Trauma addominale
Generalmente il risultato di incidenti stradali, aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni accidentali o intenzionali
Il paziente con trauma addominale rimane uno degli aspetti del trauma care più difficili e intensi (velocità ed efficacia)
Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti sono frequente causa di aumentata mortalità e morbidità (politrauma)
L’esame obiettivo è notoriamente inaffidabile per varie ragioni (traumi distraenti, stato mentale alterato, intossicazione da droghe o alcol..)
Traumi aperti
Da arma bianca30% non penetranti30 % lesione organi
endoaddominali
Da arma da fuoco90% lesione organi75% lesione multipla
Traumi chiusi
SchiacciamentoOrgani parenchimatosi
Accelerazione/decelera zioneOrgani e peduncoli
CompressionePer brusco e critico
aumento della PEA
Ricerca della stabilità del paziente
SHOCK: ridotta perfusione di organi
vitali con insufficienza di nutrienti e ossigeno
necessari per le funzioni tissutali e cellulari
- Riduzione ossigeno mitocondriale- Glicolisi anaerobia- Accumulo di piruvato (lattato)
Acidosi
Coagulopatia
Ipotermia
Valutazione iniziale, comprendente anche la dinamica del trauma
Ricerca di possibili fonti di sanguinamento (torace, addome, retroperitoneo, compartimenti muscolari, fratture ossee..)
Eventuali manovre di rianimazione, reintegrazione fluidaEmotrasfusioniColloidiCristalloidiSoluzioni saline ipertoniche
Class I Class II Class III Class IV
Blood loss < 750 cc 0-15%
750-1500 15-30%
1500-200030-40%
>2000cc>40%
HR Normal
PP Normal
BP Normal Normal
UOP Normal Normal Decreased Negligible
Mental Normal Anxious Confused Lethargic
Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood
diagnostica
Esame clinicoFacile, diagnostico se positivoNon affidabile se alterazioni dello stato neurologico
Lavaggio Peritoneale (DPL)Alta sensibilità,basso rischioInadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo,
troppo sensibile
Emoperitoneo?
diagnostica
Ecografia FASTRapido, non invasivo, sensibilità 98-100%, portatile,
ripetibileOperatore dipendenteLaparoscopia esplorativaAccurata, eventualmente operativa, traumi penetrantiInaffidabile per i traumi chiusiTCSensibilità 92-98%, accuratoNecessità di stabilità del paziente e di spostamento
trattamento
Non operativoParachirurgico
Damage control surgeryChirurgico definitivo
Trattamento
Netta diminuzione del numero di interventiProgressiva propensione per atteggiamento non
operativo/conservativoNecessità di chirurgia nei traumatizzati
addominali in cui emodinamica instabile malgrado la rianimazione ben condotta o se lesione di organo cavo
Possibilità di TNO in centri attrezzati ed esperti
Trattamento non operativo
Trattamento non operativo degli organi parenchimatosi nei pazienti stabiliNon sono controindicazioni il grado di
lesione, l’entità dell’emoperitoneo, lo stato neurologico, le lesioni associateL’angio-TC consente una valutazione
ottimale per una scelta oggettivaL’embolizzazione angiografica è un
trattamento aggiuntivo e determinante
Monitoraggio e fallimento
I scelta: Ecografia Eventuale uso del mdcTemporizzazione clinica prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec.
valutazione clinicaSegni ecograficiPrecoce (espansione, aumento falda liquida)Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)Integrazione diagnosticaTC se modificazioni cliniche ed ecostrutturaliAngiografia se presenza di blush alla TC
Damage control surgery
Decisione chirurgica
Chirurgia rianimativa
Recupero fisiologico
Chirurgia definitiva
Damage control surgeryNon prolungare i tempi Immediato controllo pressorio dell’emorragiaPezze laparotomiche nelle logge e nelle docceAzione sull’effetto di aumento della pressione rispetto al
solo tamponamentoApertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destraPacking pelvico preperitonealeNon interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, né
drenaggi Controllo delle contaminazioni Protocollo trasfusioni massive 1:1:1 emazie/plasma/piastrine
Traumi epatici
traumi epatici
I causa di morte per traumi contusivi dell’addome mortalità per trauma addominale
marcatamente ridotta negli ultimi decenni (25% vs 15/10%)
di questa solo il 20-25% in diretto rapporto con le lesioni epatiche
sospetto di lesione
contusione base toracica destra(+/- segni cutanei)
dolore e contrattura di difesa in ipocondrio destro
dolore scapolare destro fratture costali inferiori destre emoperitoneo (clinico/ecografico) shock emodinamico
diagnosi
ecografia FAST utilizzo ancora controversoimmediata disponibilitàIn alcuni centri rappresenta l’esame di I livelloetà pediatrica
tomografia computerizzatal’angioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico, essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario
classificazione sec Moore
Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm, associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con emoperitoneo (III grado)
approccio non operativo I
> 80 % dei traumi epatici può esser trattato non chirurgicamente
½ degli insuccessi del metodo (7%) a causa di origine epatica
gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore, di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche)
predittivi d’insuccesso:lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdcelevato injury severity score (ISS)emoperitoneo di grandi dimensioni
approccio non operativo IIpossono sopraggiungere complicazioni (%):
bilioma intra/periepatico (3)drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia
emobilia (1)embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica
bilemia (<1)sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente,
resezione epatica
sindrome compartimentale (<1)gravata da alta mortalità (50%)
arteriografia con embolizzazione
necessaria stabilità emodinamicapossibilità di evidenziare focolai di
sanguinamento difficilmente identificati anche alla laparotomiapossibilità di embolizzazione selettiva
chirurgia d’urgenza
Le lesioni gravi che provocano instabilità emodinamica richiedono l’atto chirurgico d’urgenza controllare l’emostasi asportare tessuti devitalizzati (resezioni
atipiche/tipiche) applicare drenaggi
emostasi e resezioni epatiche
evacuazione emoperitoneo esplorazione e tamponamento provvisorio delle
ferite epatiche clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle)
per arrestare il sanguinamento attivo e suturare le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite
applicazioni di materiali emostatici resezioni epatiche ormai assai rare
“packing” periepatico
ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di ferita delle vene sovraepatiche
compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla faccia inferiore)
teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)
Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia
reti periepatiche
posizionamento di un velo di tessuto riassorbibile a circondare sotto tensione il o i lobi epatici fratturatinecessità di completa mobilizzazione del
fegatocontroindicato quando esiste un dubbio su
una lesione del confluente venoso sovraepatico-cavale
lesioni delle vene sovraepatichee della vena cava inferiore
particolarmente gravi (esito quasi sempre fatale)tecniche di emostasi temporanea(manovra
di Pringle, packing periepatico, compressione bimanuale)proposto accesso diretto alla ferita per via
transparenchimale
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