Arteriopatie periferiche

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Ostruttive

Arteriopatie periferiche

CronicheAcute

Arteriopatie periferiche

Dilatative

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

• Aterosclerosi

• Compressione

estrinseca

• Arteriti

• Altrecisti avventiziale

endofibrosi

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

Cause

Aterosclerosi

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Fumo

Ipertensione arteriosa

Ipercolesterolemia

Diabete mellito

Predisposizione genetica

Iperomocistinemia

Insufficienza renale cronica

Diabete mellito 2 x

Fumo 3 xsviluppo più precoce (10 aa prima)gravità correlata al n. di sigarette

Ipertensione essenziale 2.5 x negli uomini, 3.9 x nelle donne

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Aumento del rischio

Arteriopatia ostruttiva cronica

Placca Stenosi Ostruzione

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Angiographic evaluation of the anatomic pattern of arterialobstructions in diabetic patients with CLI

Ciavarella A et al. Diab Metab 1993; 19: 586-589

n.s.3942Dorsalis pedis

<0,00148,424Infrapopliteal

<0,00112,536Femoropopliteal

PDiabetic(%)

Non-diabetic(%)

Level of obstruction

• Macroangiopathy is most often seen in popliteal and tibial arteries

• The lesions tend to bemore extensive

• Histopathological lesionsatherosclerosisdiffuse intimal fibrosismedial calcific sclerosis

Akbari CM, LoGerfoFW J Vasc Surg 1999; 30: 373-384

Diabetes and peripheral vascular disease

Lesioni steno-ostruttive

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Riduzione perfusione periferica

Ischemia periferica

Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo

Lesione trofica

Ischemia Critica

Estensione dell’AOCP

Fattori che condizionano la clinica

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Sviluppo di circoli collaterali

Complicanze infettive (paz. diabetici)

Fattori che condizionano la clinica

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Alterazioni del microcircolo

Fattori che condizionano la clinica

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Riduzione pressione di perfusione

Vascolarizzazione capillare

• Dilatazione compensatoria

• Aumento tempo di transito emazie

Cellule endoteliali

• Si rigonfiano e sono piùpermeabili

• ↑produzione endotelina

• ↓ NO produzione

• ↓ produzione prostacicline

Viscosità

• ↑ viscosità• ↑ fibrinogeno• Emazie meno

deformabili

Leucociti

• Si attivano• ↑ ICAM-1,

VCAM-1

Piastrine

• Si attivano• ↑ TBXA2, 5HT

attivano ulteriormente le piastrine

The patophysiology of critical limb ischemiaShearman CP et al 1999

Stadio I asintomatico

Stadio II claudicatioIIa spazio libero > 200 mtIIb spazio libero < 200 mt

Stadio III dolore a riposo

Stadio IV lesioni trofiche (ulcera, gangrena)

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Clinica – Classificazione di Fontaine

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

IV stadio

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Grado 0Non ulcerazioni, deformità, edema, cellulite

Grado 1Ulcera superficiale

Grado 2Ulcera profonda, tendine capsula articolare senza

infezione

Grado 3Ulcera profonda con ascesso osteomielite, artrite

settica

Grado 4Gangrena dita tallone

Grado 5Gangrena di tutto il piede o di una porzione

significativa

Lesioni cutanee del diabete: classificazione di Wagner

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemiaStadio D

Con ischemiaCon ischemiaCon ischemiaCon ischemiaStadio C

Con infezioneCon infezioneCon infezioneCon infezioneStadio B

Ulcera profonda, osso o articolazione

Ulcera profonda che interessa tendini, capsula

Ulcera superficiale

Lesione pre o post ulcerativa epitelizzata

Stadio A

IIIIII0

Texas wound classification system 1996

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Valutazione del macrocircoloEs. obiettivoEcocolordopplerArteriografia TAC 3D, Angio RMN

Valutazione del microcircolo

Approccio diagnostico

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esame Obiettivo: Ispezione

Colore

Segni di flogosi

Presenza di lesioni trofichesedeestensione (classificazione Texas o Wagner)

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

femorale popliteo tibiale posteriorepedidio

Esame Obiettivo: Palpazione (polsi)

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: Ecocolordoppler

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: Ecocolordoppler

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: Ecocolordoppler

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: Ecocolordoppler

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: Arteriografia

Valutazione :1. morfologia delle arterie del piede2. morfologia arcata plantare

Resistenze periferiche?

Esami strumentali: Arteriografia

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Esami strumentali: TC, AngioRNM

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Valutazione del microcircolo: TcpO2

Esame predittivo sulla prognosi dell’ischemiaperiferica

Esame predittivo sulla guarigione di una lesione trofica

Esame predittivo dell’outcome di una rivascolarizzazione periferica, di una amputazione d’arto, di un innesto cutaneo

Esame in grado di valutare il risultato della terapia medica e dell’impianto di SCS

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Terapia medica

Eliminazione fattori di rischio

Attività fisica

Antiaggreganti piastrinici (ASA, ticlopidina, clopidogrel)

Emoreologici (pentossifillina)

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Rivascolarizzazione: procedure endovascolari

Angioplastica transluminale percutanea

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Rivascolarizzazione: bypass aortobifemorale

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Rivascolarizzazione: bypass periferici

Vena safenain situinvertita

Protesi sintetica

Altre protesi biologiche vene omologhearterie omologhecondotti eterologhi