USO DEGLI
ANTIEMETICI
NELLA
GASTROENTERITE
Una storia tra reidratazione,
farmaci utili ed inutili
e sperimentazione
Elisa, 3 anni, con il suo vomito (1)
• Ore 9.00 del mattino in ambulatorio
• Da ieri sera ha vomito, ha avuto 4 episodi
• In mattinata, lieve febbricola, I° scarica di diarrea
• In asilo in tanti hanno vomito e diarrea
• Un peso recente è di un mese fà. Con i limiti del caso
(diverse bilance) avrebbe perso il 3-4% del peso
• Come mi comporto?
Le regole delle LG per il trattamento della AG
• Se allattato al seno invogliare a continuare; riprendi l’alimentazione il prima
possibile (dopo 4 ore) ed evita solo alimenti dolci (succhi di frutta)
(Cochrane Database Syst Rev 2011) e non usare formule “lactose free”
• Uso precoce e professionalizzato dell’uso della ORS
• La ORS (anche via SNG) ha la stessa efficacia della reidratazione e.v. con
minori effetti collaterali, con minore tempo trascorso in ospedale e minori
costi (Cochrane Database Syst Rev 2006)
• La reidratazione e.v. và usata in presenza di segni di disidratrazione severa.
I migliori indicatori clinici di disidratazione > 5% sono: a) il tempo di refill;
b) la tachipnea; c) il tempo di retrazione della plica cutanea (JAMA 2004,
metanalisi )
• Evita esami di laboratorio (solo x disidratazione severa) e la ricerca
dell’agente eziologico nelle feci (tranne specifiche situazioni)
• Raccomandazioni non univoche sull’uso degli antiemetici
Elisa, 3 anni, con il suo vomito (2)
• Beve a domicilio la sua ORS
(con difficoltà, circa 30 cc)
• Ma subito dopo vomita
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• Mi chiedo (question) se l’uso di un farmaco antivomito possa:
1. Ridurre il numero degli episodi di vomito (fare stare meglio Elisa)
2. Evitare il ricorso all’uso della reidratazione endovena o con SNG
3. Evitare l’ospedalizazione
4. Fare risparmiare il SSN (in un ottica di popolazione)
5. Non avere rilevanti effetti collaterali (bilancio rischi/benefici
favorevole)
QUALI FARMACI ANTIVOMITO POTREI
USARE?
Domperidone?
Metoclopramide?
Dimenidrato?
Ondansetron?
Vitamine e zenzeri
LA STORIA DEGLI ULTIMI 10 ANNI
• Tra pratica clinica…
• Raccomandazioni…
• E studi clinici
• Questionario distribuito ai pediatri italiani
• 79% prescrive farmaci antivomito (94,5% PdF, vs 66% PO)
• L’antiemetico maggiormente usato è il domperidone (96% dei pediatri)
soprattutto rettale
• La metoclopramide è considerata una valida alternativa per il 22% dei
pediatri; di questi, il 57% preferisce la somministrazione per via endovenosa
• Il 45% dei pediatri afferma di aver somministrato o prescritto un
antiemetico non rispettando i limiti d’età.
• L’utilizzo, nella maggior parte dei casi, è stato finalizzato ad aumentare la
probabilità di successo della reidratazione orale (40%).
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006
Le domande sull’uso eventuale
di un farmaco antivomito
per Elisa
e le risposte dalle evidenze
• RIDUZIONE DELL’OSPEDALIZZAZIONE
(RR 0.40, NNT 17, 95% CI 10 -100)
MA NO DELL’OSPEDALIZZAZIONE a 72 ore dopo la
dimissione dal PS
• RIDUZIONE DELLA REIDRATAZIONE E.V :
DURANTE LA PERMANENZA IN PS
(RR 0.41, NNT 5, 95% CI 4 to 8),
A 72 ORE DOPO LA DIMISSIONE
(RR 0.57, NNT 6, 95% CI 4 to 13)
•AUMENTO DEI CASI CHE NON HANNO PIU’VOMITO
(RR 1.34, NNT 5, 95% CI 3-7)
Studio S.ON.DO.Trial controllato randomizzato
multicentrico di valutazione comparativa dell’ondansetron verso domperidone verso
placebo per il trattamento sintomatico del vomito acuto da gastroenterite nel bambino (1-6 aa)
(studio AIFA)
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Obiettivo primario:
• Valutare se la somministrazione di un farmaco sintomatico
per via orale (ond. o domp.) in corso di Gastroenterite acuta
previene il ricorso alla reidratazione per via ev o con sondino
nasogastrico.
Obiettivi secondari:
• Valutare se la somministrazione di un farmaco sintomatico
(ond. o domp.) riduce la durata complessiva del vomito, il
numero di vomiti e la necessità di ricovero ospedaliero o di
riammissione in PS
Padova
Treviso
VeronaBrescia
Forlì
Macerata
Avellino
Modena
Verbania
Torino
Trieste
Genova
Firenze
Roma
Bologna
1 punto 2 punti 3 punti
Tempo di retrazione
della plica cutanea
IMMEDIATO LENTO (≤2sec) MOLTO LENTO (>2sec)
Sensazione della pelle NORMALE ASCIUTTA FREDDA O MAREZZATA
Mucosa della bocca UMIDA ASCIUTTA MOLTO ASCIUTTA
Lacrime (se <24 mesi) PRESENTI RIDOTTE NESSUNA
Frequenza cardiaca NELLA NORMA TACHICARDIA
LIEVE (≤10% della norma)
TACHICARDIA
MODERATA (>10% della norma)
Urine DI NORMALE
QUANTITÀ E COLORE
DI RIDOTTA
QUANTITÀ E
COLORE PIÙ SCURO
ASSENTI DA PIÙ DI 6 ORE
Stato mentale ASSETATO, IN ALLERTA
SONNOLENTO,
IRRITABILE, IRREQUIETO
FIACCO, LETARGICO
SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI DISIDRATAZIONE
Il punteggio va da 7 a 21 per bambini fino a 24 mesi, da 6 a 18 per bambini >24 mesi.
disidratazione lieve/moderata: <= 24 mesi → da 10 a 17 punti
> 24 mesi → da 8 a 15 punti
disidratazione severa: <= 24 mesi → da 18 punti in su
> 24 mesi → da 16 punti in su
Flow chart dello studio
Soggetti contattati 1438
125 (8.7%) esclusi I step non risposta ai criteri di inclusione/esclusione
Soggetti eleggibili1313
832 (63.4%) esclusi II step successo della 1a somministrazione di ORS
Soggetti randomizzabili 481
125 esclusi al III step rifiuto dei genitori
Soggetti randomizzati356
Ondansetron119
Domperidone119
Placebo118
Domperidone Ondansetron Placebo
Età (media,DS) 3.4 (1.6) 3.2 (1.4) 3.5 (1.6)
Maschi (n, %) 64 (56%) 56 (48%) 51 (45%)
Peso all’accesso (media, DS) 15.1 (4.2) 15.1 (4.0) 15.7 (3.9)
Durata del vomito prima
dell’arruolamento (media, DS) 15.8 (17.5) 21.1 (23.1) 20.1 (21.2)
N°episodi vomito ultime 24 h (media, DS) 8.4 (4.0) 8.4 (4.5) 8.7 (4.8)
Presenza di diarrea (n, %) 47 (40%) 51 (43%) 49 (42%)
Score disidrataz. (media, DS) 7.9 (1.6) 8.0 (1.5) 8.0 (1.6)
Principali caratteristiche della popolazione arruolata
11.8
28.825.2
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
Ondansetron Domperidon Placebo
%
Esiti dello studioNecessità di reidratazione e.v. o con sondino n.g. (esito primario)
OND vs DOMPRRR = 53% p = 0.008NNT: 6
DOMP vs PlRRR = 12,5%p = 0.5
Esiti secondari. Durante la degenza
90
717 14 19
66
14
31 27
48
64
17
34 33
46
0
20
40
60
80
100
Successo 2a ORS
Ricovero Osserv temp in PS
Necessità esami lab
Altri vomiti IN PS
%
ondansetron domperidone placebo
O vs D +36%p<0.001
O vs D -50%p=0.08
O vs D -45%p=0.01
O vs D -47%p=0.02
O vs D -60%p<0.001
QUALE E’ LA PROBABILITA’ CHE ELISA POSSA AVERE
EFFETTI COLLATERALI?
(a seguito del trattamento, ma prima viene l’efficacia dei farmaci…)
• Metoclopramide: rischio aumentato di 3 volte per problemi neurologici
(allucinazioni, letargia etc) e di 75 volte per sintomatologia extrapiramidale (stima del
rischio di 2/1000 trattati molto più alta nei bambini, dose dipendente, genetica).
Allungamento del Q-T (attenzione ad interazione con farmaci)
• Domperidone: rischio più basso per sintomatologia neurologica ed extrapiramidale,
ma molto documentato e frequentemente segnalato, soprattutto per errori dovuti
all’eccesso di dose per le formulazioni in supposte. Allungamento del Q-T (attenzione
ad interazione con farmaci)
• Ondansetron: non dimostrato aumento della frequenza di diarrea (dati SONDO).
Allungamento del Q-T (attenzione ad interazione con farmaci)
La storia della AG, quella di Elisa e gli antivomitoMessaggi chiave:
il farmaco antivomito non è il cardine del trattamento
• Su 100 bambini con AG, il 65% circa riesce a prendere con successo la
ORS in un contesto di PS, senza il ricorso ai farmaci (studio S.ON.DO e
metanalisi)
• La terapia della AG è la ORS “professionalizzata” e la precoce
rialimentazione, senza concentrarsi su aspetti di “cosmesi”
• Il bambino che vomita dopo la somministrazione della ORS può essere
candidato all’uso di un farmaco antivomito
• Il domperidone non ha dimostrazione di efficacia
• L’uso dell’ondansetron per os (0.15-0.20 mg/kg/dose) riduce del 60%,
rispetto al placebo, il rischio di ricorso alla reidratazione e.v /SNG
• L’ondansetron ridurrebbe inoltre: 1) il numero dei ricoveri; 2) la necessità
di esami di laboratorio; 3) la necessità di osservazione in PS; 4) il numero
dei vomiti in PS
“Più in là”La memoria complessiva di un cammino non è sempre la
somma delle singole tappe
“Più in là”
L’ondansetron non è “la soluzione del problema” della
buona gestione della AG
Esiste ancora molta disparità nella pratica clinica
(cosmesi farmacologica, uso eccessivo di
reidratazione ev/ricoveri)
Monitoraggio della pratica a partire “dalle buone pratiche”
Richiesta all’AIFA per inserimento dell’ondansetron nella 648
per l’uso del farmaco nella specifica Situazione clinica del
controllo del vomito da AG evidenziata dalla studio SONDO
(e da tutte le altre evidenze di “grado A” presenti in letteratura)
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