Università degli studi di Sassari
Istituto di Clinica Ortopedica
Direttore: Prof. Paolo Tranquilli Leali
L’impiego dell’acido ialuronico
nel trattamento delle tendinopatie
del sovraspinato: studio clinico
prospettico randomizzato
Tesi di specializzazione
Dott. Gianluigi Tilocca
Acido Ialuronico
L’acido ialuronico è un polimero naturale
appartenente alla classe dei
glicosaminoglicani (mucopolisaccaridi acidi)
E’ un importante componente di tutte
le matrici extracellulari ed è presente
in concentrazioni particolarmente
elevate nella cartilagine e nel liquido
sinoviale
Acido Ialuronico
Importante ruolo nell’omeostasi articolare
Acido Ialuronico
Effetto biomeccanico
Effetto anti-infiammatorio
Effetto condro-strutturale
Riduce la produzione di sostanze pro-infiammatorie.
Riduce la permeabilità vascolare.
Inibisce la migrazione di cellule infiammatorie.
Protegge dal danno cellulare mediato dai radicali liberi.
Regolazione del contenuto di acqua.
Stimolazione aggregazione dei proteoglicani.
Ristabilisce le proprietà viscoelastiche del liquido
sinoviale.
Acido Ialuronico
Acido Ialuronico
Cellule infiammatorie
Sinoviociti
Condrociti
Riduzione dell’attivazione
cellulare
Neo-sintesi di HA endogeno
CARTILAGINE ARTICOLARE
Ricostituzione del layer
superficialeSintesi della matriceRiduzione dei processi
infiammatori
Miglioramento del
metabolismo cellulare
Meccanismo d’azione
American College of Rheumatology
( ACR )
European League Against Rheumatism( EULAR )
“Raccomandations for the medical management of OA of the hip and knee “
(Arthritis & Rheumatism - Sept, 2000)
Linee Guida
Terapia intra-articolare dell’artrosi di ginocchio
• Grecomoro 1987
• Bragantini 1987
• Dixon 1988
• Dougados 1993
• Henderson 1994
• Carrabba 1995
• Formiguera 1995
• Altman 1998
• Huskisson 1999
Eziologia lesioni sovraspinato
Fattori estrinseci :
- Sindrome da conflitto sottoacromiale
- Sovraccarico meccanico
- Stress ripetitivi
Fattori intrinseci :
- Alterata vascolarizzazione
- Modificazione della matrice
- Invecchiamento
- Alterazione delle caratteristiche tensili
Conflitto sottoacromiale
E’ la più classica definizione descritta da Neer, di conflitto insede sottoacromiale, nel quale sono interessati i tendini dellacuffia dei rotatori, con particolare riferimento al tendine delmuscolo sopraspinato
I stadio: flogosi della borsa sottoacromiale
II stadio: è costituito dalla iniziale fibrosi retraente della borsasottoacromiale
III stadio: è lo stadio di patologia conclamata, nel quale sipossono apprezzare lesioni parziali della cuffia dei rotatori insede intratendinea, a livello della limitante articolare o a livellodella limitante borsale
Valutazione dei pazienti
• Anamnesi
• Esame obiettivo (tests specifici)
• Scheda di valutazione soggettiva (DASH)
• Scheda di valutazione obiettiva funzionale
(Constant)
• Studio ecografico
Anatomia ecografica
scansione coronale
scansione assiale
scansione obliqua mediana
scansione coronale posteriore
Scansione assiale Scansione coronale
L’esame dinamico può essere estremamente utile in
casi di lesioni parcellari della cuffia dei rotatori, non
altrimenti dimostrabili con l’indagine statica
Anatomia ecografica
Supraspinatus, Transverse View
Internal Rotation and Extension
Supraspinatus, Longitudinal View
Internal Rotation and Extension
Alterazioni ecografiche nella
tendinopatia del sovraspinato• Modificazione del normale aspetto fibrillare
• Alterazioni di spessore
• Comparsa di difetti ipoecogeni
• Alterazioni a carico della limitante superiore
Obiettivo
Valutare l’effetto dell’infiltrazione ecoguidata
periarticolare di acido ialuronico nelle
tendinopatie del sovraspinato
Materiali e metodi
• DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder &
Hand)
• Constant score
• Analisi statistica (t-test; Mann-Whitney U-test;
significatività: p < .05)
• Ecografo ALOKA 5500 con sonde da 7 e 10 cm
Clinica Ortopedica Università degli Studi di Sassari
Materiali e metodi
Giugno 2005
• 28 pazienti
15 maschi
13 femmine
• Età media 53.3 aa ( min. 31 - max. 71)
Materiali e metodi
Gruppo SH
15 pazienti
2 ml di sodio ialuronato*
+
2 ml lidocaina 1%
+
2 ml cloruro di sodio 0.9%
Gruppo SF-controllo
13 pazienti
4 ml cloruro di sodio 0.9%
+
2 ml lidocaina 1%
*20mg/2 ml di HYALGAN® FIDIA S.p.A. , P.M. 500-700000
28 pazienti
Materiali e metodiTecnica di infiltrazione
1. Posizionamento del paziente
2. Disinfezione della cute
3. Individuazione sotto guida ecografica del tendine e delle relative
limitanti ( superiore ed inferiore )
4. Introduzione dell’ago con un’inclinazione di circa 15°-20° rispetto
al piano della sonda ecografica
Materiali e metodi
5. Visualizzazione della punta dell’ago nel tessuto sottocutaneo
6. Raggiungimento della limitante superiore del tendine
7. Aspirazione
8. Introduzione della miscela
9. Osservazione in tempo reale dello scollamento della limitante
10. Estrazione dell’ago
11. Medicazione
Tecnica di infiltrazione
Risultati
Non differenze statisticamente significative tra i
gruppi per :
- Età
- Sesso
- Lato affetto
- Occupazione
- Durata sintomatologia
- Follow-up: 6 mesi
Gruppo SH Gruppo SF-controllo
18.2
8.5
0
5
10
15
20
Co
nsta
nt
P < .05
Gruppo SH Gruppo SF-controllo
Constant score funzione
Considerazioni
In questo studio abbiamo osservato un netto miglioramento
della sintomatologia dolorosa e della disabilità dopo
infiltrazione periarticolare di acido ialuronico rispetto al
gruppo di controllo.
L’impiego dell’ecografia consente una precisa
somministrazione del farmaco che esercita un effetto
meccanico di scollamento e lubrificazione riducendo le
aderenze all’origine della sintomatologia dolorosa nei processi
degenerativi periarticolari.
Considerazioni
Considerazioni
I buoni risultati da noi ottenuti possono essere ricondotti
non soltanto alle proprietà biologiche e fisico-chimiche
dell’acido ialuronico ma sicuramente di grande importanza
è l’azione di scollamento che si viene a creare a livello della
limitante superiore del tendine durante l’introduzione della
miscela ( effetto meccanico ).
Conclusioni
Nonostante il ridotto numero di pazienti trattati ed il
breve follow-up, i risultati ottenuti sono stati
incoraggianti. Questo ci consente di affermare che tale
metodica può essere considerata un adiuvante nel
trattamento conservativo della tendinopatia del
sovraspinato, risolvendo nei gradi lievi il quadro clinico
e nei gradi medio-severi procrastinando l’intervento
chirurgico.
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