Rene e Gravidanza
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Adattamenti in gravidanza• Modificazioni anatomiche
• Modificazioni della fisiologia cardiovascolare
• Modificazioni della fisiologia renale
• Modificazioni ormonali
Fisiologia della Gravidanza
Modificazioni anatomiche
• Aspetti macrostrutturali– ↑ di dimensioni e di volume renale (1 cm, 30%)– ↑ lunghezza del tubulo contorto prox. (20%)– dilatazione delle vie escretrici
• Aspetti microstrutturali– neoangiogenesi– neoproduzione di globuli rossi– neocitogenesi …
Modificazioni della fisiologia cardiaca
• ↓ della pressione arteriosa media• ↑ delle gettata cardiaca• Espansione del volume circolante
Modificazioni della fisiologia renale
• Modificazioni emodinamiche– ↑ del flusso plasmatico renale– ↑ del filtrato glomerulare– Modificazioni della funzione tubulare
• Modificazioni della sintesi di peptidi attivi– Attivazione del sist. renina-angiotensina-aldosterone– ↑ sintesi di prostaglandine– ↑ di trombossani
Modificazioni ormonali
• Increzione di relaxina– ormone della famiglia dell’insulin-growth factor– prodotto dal corpo luteo– svolge ruolo importante nel rimodellamento e nella
crescita degli organi riproduttivi in gravidanza– determina vasodilatazione renale NO dipendenteNO dipendente– è antagonizzata dal blocco dei recettori B (endotelina)
• ……………….
Effetti della gravidanza sul filtrato glomerulare e sulla portata plasmatica renale effettiva (liberamente adattato da Davison JM. Overview: kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 1987; 9: 248)
-20
0
20
40
60
80
100
0 20 30 40
ERPF
GFR
FF
Rapporti tra [vasopressina] ed osmolarità plasmatica in gravidanza. Alterato set point dell’acqua corporea. (tratto da Davison JM, GilmoreEA, Durr J. Altered osmotic thresholds for vasopressin secretion and thirst in human pregnancy. Am J Physiol 1984; 246:F105)
Adattamenti emodinamici in gravidanza• Incremento della gettata cardiaca (↑30-40%)• Ritenzione di sodio (↑900-1000 mEq)• Ritenzione acqua (↑6-8 L)• Riduzione della PA (105/60 mmHg)• Aumento dell’attività RAA (↑3-5 volte)• Incremento del FPR (↑30-40%)• Incremento del GFR (↓pCreat 0,4-0,5 mg/dl)• Formazione di edemi declivi
• Shunt placentare• Aumentata produzione di prostaglandine,
ossido nitrico e progesterone• Aumentata secrezione di aldosterone• Marcata riduzione delle resistenze periferiche
(antagonizzata da norepinefrina, ATII, ADH)• Aumentata produzione di renina
Adattamenti in gravidanza normale
• Espansione del volume di acqua corporea
• Riduzione della pressione arteriosa
• Riduzione delle resistenze periferiche
• Anomalie renali ed urinarie
• Ipertensione arteriosa
Patologia in Gravidanza
Anomalie urinarie e renali in gravidanza
• Reperti aspecifici (glicosuria, proteinuria in tracce …)• Ostruzione delle vie urinaria• Uropatia ostruttiva/Litiasi renale• Cistiti/Cisto-pieliti/Pielonefriti• Nefropatia pre-renale da iperemesi gravidica• Necrosi tubulare acuta da aborto settico• Necrosi corticale/tubulare da distacco di placenta o
da placenta previa• Sindrome emolitico-uremica post-partum
Ipertensione e gravidanza
1. Ipertensione primitiva/secondaria
2. Ipertensione gestazionale
3. Pre-eclampsia (gestosigravidica)
4. Pre-eclampsia su malattia cronica
Ipertensione e gravidanza
Ipertensione primitiva/secondaria (in corso di gravidanza)
• Ipertensione essenziale• Ipertensione secondaria
– Ipertensione nefrovascolare– Iperaldosteronismo primitivo– Coartazione aortica– Feocromocitoma Ipertensione gestazionale
(indotta da gravidanza)• Compare nell’ultima parte della gravidanza• Non è associata a proteinuria• Regredisce dopo il parto• Condizioni spesso associate:
– multipare– obese– familiarità per ipertensione
Gestosi gravidica
Quadro patologico che compare nel III trimestre di gravidanza, conosciuto anche con il termine di pre-eclampsia, caratterizzato dalla comparsa graduale di ipertensione arteriosa, proteinuria ed edemi, con decorso ingravescente fino alla possibilità di sviluppo di crisi eclamptiche.
Caratteristiche epidemiologiche
• incidenza del 2,5 % delle gravidanze• duplice picco di età a 25 e 34 anni• prima gravidanza (primigravide:multigravide = 7:1)
• gravidanza gemellare (gemellare:singola = 5:1)
• esito in eclampsia nello 0,05% di tutte le gravidanze• possibile la recidiva nella secondigravida (20%)
• quasi esclusiva dell’ultimo trimestre di gravidanza, insorge dopo la 20 settimana di gravidanza
• lievi alterazioni fin dalla 9a-12a settimana
Meccanismi patogenetici
1. Anomala vasocostrizione
2. Attivazione del sistema piastrinico-coagulativo
3. Attivazione immunologica
4. Fattori di predisposizione ischemizzanti
Anomala vasocostrizione
• Ridotta sintesi utero-placentare (?) di molecole ad azione vasodilatante: PGE2, PGI2, etc. …
• Aumento della sintesi di peptidi ad azione vasocostrittrice: TXA2, Endoteline etc …
• Relativa depressione del sistema R-A-A responsabile di una ridotta ritenzione sodica
• Aumentata risposta all’azione dell’angiotensina II e aumentati livelli di norepinefrina e di ADH non contrastati sufficientemente da prostaglandine, prostaciclina, ossido nitrico e adenosina
Dose di Angiotensina II per ↑ di 20 mmHg la PAD in gravidanza. (tratto da De Gant NF, Daley GL, Chand S et al. A study of angiotensinII presor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest1973; 52:2682-2689)
Attivazione del sistema piastrinico-coagulativo
• Deposizione di fibrina in sede glomerulare in soggetti con sindrome eclamptica
• Aumentato consumo di piastrine e di fattore VIII (TXA2).
• Liberazione di fattori trombofili dal citotrofoblasto: tromboplastina
• Ridotta attività plasminogenica glomerulare che può predisporre alla deposizione di fibrina
Attivazione immunologica
• Multipare che generano figli da padre diverso sono esposte a rischio di gestosi come le primipare
• Deposizione di componenti del complemento a livello placentare
• Alterato rapporto tra cellule dendritiche di derivazione mieloide/linfoide
• Aumento della attività della adenosin-deaminasiplasmatica correlata con attivazione dell’immunitàcellulo-mediata T
Fattori scatenanti
A. Non adeguata invasione del trofoblastonelle arterie spirali intramiometriali
B. Ipovascolarizzazione ed ipoperfusioneplacentare
C. Ischemia placentare
D. Ischemia fetale
Modificazioni presenti nella gestosi
Espansione della capacità vascolare
Riduzione della pressione arteriosa
Riduzione delle resistenze periferiche
Riduzione della capacità vascolare
Aumento della pressione arteriosa
Aumento delle resistenze periferiche
→
→
→
Riduzione del flusso ematico placentare e incremento delle reisistenze periferiche nella
circolazione materno-fetale
Patogenesi della gestosiIncompleto impianto del trofoblasto nelle arterie spiraliformi placentari
↓NO - ↑ TxA2 - ↓ PGE2
Rilascio di tromboplastina
Attivazione piastrinico/coagulativa
Proteinuria Edema↑ Pressione arteriosa
Ischemia uterina e placentare
↑ produzione di radicali liberi
Danno endoteliale
Crsi eclamptica
Ridotta vasodilatazione
Aumentata sensibilitàall’angiotensina
Aspetti istologici placentari
• Maturazione accelerata dei villi placentari
• Edema villoso
• Aumento del numero e della prominenza dei villi citotrofoblastici
• Assottigliamento delle membrane basali trofoblastiche (> 3% dei villi)
• Processi ateromasici delle arterie placentari: necrosi fibrinoide delle pareti arteriose con accumulo intramurale di “foam cells” e accumulo perivascolaredi linfociti
Lesioni Microscopiche RenaliImmunofluorescenza
- fibrina in sede endoteliale e mesangiale e al di sotto della membrana basale. Incostante i reperto di immunoglobuline e complemento
Microscopia Ottica
- Glomeruli ingranditi ma raramente ipercellulari
- Rigonfiamento delle cellule mesangiali ed endoteliali che provoca una riduzione del lume vascolare, processo denominato “endoteliosi glomerulare”
- Pareti capillari ispessite con trombi endoluminali
Arteriopatia ateromasica (macrofagi che circondano la parete intimale arteriolare) e necrosi fibrinoide (in colore rosa la fibrina nella parete arteriolare)
Classica lesione glomerulare in corso di pre-eclampsia.
Normale
Preeclampsia
Semeiotica prevalente
PA sistolica >140 e < 160 mmHgPA diastolica >110Proteinuria >2g/dieEdemaIperuricemiaDolore epigastrico e sottocostaleIposomia del fetoRisoluzione entro 10-15 giorni dal parto
Semeiotica complementare
Flusso ematico uterino ↓OliguriaCreatininemia ↑ImmunocomplessiAntitrombina III ↓
Ipocalciuria
Indici di funzione epatica ↑Enzimi di lisi cellulare ↑Cefalea o disturbi visiviTrombocitopeniaEmolisi
Quadro clinico
1. Nefropatia (glomerulare …, IRA, sindrome epato-renale)
2. Epatopatia (steatosi epatica accelerata)
3. Pancreatopatia
4. Neuropatia
5. Microangipatia
6. Diabete insipido transitorio (effetto della vasopressinasi)
Crisi eclamptica
L’accesso eclamptico è preceduto generalmente da cefalea, oscillopsia, crampi gastrici ed aumento dell’edema
Si manifesta con improvvise convulsioni tonico-cloniche, seguite da perdita di coscienza
Talora può manifestarsi anche con coma profondo senza accessi convulsivi
La sintomatologia è a genesi cerebrale
Pre-eclampsia su malattia cronica
• Ipertensione arteriosa essenziale• Diabete mellito• Lupus eritematoso sistemico (connettiviti)• Nefropatia glomerulare primitiva• Dialisi/Trapianto renale• Endometriosi• Mola idatiforme
Hellp Syndrome(Hemolysis, Elevated Liver-enzimes, Low Platelets)
Quadro di Sindrome Preeclampticacomplicata da (con incidenza: 4-12%):- piastrinopenia
- disturbi della coagulazione
- alterazioni epatiche
- stato astenico su base neurologica
Hellp Syndrome: laboratorio
• Emolisi - schistocitosi su striscio periferico- Aptoglobina ↑
• Tests di funzionalità epatica alterati - Bilirubina totale ↑- SGOT ↑
• LDH > 600
• Piastrinopenia (< 100.000)
Terapia Preeclampsia / Hellp• Farmaci ipotensivi
– “per OS”• Metildopa
• Calcio-antagonisti
• β-bloccanti
– per via intra-venosa• Labetalolo
• Urapidile
• Antiaggreganti piastrinici, prostaciclina (?)
• MgSO4
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