Saper distinguere tra disordini funzionali
e malattie organiche del tratto
gastrointestinale.
Marina Aloi
UOC di Gastroenterologia ed
Epatologia Pediatrica
Sapienza Università di Roma
Rome III criteria, Gastroenterology 2006
I Disordini Funzionali Gastrointestinali sono caratterizzati dalla
presenza di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti
non spiegati da anomalie biochimiche anatomiche e/o metaboliche
Disordini Funzionali Gastrointestinali
Rome III criteria, Gastroenterology 2006
1. Rigurgito del lattante
2. Sindrome da ruminazione del lattante
3. Sindrome del vomito ciclico
4. Coliche del lattante
5. Diarrea funzionale
6. Dischezia del lattante
7. Stipsi funzionale
1. Vomito e aerofagia
a. Sindrome da ruminazione dell’adolescente
b. Sindrome del vomito ciclico
c. Aerofagia
2. Dolore addominale relativo ai DFGI
a. Dispepsia funzionale
b. Sindrome dell’intestino irritabile
c. Emicrania addominale
d. Dolore addominale funzionale in età pediatrica
3. Stipsi ed incontinenza
a. Stipsi funzionale
b. Incontinenza fecale non ritentiva
Neonato Bambino e Adolescente
Disordini Funzionali Gastrointestinali
• Prevalenza 0.04-2.3% bambini 0-18 anni
• Rapporto femmine/maschi 60:40
• Età media di esordio: 4.8 anni in bambini e 35 anni in adulti
• Età media alla diagnosi 8.2 anni
• Elevata morbidità (24 giorni/anno assenze scolastiche, 58% necessità
reidratazione ev.)
• Elevate spese sanitarie e sociali ($17,035/bambino/anno)
B U.K. Gastroenterol Clin N Am 2003
La sindrome del vomito ciclico (CVS) è un disordine
funzionale caratterizzato da episodi ricorrenti, severi e
stereotipati, di nausea e vomito in bambini per il resto sani.
Rome III criteria, Gastroenterology 2006
Neonato Bambino e Adolescente
Criteri diagnostici per sindrome del vomito ciclico
Devono includere entrambi i seguenti:
1. Due o più periodi di intensa nausea e vomito continuo o
conati di vomito continuo da ore a giorni
2. Ritorno ad un inconsueto stato di salute della durata da
settimane a mesi
Disordini Funzionali Gastrointestinali
• Mitochondrial defects
• Autonomic dysfunction
• Endocrine factors
• Gastrointestinal motility disorders
• Food allergy
CVS
Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder
Pareek N. Am J Gastroenterol 2007
Vomiting pattern
0
20
40
60
80
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Days
N. o
f v
om
itin
g e
pis
od
es
Chronic
Cyclic
Li BUK, Dig Dis Sci 1999
% Nongastrointestinal causes
Gastrointestinal causes
CAUSES OF VOMITING IN 106 CHILDREN: CYCLIC AND CHRONIC PATTERNS
Pediatrics 1996; 97:364–368
P <.001
P <.001
Recurrent vomiting: etiology
• Organic 12%
– Gastrointestinal 5%
– Extra-intestinal 7%
• metabolic
• CNS
• urinary
• other
• ‘Functional’ (CVS) 88%
(Li BUK, Pediatrics 1998)
MD
? ? ?
Pitfalls in the diagnosis of CVS
• Neurological
– brain & brain stem tumors
• Urinary
– intermittent hydronephrosis
• Gastroenterological
– malrotation, pseudo-obstruction, pancreatitis, appendicitis, GERD
• Metabolic
– MCAD, SCAD, GA type II, OTC deficiency
• Munchausen’s
– intentional ipecac poisoning
THINK
ABOUT IT!
TREATMENT APPROACH TO RECURRENT VOMITING
• PRODROME
• VOMITING PHASE
• RECOVERY PHASE
EPISODIC PHASE
WELL PHASE AVOIDANCE OF
IDENTIFIED TRIGGERS
ABORTIVE THERAPY
DAILY PROPHYLACTIC
THERAPY
SUPPORTIVE THERAPY
JPGN 2008;47:379–393
WELL-PHASE: AVOIDANCE OF IDENTIFIED TRIGGERS AND
LIFESTYLE CHANGES
• REASSURANCE
• VOMITING DIARY OF POTENTIAL PRECIPITATING FACTORS
• AVOID FASTING, SLEEP DEPRIVATION, TRIGGERING FOODS (CHOCOLATE,
CHEESE, MONOSODIUM GLUTAMATE, ANTIGENIC FOODS)
• RECOGNIZE THE POTENTIAL ROLE OF EXCITEMENT AS A TRIGGER (EG,
DOWNPLAY BIG EVENTS)
• SUPPLEMENTAL CARBOHYDRATE: FOR FASTING-INDUCED EPISODES (PROVIDE
FRUIT JUICES, OTHER SUGAR-CONTAINING DRINKS, EXTRA SNACKS BETWEEN
MEALS, BEFORE EXERTION, OR AT BEDTIME)
• REGULAR AEROBIC EXERCISE
• REGULAR MEAL SCHEDULES (AVOID SKIPPING MEALS)
• MODERATION IN CONSUMING OR AVOIDANCE OF CAFFEINE
JPGN 2008;47:379–393
• ANTIMIGRAINE (TRIPTAN) AGENTS:
SUMATRIPTAN (>12 yrs): 20mg intranasally at episode onset
• ANTIEMETIC (5HT3 ANTAGONIST) AGENTS:
ONDANSETRON 0.3–0.4mg/kg/dose iv. every 4–6 h (up to 20 mg)
• SEDATIVES:
LORAZEPAM 0.05–0.1mg/kg/dose iv. every 6 h
PRODROME AND VOMITING PHASE: ABORTIVE THERAPY (level II, III evidence,
reccomendations grade D): if < 1 episode/month given at onset of episode
VOMITING PHASE: SUPPORTIVE THERAPY
• IV fluids (Dextrose 10%)
• Non-stimulating environment
• Treatment of nausea (Ondansetron)
• Sedatives (Lorazepam)
• Treatment of abdominal pain (Ketorolac 0.4-1.0 mg/Kg iv. every 6 h)
• Treatment of specific signs and symptoms (epigastric pain, diarrhea,
hypertension)
Rome III criteria, Gastroenterology 2006
1. Rigurgito del lattante
2. Sindrome da ruminazione del lattante
3. Sindrome del vomito ciclico
4. Coliche del lattante
5. Diarrea funzionale
6. Dischezia del lattante
7. Stipsi funzionale
1. Vomito e aerofagia
a. Sindrome da ruminazione dell’adolescente
b. Sindrome del vomito ciclico
c. Aerofagia
2. Dolore addominale relativo ai DFGI
a. Dispepsia funzionale
b. Sindrome dell’intestino irritabile
c. Emicrania addominale
d. Dolore addominale funzionale
3. Stipsi ed incontinenza
a. Stipsi funzionale
b. Incontinenza fecale non ritentiva
Neonato Bambino e Adolescente
Disordini Funzionali Gastrointestinali
Criteri diagnostici per Sindrome dell’ intestino irritabile
Fastidio addominale (una sensazione spiacevole non descritta come dolore) o dolore
almeno per il 25% del tempo e associato a 2 o più dei seguenti:
a. Miglioramento con la defecazione
b. Attacchi associati a modificazione nella frequenza delle feci
c. Attacchi associati a modificazioni nella forma (aspetto) delle feci
Nessuna evidenza di infiammazione, anomalia anatomica, alterazione metabolica o
processo neoplastico che giustifichi i sintomi.
Criteri diagnostici per dolore addominale funzionali
Devono includere tutti i seguenti:
1. Dolore addominale sporadico o continuo
2. Criteri insufficienti per altri DFGI
3. Nessuna evidenza di infiammazione, anomalia anatomica, alterazione metabolica o
processo neoplastico che giustifichi i sintomi.
Psycho-social impairment and referral
• Depression
• Anxiety
• Personality disorders
• Stressful events
“NON
CONSULTERS”
75%
REFERRAL
CENTERS
1%
GI
SPECIALIST
4%
FAMILY
DOCTOR
20%
Fre
qu
en
cy o
f P
sych
olo
gic
al
Dis
turb
an
ce
Up to 60%
Quando sospettare una malattia organica in un bambino
o in un adolescente? Ricerca dei sintomi di allarme!
Storia di diarrea cronica con muco e sangue,
con dolori addominali, premiti, tenesmo
RITARDO DI CRESCITA PONDERALE E/O LINEARE, non spiegato,
specie se associato a segni bioumorali di malnutrizione o di attività
Diarrea cronica non spiegata, anche senza muco e sangue, specie se
ad insorgenza notturna e associata a segni bioumorali
di malnutrizione o di attività
Dolore addominale importante, invalidante, specie se associato a
malnutrizione, insorgenza notturna, e associato a segni
bioumorali di malnutrizione o di attività
I segni e sintomi precedenti in associazione a manifestazioni
extraintestinali (epatopatia cronica, artrite, uveite,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE:
infezioni, allergia
alimentare (LV), s. da
malassorbimento,
vasculiti,
collagenopatia,
artrite reumatoide,
immunodeficienze,
epatopatie croniche,
linfoma……
Test bioumorali: nutrizione, attività, assorbimento, screening
celiachia (IgA, anti-tTG). Esame urine, urinocoltura.
Calprotectina fecale, coprocoltura “allargata”
GASTROENTEROLOGO
ALTERATI
FOLLOW-UP: red flags?
DAR: SOSPETTO CLINICO DI
MALATTIA ORGANICA
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Kim S. Gastroenterology 2004, modificato
NORMALI
DISTURBO FUNZIONALE?
“….once there is a diagnosis of IBS, treatment goals are to provide
effective reassurance and to reduce or eliminate symptoms…….”
“…..presence and severity of the pain should be
acknowledged……”
1. RASSICURARE IL BAMBINO E LA FAMIGLIA CHE
L’INTESTINO IRRITABILE NON E’ UNA MALATTIA ORGANICA O
SERIA, SEBBENE CAUSA DI SOFFERENZA
2. SPIEGARE COME I SINTOMI AVVENGONO, QUALI SONO LE
CONOSCENZE ATTUALI SULLA PATOGENESI DELLA SINDROME
E I FATTORI ESTERNI DI ESACERBAZIONE DEI SINTOMI
3. IDENTIFICARE E RIMUOVERE DIFFICOLTA’ PSICOLOGICHE
ED EVENTI SCATENANTI ALLA BASE DEI SINTOMI
R
E
A
S
S
U
R
A
N
C
E
Current Therapeutic Options
in Patients with FGID
Constipation Diarrhea Pain/gas/bloating
Bulk-forming agents
Antidiarrheal agents
Antispasmodics
Antidepressants
readapted from De Ponti & Tonini, Drugs 2001
Increase dietary
roughage
• Fibers
Osmotic laxatives
• Lactulose
• PEG
• Loperamide
• Cholestyramine
• Anti-cholinergics
• Smooth muscle relaxants
• Ca2+-channel blockers
• Tricyclic antidepressants
• SSRIs
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