Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Dott.ssa Elisa Giordani

LADA“Latent Autoimmune Diabetes of adult”

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UOMO DI 45 aa

APR• Diabete mellito (terapia autogestita con dieta e saltuariamente

con antidiabetici orali non meglio precisati)

Da due giorni in terapia antibiotica con Claritromicina per sospetta polmonite

Ingresso in PS per comparsa di:• Difficoltà respiratoria

• Tachicardia (Fc 125 bpm)• Ipertensione arteriosa (188/100)

In PSEO: •Condizioni generali scadute. •Cute pallida, mucose disidratate•Alito acetonico•Tachipnea (FR 36 atti/min)•ACR con FC 125 bpm•EO torace e addome: negativo

Esami ematochimici:

•Glicemia 555 mg/dl

•EGA arterioso: pH 6,8, pCO2 7 mmHg, pO2 139 mmHg, HCO3 3 mmol/L

•Hb 18,4 g/dl, GB 11.100/uL (N 76,9%), PCR 7,38 mg/dl, PCT 0,62 ng/ml, creatinina 1,89 mg/dl, azotemia 15 mg/dl, K 3,4 mmol/L, D-dimero 816

ng/ml

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Chetoacidosi DiabeticaElevata concentrazione di corpi chetonici conseguente ad una carenza assoluta o relativa di Insulina associata ad un aumento degli ormoni controinsulari (Glucagone, Epinefrina, Cortisolo e GH). Caratteristiche:• Iperglicemia (Glicosuria)• Iperchetonemia (Chetonuria)• Acidosi Metabolica• HCO3- < 15 mEq/L• Alterazione del sensorio

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Terapia:1.Trattare la causa dell’acidosi à INSULINA2.Se pH <7,1 e HCO3- <8-10 mmol/L à SODIO BICARBONATO

mEq Sodio Bicarbonato da infondere = peso pz in Kg x 0,4 x (25 – Bicarbonati del paziente)

Terapia in PS

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Correzione dell’Iperglicemia •ACTRAPID 20 UI à in bolo•ACTRAPID 50 UI in Soluzione fisiologica 500 cc à a 50 ml/h

Correzione dell’acidosi metabolica•SODIO BICARBONATO 1,4% 500 ML à ½ flc ev

Correzione dell’ipopotassiemia•POTASSIO CLORURO 2mEq/10ml 3 fl in Sol. Fisiologica 500 CC

Idratazione• Soluzione Fisiologica 0,9% 500 ml à 3000 nelle prime 24h

65 x 0,4 x (25 – 3) = 572 mEq

Infondere metà della dose prevista nelle prime 12h

Altri accertamenti effettuati durante la degenza in PS•Rx toraceNegativo per alterazioni parenchimali in atto, non versamento pleurico. Immagine cardiaca nei limiti.

•Consulenza Nefrologica Si concorda con la correzione dell’acidosi, della glicemia e del potassio in corso.

•Controllo EGA dopo terapiapH 7,26 con HCO3- 8 mmol/L

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Successivamente il paziente veniva ricoverato presso il reparto di Endocrinologia con diagnosi di:

DIABETE MELLITO SCOMPENSATO CON GRAVE ACIDOSI METABOLICA E IPOPOTASSIEMIA

DIABETE MELLITO TIPO 1Insulino-dipendente

Autoimmune con distruzione delle cellule del pancreas

DIABETE MELLITO TIPO 2Non insulino-dipendente

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DIABETEDIABETE GESTAZIONALE

DIABETE MONOGENICO(es: Mody, maturity onset diabetes of the young )

DIABETE SECONDARIO AD

ALTRA PATOLOGIA O A FARMACI

(es. patologia del pancreas o terapia con

cortisone)

DIABETE MELLITO TIPO I

• 90% dei casi è su base autoimmune• 10% dei casi è idiopatica con distruzione delle cellule in assenza di

marker di autoimmunità.

Nella forma autoimmune gli anticorpi possono essere riscontrati già nella fase preclinica e tendono a ridursi dopo l’inizio della terapia.

Gli anticorpi comprendono:• Anti beta cellula pancreatica (ICA) • Anti-Glucosaminidasi (anti GAD)• Anti tirosinchinasi (IA2) • Anti-insulina (IAA).

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Caratterizzato da:•Deficit nella secrezione di insulina da parte del pancreas•Insulino resistenza periferica

Principale fattore di rischio è l’Obesità

Insulino resistenza àaumentata gluconeogenesi e glicogenolisi a livello epatico àridotta utilizzazione del glucosio a livello del muscolo e del tessuto adiposo àGLUCOTOSSICITA’ àIperinsulinemia compensatoria àaumentata liberazione di trigliceridi e acidi grassi liberi àLIPOTOSSICITA’ àdanno alle cellule pancreatiche

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DIABETE MELLITO TIPO II

Forma intermedia

Caratteristiche

• insulino-resistenza simile a quella del diabete di tipo 2

• marker anticorpali di autoimmunita diretti verso la beta-cellula (non solamente ICA, ma anche protein tyrosine phosphatase, IA-2, e soprattutto GADA)

• riserva pancreatica alla diagnosi più conservata rispetto al DM tipo 1

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LADALatent Autoimmune Diabetes of Adult

compresenza di due processi

•la progressiva riduzione della secrezione insulinica, dovuta alla distruzione autoimmune beta-cellulare

•l’insulino-resistenza

60-70% dei pazienti presenta fenotipo DMT1 (basso rischio di sindrome metabolica con un peso corporeo nella norma, un basso C-peptide, ICA persistenti, progressiva perdita di massa beta-cellulare)

30% di pazienti presenta caratteristiche sovrapponibili al diabete di tipo II

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DIAGNOSI• età di insorgenza < 50 anni• insorgenza clinica caratterizzata da sintomi acuti• BMI alla diagnosi < 25• storia personale di malattie autoimmuni • storia familiare di malattie autoimmuni

La presenza di almeno 2 di questi parametri garantirebbe un valore predittivo negativo del 99%,

una sensibilita del 90% e una specificita pari al 71%.

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TERAPIA ...

Dosaggio anticorpale:

Anti GAD 2,94 U/ml (positivo > 1)

ANTI-DIABETICI ORALI PIU’ UTILIZZATI

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BIGUANIDI à METFORMINAAgisce potenziando l’azione dell’insulina endogena. Due meccanismi d’azione:•Riduce la produzione epatica di glucosio•Stimola l’utilizzo di glucosio da parte del tessuto muscolare e degli altri tessuti insulino-dipendenti.Riduce appetito e assorbimento di glucosio.Non causa ipoglicemia

TIAZOLIDINEDIONIàROSIGLITAZONE E PIOGLITAZONEAumentano la sensibilità insulinica più della metformina.Pro: possono aumentare HDL e ridurre la pressione.Contro: aumento del peso corporeo e ritenzione idrica.Non causano ipoglicemia.Sembrano proteggere le cellule beta del pancreas.Assunzione: per via orale 1 volta al giorno.

INIBITORI DELLA DIPEPTIL PEPTIDASI 4 (DPP-4)à LINAGLIPTIN, LOGLIPTINRiducono la degradazione di ormoni intestinali (GLP1 e GIP) che stimolano l’insulina e riducono il glucagone. Non causano ipoglicemie.Azione protettiva sulle cellule beta rimaste.

ALTRI ANTI-DIABETICI ORALI

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SULFANILUREEà GLIBENCLAMIDE, GLICAZIDE...Farmaci secretagoghi, stimolano le cellule beta del pancreas a produrre una maggiore quantità di insulina à quindi sono efficaci solo nelle fasi iniziali.Agiscono indipendentemente dalla glicemia à possibili ipoglicemie.Provocano aumento del peso corporeo e hanno molte interazioni con altri farmaci.

GLINIDIà REPAGLINIDEStimolano la secrezione dell’insulina in maniera più rapida ma meno duratura rispetto alle sulfaniluree.Possibili ipoglicemie e aumento del peso corporeo.

INIBITORI ALFA GLICOSIDASI à ACARBOSIORallentano l’assorbimento intestinale di glucosio agendo soprattutto sulla glicemia post-prandiale. Non danno ipoglicemia ma possono alterare l’assorbimento di alcuni farmaci. Assunzione: 2-3 volte/die all’inizio del pasto.

SGLT2à CANAGLIFLOZIN, EMPAGLIFLOZIN...Riducono il riassorbimento del glucosio filtrato dal rene. Non causano ipoglicemie

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TERAPIA IN DIMISSIONE:

Humalog Insulina s.c 6 UI a colazione, 8 UI a pranzo, 8 UI a cena (previo Hgt)

Tresiba Insulina 18 UI s.c. alle h 22:00

KCl Retard 600 mg 2 cp mattina, 2 cp sera

Controllo della glicemia capillare 3 volte al giorno

Controllo presso il DH di endocrinologia e diabetologia a distanza di 2 settimane dalla dimissione

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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