,8

LUSSEMBURGO 23,4 26,2 31,0 39,8 45,4 41,8

OLANDA 21,9 24,6 32,6 41,5 48,1 44,9

AUSTRIA 25,1 28,8 32,4 43,6 54,5 55,0

PORTOGALLO 25,1 26,7 30,3 35,0 43,1 48,1

FINLANDIA 24,5 27,5 38,9 46,9 47,4 48,1

SVEZIA 29,6 31,4 37,6 42,7 46,7 46,1

REGNO UNITO 26,4 26,9 32,0 40,2 47,0 46,1

EU 15 26,7 29,8 35,1 43,8 52,4 53,4

PROIEZIONI DEGLI INDICI DI DIPENDENZA DELLA POPOLAZIONE ANZIANA NEI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA

Rapporto % tra persone con oltre 65 anni e persone tra 20 e 64 anni

Fosco Foglietta

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UNA O P IÙ C O NDIZIO NI C R O NIC HE

45%

NES S UNA C O NDIZIO NE

C R O NIC A 55%

Le persone con una o più condizioni croniche usano:

•Il 72% di tutte le visite mediche

•Il 76% di tutti i ricoveri ospedalieri

•L’80% di tutti i giorni di ospedalizzazione

•L’88% di tutte le prescrizioni mediche

•Il 96% di tutte le visite domiciliari

Le persone con una o più condizioni croniche usano:

•Il 72% di tutte le visite mediche

•Il 76% di tutti i ricoveri ospedalieri

•L’80% di tutti i giorni di ospedalizzazione

•L’88% di tutte le prescrizioni mediche

•Il 96% di tutte le visite domiciliari

Fosco Foglietta

DAL CRESCERE DELLE CRONICITA’ (ALTA INTENSITA’ ASSISTENZIALE)

LA EVOLUZIONE CONSEGUENTE DELLE CONDIZIONI DI BISOGNO CHE SCATURISCONO:

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Physical Ability or . . .

Sta

to F

un

zio

nale

Tempo (età)

Invecchiamento “Normale”

Invecchiamento“Accelerato”

Disabilità

Fragilità

Stato Funzionale integro

MODELLI DI INVECCHIAMENTO: FRAGILITÀ E DISABILITÀ

Modificato da Ferrucci Letal,

Anziano fragile

Paziente fragile

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DALLA ESPANSIONE DELLE NON AUTONOMIE (DIPENDENZA)

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DALL’INCREMENTO DELLA SOLITUDINE ANZIANA (NUCLEI FAMILIARI COMPOSTI DA 1 SOLA PERSONA)

ANZIANI (>65) RESIDENTI IN ITALIA AL 1° GENNAIO 2001

AnzianiIn Italia10.550.000

Disabili19%:2.110.000

Soli (20%):422.000

IN SOSTANZA, DA UNA FORTE EVOLUZIONE DI UNO STATO DI DISABILITA’ LIEVE A FRONTE DI UN CONSOLIDAMENTO (o lieve arretramento) DELLE DISABILITA’ GRAVI (NUOVI TRATTAMENTI; NUOVE TECNOLOGIE)

Fosco Foglietta

53

L’ESPANDERSI DELLA CRONICITA’ CON IL SUO CORREDO DI CRESCENTI NON AUTONOMIE RICHIEDE DI PROGETTARE, STRUTTURARE, PRATICARE CON CONTINUITA’, MIGLIORARE NEL TEMPO E AFFINARE OPERATIVAMENTE I PROCESSI DI LUNGO ASSISTENZA

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LA CORRISPONDENTE

RIORGANIZZAZIONE DELLA “OFFERTA”

b)

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COMPORTAMENTI OPERATIVI

ASSISTENZA PER ACUTI

LUNGOASSIST. PER CRONICI

Il trattamento si sviluppa attraverso una sequenza di azioni predefinibili lungo una linea retta – diagnosi, terapia (riabilitazione) – che porta alla guarigione

Il trattamento richiede un agire di natura pro-attiva che sviluppa il percorso assistenziale – attraverso un approccio “in progress” - fatto di continue verifiche di adeguatezza e di pertinenza rispetto agli obiettivi dati (peraltro, da condividere con il paziente e i suoi familiari)

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LE LUNGOASSISTENZE POSTULANO UN VIRAGGIO

OPERATIVO:

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MODALITA’ DI LAVORO

ASSISTENZA PER ACUTI

LUNGOASSIST. PER CRONICI

Forte gerarchizzazione dei compiti affidati a professionisti diversi e distintamente specializzati. Le procedure sono rispettose (spesso) di protocolli collaudati e verificati

Approccio integrato interprofessionale fra più figure che lavorano in una logica di processo e che cooperano attraverso coordinamenti più funzionali che gerarchici

I DESTINATARI

ASSISTENZA PER ACUTI

LUNGOASSIST. PER CRONICI

I singoli utenti Gli utenti, i loro familiari e care-giver, l’associazionismo volontario… etc…

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…. E FRA LE FORME DI LUNGO ASSISTENZA, IN PARTICOLARE IL

RIASSUME ED ESALTA QUESTE PECULIARITA’ IN 4 DELLE SUE COMPONENTI FONDAMENTALI:

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CRONICH CARE MODEL

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1. LE RISORSE DELLA COMUNITA’

QUESTA ESIGENZA DI ATTIVARE SUPPORTI E AIUTI

EXTRA ISTITUZIONALI SI INSERISCE IN UNA DELLE

PIU’ FORTI

CHE IL S.S.N. ), più in generale, i sistemi di servizi alla

persona) DEVONO SUBIRE PER REGGERE LA SFIDA

LANCIATA DALLA CRISI IN ATTO E DAL MUTAMENTO

DEI BISOGNI.

IN PRESSOCHE’ TUTTI I PAESI OCCIDENTALI

INDUSTRIALIZZATI STIAMO ASSISTENDO, SULL’ONDA

DELLE CRESCENTI DIFFICOLTA’ FINANZIARIE (E, TANTO

PIU’, IN ITALIA SULLA BASE ANCHE DELLA SUA

STRUTTURA DEMOGRAFICA ANTICIPATRICE DI

BISOGNI) AD UNA TENDENZA CHE PUNTA A

TRASFORMARE IL WELFARE STATE IN WELFARE

COMMUNITY attraverso:

TRASFORMAZIONI

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LA CREAZIONE DI RETI TERRITORIALI DI SERVIZI RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E DOMICILIARI ORIENTATI A OTTENERE LA “SOSTENIBILE LEGGEREZZA DEL WELFARE” (GENSINI, TRABUCCHI, MANARA – Tendenze Nuove –Mulino)

LA CREAZIONE DI RETI TERRITORIALI DI SERVIZI RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E DOMICILIARI ORIENTATI A OTTENERE LA “SOSTENIBILE LEGGEREZZA DEL WELFARE” (GENSINI, TRABUCCHI, MANARA – Tendenze Nuove –Mulino)

“IL COINVOLGIMENTO NEI SISTEMI DI WELFARE COMMUNITY (COSI’ CARATTERIZZATI DALLA “LEGGEREZZA”) DELLE FAMIGLIE, DELL’ASSOCIAZIONISMO E DEL VOLONTARIATO, DEL PRIVATO SOCIALE E PROFIT, IN PASSATO ESCLUSI DALLA CONCEZIONE CENTRALISTA E MONOPOLISTA DEL W.S. PUBBLICO” (GENSINI E. ..)

“IL COINVOLGIMENTO NEI SISTEMI DI WELFARE COMMUNITY (COSI’ CARATTERIZZATI DALLA “LEGGEREZZA”) DELLE FAMIGLIE, DELL’ASSOCIAZIONISMO E DEL VOLONTARIATO, DEL PRIVATO SOCIALE E PROFIT, IN PASSATO ESCLUSI DALLA CONCEZIONE CENTRALISTA E MONOPOLISTA DEL W.S. PUBBLICO” (GENSINI E. ..)

IL MANTENIMENTO DELLA VISIONE ORGANICA DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA, ESPRESSO DALLA POPOLAZIONE/UTENTE IN CAPO ALLA “REGOLAZIONE PUBBLICA” ATTRAVERSO UNA FORTE, ACCURATA, PARTECIPATA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE TERRITORIALE (GOVERNANCE LOCALE).

IL MANTENIMENTO DELLA VISIONE ORGANICA DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA, ESPRESSO DALLA POPOLAZIONE/UTENTE IN CAPO ALLA “REGOLAZIONE PUBBLICA” ATTRAVERSO UNA FORTE, ACCURATA, PARTECIPATA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE TERRITORIALE (GOVERNANCE LOCALE).

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2. LA RIORGANIZZAZIONE DELLA “OFFERTA”

IL FORTE COEFFICIENTE DI INNOVATIVITA’ -

INTRINSECO A MODALITA’ ASSISTENZIALI ANCORA

IN FASE DI CONSOLIDAMENTO – E, QUINDI

SOGGETTE A TUTTE LE FLESSIBILITA’

SPERIMENTALI POSSIBILI – NON SOTTRAE ANCHE

LE FORME APPLICATIVE DEL “C.C.M.” ALLA

ESIGENZA DI VOLGERSI PROGRESSIVAMENTE

VERSO SOLUZIONI

ORGANIZZATIVE/OPERATIVE STANDARD,

FRUTTO DI COMPARAZIONE FRA ESPERIENZE E DI

“BENCH – MARK” SELETTIVO (MASSIMA EFFICACIA

AI MINORI COSTI POSSIBILI).

TUTTO CIO’ NELLA PROSPETTIVA DI RENDERE

PIENAMENTE ISTITUZIONALE LA GESTIONE DELLE

CRONICITA’ A QUESTA DESTINANDO

PRIORITARIAMENTE LE RISORSE NECESSARIE

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3. IL SUPPORTO ALL’AUTO CURA

LA GESTIONE DELLE CONDIZIONI CRONICHE PUO’

ESSERE INSEGNATA ALLA MAGGIOR PARTE DEGLI

UTENTI E/O DEI LORO FAMILIARI.

UN RILEVANTE SEGMENTO DI TALE GESTIONE PUO’

QUINDI ESSERE TRASFERITO SOTTO IL LORO

DIRETTO CONTROLLO.

CIO’ PRESUPPONE LA PREDISPOSIZIONE DI SPECIFICI

MOMENTI FORMATIVI (AD ESEMPIO PER I CARE-

GIVER DEI MALATI DI ALZHEIMER) OLTRE AD UN

“TUTORING” ESPERIBILE DAI COMPONENTI DEL

TEAM DI ASSISTENZA.

RISULTA UTILISSIMO, ALLO SCOPO DI SUPPORTARE I

CARE-GIVER NEL LORO IMPEGNO, ATTIVARE VARIE

FORME DI E-CARE (teleassitenza; telemedicina….)

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4. LA ORGANIZZAZIONE DEL TEAM

LE CONDIZIONI OPERATIVE DEL TEAM ASSISTENZIALE

(M.M.G.; Inf. Prof.li; operatori sociali….) VENGONO AD

ESSERE PROFONDAMENTE MODIFICATE:

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DEFINENDO UNA CHIARA DIVISIONE DELLA MODALITA’ DI

ASSISTENZA AI PAZIENTI ACUTI DA QUELLE PROGETTATE PER I

PAZIENTI CRONICI

STRUTTURANDO LE MODALITA’ DELLA INTEGRAZIONE

PROFESSIONALE ATTRAVERSO LA FORMALIZZAZIONE DELLE FASI

CHE DEVONO CONNOTARE TALE PROCESSO

RIVEDENDO IL RUOLO DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE

TENDENZIALMENTE PORTATO A SVOLGERE LE FUNZIONI DI “CASE

MANAGER”

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IN SINTESI

• RIPETUTI ADATTAMENTI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E DI COSTANTI INTERAZIONI CON IL SISTEMA SANITARIO;

UN SISTEMA SANITARIO PROATTIVO, CHE AFFIANCHI ALLA PREPARAZIONE DEL TEAM UN’INTERAZIONE CON PAZIENTI E CAREGIVER ATTIVI;

• ATTENZIONE ALLE RISORSE CHE OFFRE LA COMUNITÀ IN CUI IL PAZIENTE VIVE: RETE SOCIALE PRIMARIA (FAMILIARI, AMICI) E SECONDARIA (POLICY A LIVELLO LOCALE PER L’ASSISTENZA SANITARIA, ENTI E ORGANIZZAZIONI DI SUPPORTO SUL TERRITORIO)

• EVITARE LA DUPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI DI SOSTEGNO ALLA PATOLOGIA CRONICA;

• ORIENTAMENTO ORGANIZZATIVO IMPRONTATO AL LAVORO DI RETE E DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE PER MEGLIO GESTIRE LA PRESA IN CARICO E ACCOMPAGNARE IL PAZIENTE NELLA TRAIETTORIA DELL’ASSISTENZA E CURA.

LA PATOLOGIA CRONICA NECESSITA DI:

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NELLA PROSPETTIVA DI UNA INEVITABILE, NECESSARIA ESPANSIONE DELLE LUNGOASSISTENZE VENGONO AD ESSERE ULTERIORMENTE ESALTATI QUEI FATTORI DI INNOVAZIONE CHE, ABBIAMO VISTO, DEBBONO CARATTERIZZARE IL TREMENDO SFORZO DI TENUTA DEL SISTEMA:

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EFFICACIA ED EFFICIENZA

c)

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LA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nell’espandere le domiciliarità riducendo il ricorso all’ospedale

LA APPROPRIATEZZA CLINICA nel predisporre percorsi assistenziali individualizzati per assicurare, nella “continuità” prestazioni essenziali

LA INTEGRAZIONE:

• PROFESSIONALE

• SOCIO SANITARIA

• CON LE COMPONENTI FAMILIARI E NON ISTITUZIONALI

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NELL’IMMAGINARE SCENARI FUTURI MI PARE, PERALTRO, INTERESSANTE EVOCARE UN ALTRO, POSSIBILE, GRANDE CAMPO DI INNOVAZIONE NEL RIPENSARE- CONCENTRANDO SU DI ESSE VOLONTA’ SPERIMENTATIVA – LE AZIONI CHE POSSONO ESPANDERE LA EFFICACIA DEGLI INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA.

IN PARTICOLARE QUEGLI INTERVENTI CHE:

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RICHIEDONO UN GRANDE “ENPOWERMENT” FRA MEDICO E CITTADINO/UTENTE

PRODUCONO CONSISTENTI E MOLTEPLICI EFFETTI IN TERMINI DI: MANTENIMENTO DELLE CONDIZIONI DI SALUTE; CONTENIMENTO E/O RALLENTAMENTO DELL’EMERGERE DI NON AUTONOMIE; CONCORRENZA NELL’APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PATOLOGIE CRONICHE

SONO “ISTITUZIONALIZZABILI” CON RELATIVA FACILITA’

COSTANO POCHISSIMO E DETERMINANO CONSISTENTISSIMI RISPARMI A FAVORE DEL S.S.R.

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SI TRATTA DI PENSARE, PROGETTARE, REALIZZARE LA PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI – IN PARTICOLARE ATTRAVERSO LA PRATICA DELLA ATTIVITA’ MOTORIA E UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE – NON AFFIDANDOSI SOLO ALLA SENSIBILIZZAZIONE DELLE COSCIENZE ATTRAVERSO CAMPAGNE GENERALISTE DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE, BENSI’ IMPEGNANDO I MEDICI CURANTI (MAXIME I M.M.G.) A “PRESCRIVERE” SANA ALIMENTAZIONE E ATTIVITA’ MOTORIA ALL’INTERNO DI PERCORSI DI “PRESA IN CARICO” E DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATA: IN PARTICOLARE PER I PORTATORI DI:

• PATOLOGIE CRONICHE E CRONICO DEGENERATIVE (dal diabete alla ipertensione, alla BPCO….);

• di condizioni di incipiente FRAGILITA’ .

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CIO’ E’ POSSIBILE, A MIO AVVISO, SOLO SE TALI INTERVENTI VENGONO CONCEPITI COME UNA NUOVA FRONTIERA DELLA “OFFERTA” ISTITUZIONALE, A REGIME, DI PRASSI, DELLE ATTIVITA’ DISTRETTUALI, NELLA COMPONENTE “CURE PRIMARIE” A CARICO DEI M.M.G.

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UNA TALE RIVALUTAZIONE DI UN CAMPO ASSISTENZIALE FINO AD ORA RELEGATO NELLA MARGINALITA’ DELLE ATTIVITA’ PREVENTIVE AFFIDATE AI “DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA”, E’ PERALTRO – ANCORA UNA VOLTA – LA CONSEGUENZA DELLA RICERCA DI QUEI FATTORI, CHE GENERANO VIRTUOSA EFFICIENZA, CUI ABBIAMO AFFIDATO LA PROSPETTIVA DI RESISTENZA ALLA CRISI:

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APPROPRAITEZZA CLINICA nell’eliminare ogni SURPLUS DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nell’affidare sempre di più al M.M.G. le multiformi modalità di prevenzione, cura, contenimento degli effetti della cronicità

“ENPOWERMENT”, COMPLICITA’, INTER-AZIONE CON GLI UTENTI, I LORO FAMILIARI, LE RISORSE DEL VOLONTARIATO (ad esempio: i Centri Sociali per anziani) allo scopo di conquistare consenso, convinzione, adesione ad una proposta che sarà tanto più efficace quanto più sostenuta da una adeguata MATURAZIONE CULTURALE.