UOC: NEFROLOGIA e DIALISI DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected]
Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
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PROFILO STRATEGICO DI U.O.C.
SCHEDA DI RAPPRESENTAZIONE DELLE
ATTIVITA’ QUALIFICANTI DI U.O.C. E GARANZIE CORRELATE
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA NEFROLOGIA E DIALISI
Afferente al dipartimento di MEDICINA
Il Direttore: Dr. Walter D. Valentini
I COLLABORATORI:
Dirigenti Medici: Moreno Aleandri, Alessandro De Berardinis, Adriano De Martino, Franca Cerroni, Fiorella Faraglia, Paola Peverini, Giovanna Pulcinelli, Roberto Ronci, Cristiano Zanfini. Coordinatrice Infermieristica: Maria Teresa Ottonello Referente infermieristica dialisi:Patrizia Veronese. Infermieri- Nefrologia:, , Loriana Chellini, Sandra Colarieti Rossana D’Ippolito Daniela Fiori, Simona Iaconelli, Giancarlo Martellucci , Gino Mostarda, Rita Pasquali, Rodolfo Tarlantini, Ficorilli Tiziana, Pina Zepponi, , , Dialisi: Alessandro Amato, Caterina Anniballi, Maria Ciani, Damiano Consorti, Alessandro Del Vescovo, Alessandra Faraglia, Letizia Innocenti, Antonella Innocenzi, Emanuela Leoni, Lunari Francesca, Roberta Mancini, Michela Maran, Emiliano Mariani, Alessandra Martellucci, Mistero Anna Maria, Alessandro Rocci, Giuliana Sgavicchia, Grilli Simona, Zagaglione Laura U.D.D. P.O. Magliano Sabina: Rosaria Borioni, Fabiana Colangeli Maggi Ilenia, Maria Vallarino O.SS.: Falsini Fabrizio, Ianni Santina, Linguari Luigina, Scasciafratte Severina, Vicentini Maria Luisa Ausiliari: Ranucci Mauro Rieti, lì 27.10.2009
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UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: w.valentinil.rieti.it Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA : NEFROLOGIA
Afferente al dipartimento di MEDICINA
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Rieti, lì 27.10.2009 Il Direttore: Dr. Walter D. Valentini
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LE ATTIVITA’ DELLA UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA SONO:
� Attività clinica - degenza nefrologica
� Attività di diagnosi delle nefropatie con esecuzione di biopsie renali
� Attività di supporto quale consulenza nefrologica a tutte le U.U.O.O. del Presidio
Ospedaliero, (Medicina Generale, Urologia, Geriatria) in special modo l’U.O. di
Rianimazione, UTIC, nella gestione dei pazienti ricoverati ed affetti da insufficienza renale
acuta e cronica, e da cardiopatia congestizia.
� Attività di dialisi a pazienti extra provincia. reperibilità h 24 quale Centro di Riferimento
Regionale del Lazio
� Attività ambulatoriale nefrologica ospedaliera: P.O. di Rieti - e presso i Distretti di Poggio
Mirteto, Passo Corese, Magliano Sabina
� Programma terapeutico ed assistenziale, presa in carico del paziente con insufficienza
renale cronica terminale stabilizzata, in dialisi ambulatoriale dal momento della immissione
dello stesso, in un programma di terapia sostitutiva: emodialisi e/o dialisi peritoneale – con
impiego di metodiche di terapia dialitiche; erogazione diretta di farmaci.
� Valutazione della ipertensione arteriosa, applicazione dell’Holter pressorio.
� Valutazione dello stato di idratazione del paziente nefropatico in terapia conservativa ed in
terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale) e della composizione corporea mediante
esecuzione dell’indagine bioimpedenziometrica.
� Gestione della cartella clinica informatizzata per l’utente in dialisi, secondo le direttive della
Agenzia Sanità Pubblica della Regione Lazio.
� Comunicazione dei dati al Registro informatizzato dei pazienti dializzati della Regione
Lazio (RDL) ed invio dei dati S.I.A.S. relativi agli utenti nefropatici in carico al Centro
Dialisi- della U.O.C. c/o il P.O. di Rieti e la Unità di Dialisi Decentrata c/o il P.O. di
Magliano Sabina.
� Gestione sia del programma di immissione in lista di attesa di trapianto d’organo degli
utenti con insufficienza renale cronica terminale, stratificati per l’età, sia della continuità
dell’assistenza ai pazienti sottoposti a trapianto renale.
� Gestione degli accessi vascolari :
a.) incannulamento dei vasi venosi centrali con posizionamento di cateteri venosi
centrali temporanei con tecnica ecoguidata (mediante l’utilizzo uso
dell’apparecchio ecografico);
b) follow up del funzionamento della Fistola Artero Venosa con esecuzione
dell’esame ecodoppler
c) Impianto di cateteri venosi centrali tunnellizzati permanenti con tecnica
ecoguidata
� Studio morfo-funzionale e follow up del rene trapiantato in tutti i pazienti con trapianto di
rene mediante esame eco-doppler sottoposti a controlli clinici in regime di day hospital
� Gestione con supporto informatizzato del magazzino di tutto il materiale per dialisi (presidi
medici), delle proposte d’ordine dei materiale di dialisi versus Servizio di Farmacia dei due
PP.OO. di Rieti e Magliano Sabina.
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Attività qualificanti
� Diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica (Day Hospital)
� Prevenzione delle infezioni da HBsAg ed HCV nei pazienti da sottoporre a
Dialisi.
� Gestione del paziente in dialisi qualità della attività assistenziale
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���� Diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica (Day Hospital) Garanzie Clinico organizzative – assistenziali
All’interno della U.O.C. di Nefrologia l’attività clinica per la diagnosi e la terapia dell’insufficienza
renale cronica viene svolta anche in regime di day hospital; essa è stata organizzata secondo le linee
guida della Società Italiana di Nefrologia. Nel programma del D.H. afferiscono pazienti con
insufficienza renale cronica, dopo essere stati già sottoposti ad una prima visita nefrologica
ambulatoriale secondo appuntamento gestito mediante il ReCUP, inviati alla nostra attenzione dal
Medico di Medicina Generale, o attraverso attività di consulenza svolta nelle altre U.U.O.O. dei
PP.OO. dell’Azienda USL Rieti
L’attività clinica di diagnosi e terapia è rivolta:
� alla prevenzione secondaria delle nefropatie,
� alla diagnosi e terapia delle malattie renali glomerulari e non, della ipertensione arteriosa, della nefropatia diabetica, inserita nella Piattaforma dei Percorsi Clinici - delle sue
complicanze cardiovascolari; � al controllo dei pazienti con grado medio di insufficienza renale cronica (Classe III-IV) ed in
terapia dietetica ipoproteica o in terapia dietetica vegetariana supplementata con
Aminoacidi e Chetoanaloghi, e la relativa erogazione diretta del farmaco; � al controllo dei pazienti sottoposti a trapianto renale – dosaggio dei farmaci immunosoppres
sori),
� collegamento con centri di eccellenza di Nefrologia Dialisi e Trapianto di: Verona -
Bologna – Roma – Lione – Bruxelles
In media, i pazienti osservati in regime di day hospital sono tre al giorno; dal Lunedì al
Sabato,nel caso in cui gli utenti necessitano di controlli urgenti sono inseriti nella programmazione
giornaliera. I controlli clinici vengono effettuati a seconda della situazione clinica/grado di
funzionalità renale, con cadenza temporale. Per i pazienti con trapianto renale eseguito di recente, i
controlli clinici si effettuano secondo protocollo operativo concordato con i Centri Trapianti: una
volta alla settimana per i primi tre mesi, due volte a settimana nei successivi tre mesi e quindi una
volta al mese.
I controlli clinici vengono programmati ed eseguiti secondo protocolli concordati all’interno del
P.O. con le altre UU.OO. Radiologia, Laboratorio Analisi, Cardiologia, Malattie infettive, All’interno del programma del “day hospital” viene seguita una selezione relativa alla terapia
sostitutiva che l’utente dovrà intraprendere: Dialisi Peritoneale o Emodialisi. Successivamente si
programmazione il confezionamento dell’accesso vascolare (fistola artero venosa, o impianto di
catetere venoso centrale permanente) e/o l’impianto chirurgico del catetere peritoneale
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� Prevenzione delle infezioni da virus dell’Epatite B e C nei pazienti nefropatici da sottoporre a dialisi.
Garanzie Clinico organizzative – assistenziali
Uno dei rischi più frequenti per l’utente affetto da patologia renale cronica che deve iniziare
un programma di dialisi è quello di contrarre l’infezione da virus dell’epatite B- C e svilupparne
la malattia (epatite)
La U.O.C. di Nefrologia e Dialisi, in linea con i dettami della Commissione Regionale della
Dialisi -Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, ha elaborato protocolli e procedure atte
a ridurre il più possibile questo rischio .
La collaborazione con la U.O.C. di Malattie Infettive comporta che tale rischio venga ridotto al
massimo. All’utente con insufficienza renale cronica (Classe II- III) dopo accurati controlli, che
vengono effettuati in fase di pre dialisi, viene praticata la vaccinazione previa valutazione del
titolo anticorpale contro il virus dell’Epatite B (HBsAg). Se giungono alla nostra attenzione,
utenti nefropatici cronici già HBsAg positivi che debbono iniziare un programma di terapia
dialitica con tecnica extracorporea (emodialisi) sarà utilizzata la sala dialisi e apparecchi per
dialisi dedicati, per evitare il contagio ad altri utenti. Non esiste al momento un programma
vaccinale contro il virus dell’Epatite C.
Lo stesso criterio di prevenzione, ovvero l’utilizzo di stanze e apparecchi di dialisi dedicati, viene
adottato anche nei riguardi degli utenti nefropatici positivi al virus dell’Epatite C (HCV)
� Gestione del paziente in dialisi:qualità della attività assistenziale
Garanzie Clinico organizzative – assistenziali
Presso la U.O.C. di Nefrologia e Dialisi vengono eseguite le tecniche di terapia sostitutiva
della funzionalità renale quali: dialisi extracorporea o emodialisi e la dialisi peritoneale
(automatizzata o manuale). La U.O.C. di Nefrologia e Dialisi quale Centro di Riferimento
Regionale del Lazio eroga assistenza clinica di terapia dialitica e di ricovero h 24 .
I percorsi clinici ed i protocolli terapeutici ed assistenziali che vengono adottati rispettano:
� Linee guida di riferimento della Società Italiana di Nefrologia (S.I.N.) ad es. per la
Gestione e controllo di: qualità della terapia dialitica erogata, del dismetabolismo fosfo-
calcico, della anemia, della alimentazione dell’utente in terapia sostitutiva;
� Linee guida –K/ D.O.Q.I. della Società Americana di Nefrologia-
� Linee guida Società Italiana dell’Ipertensione arteriosa.
� Dettami – delibere - della Commissione Regionale della Dialisi che opera nell’ambito
della Regione Lazio- Area per la tutela dei Soggetti Deboli.
� Protocolli e procedure interni alla U.O.C.
� Collegamento con centri di eccellenza: Centri di Nefrologia Dialisi e Trapianto di Vero
na -Bologna – Roma – Perugia - Lione – Bruxelles
Il supporto clinico-terapeutico, viene esteso qualora si ravveda la necessità, ai pazienti con uremia
terminale degenti presso le UU.OO. di Cardiologia- Utic e Rianimazione del P.O. di Rieti. La
terapia sostitutiva viene eseguita direttamente al letto del paziente con apposite apparecchiature
mobili
Inoltre, sono a cura della U.O.C. di Nefrologia e Dialisi nei confronti dei pazienti nefropatici
cronici stabilizzati, in terapia cronica ambulatoriale tutte le prescrizioni e certificazioni previste dal
programma regionale. Vengono inoltre, previa prescrizione, erogati i farmaci per la terapia
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domiciliare in maniera diretta tramite il Servizio di Farmacia dei due PP.OO. di Rieti e Magliano
Sabina.
Garanzie Professionali – Tecnologiche
Il personale medico ed infermieristico della Unità Operativa Complessa ha partecipato e
parteciperà nel prossimo futuro a Congressi/ Corsi di formazione organizzati dalla nostra Azienda,
da Società Scientifiche e da altre ASL che vertano sia su tematiche di Nefrologia e Dialisi, che su
patologie comorbide.
All’interno della U.O.C. sono stati svolti/si svolgeranno corsi ad hoc con docenti sia esterni
che interni alla struttura. Gli argomenti che saranno trattati verteranno anche sul sostegno
psicologico volto al paziente in dialisi (extracorporea e dialisi peritoneale), alla famiglia
all’operatore, sulla comunicazione, sull’informazione.
Gli operatori sanitari sono costantemente sottoposti a training formativi sia per le nuove
tecniche di terapia dialitica sia per l’utilizzo di nuovi apparecchi di dialisi. I corsi di formazione
sono effettuati all’interno della Unità Operativa Complessa da specialisti delle aziende produttrici
delle tecnologie stesse .
Inoltre, il personale infermieristico che opera all’interno delle sale dialisi provvede al termine
di ogni seduta alla pulizia, disinfezione e sterilizzazione interna ed esterna degli apparecchi di dialisi,
applicando procedure e protocolli interni, quanto è previsto dai manuali operativi forniti dalle ditte
costruttrici degli apparecchi e le linee guida redatte dalla Società Italiana di Nefrologia.
Il personale medico ed infermieristico monitorizza quotidianamente la perfetta funzionalità
dell’impianto di Bi osmosi e la qualità dell’acqua biosmotizzata prodotta. Si effettuano
periodicamente i controlli batteriologici e chimici al fine di garantire il buon controllo chimico-
fisico e batteriologico della qualità della acqua biosmotizzata erogata per l’esecuzione della terapia
dialitica. Gli esami vengono eseguiti in collaborazione con L’ARPA Lazio, come da procedure
emanate dalla Regione Lazio, Assessorato Salvaguardia e Cura della Salute, i parametri dettati dalla
European Pharmacoepa Standard for Water forHemodialysis, gli standard internazionali della
AAMI – (Associationn for the Advancement of Medical Instrumentation) ASAIO ( American
Society for Artificial Organs), CSA (Canadian Standards Association)
Garanzie – Tecnologiche La funzionalità del parco tecnologico, con priorità per la tecnologia necessaria alle attività di
Dialisi è costantemente monitorata dal personale medico ed infermieristico; la manutenzione del
parco tecnologico ed i controlli periodici (semestrali ed annuali) sono eseguiti da personale tecnico
qualificato di Ditte di Ingegneria Biomedica che interagiscono con l’UTA – Ufficio Tecnico
Aziendale della Azienda USL Rieti e dai tecnici delle ditte produttrici degli apparecchi di dialisi
secondo contratti di manutenzione.
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ATTIVITA’ QUALIFICANTI - Accessibilità
���� Nel programma di diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica- Day Hospital -
afferiscono pazienti con insufficienza renale cronica dopo essere stati già sottoposti ad una
prima visita nefrologica ambulatoriale secondo appuntamento gestito mediante il ReCUP. I
pazienti sono inviati alla nostra attenzione dal Medico di Medicina Generale, o attraverso
attività di consulenza svolta nelle altre U.U.O.O. dei PP.OO. dell’Azienda USl Rieti. Per
quanto concerne il percorso clinico della Nefropatia Diabetica (ND) si fa esplicito riferimento a
quanto inviato Alla Piattaforma dei Percorsi Clinici
L’accesso alla struttura viene programmato con appuntamento; l’orario di accesso è dalle ore
8.00 dal Lunedì al Venerdì.
Gli accessi successivi ai primi, vengono gestiti con liste interne e secondo priorità clinica. Il
tempo di attesa risulta essere di zero giorni .I pazienti con trapianto renale eseguito di recente
effettuano controlli clinici secondo protocollo operativo concordato con i Centri trapianti: una
volta alla settimana per i primi tre mesi, due volte a settimana nei successivi tre mesi e quindi
una volta al mese.
Tutti i pazienti nei casi di emergenza clinica vengono sottoposti a controlli clinici urgenti in
regime di D.H. anche nella giornata del Sabato.
• Quando il paziente nefropatico giunge alla nostra osservazione, si applicano i protocolli interni
atti al controllo ed alla prevenzione delle infezioni da HBV ed HCV. La somministrazione del
vaccino anti Epatite B, così come i successivi controlli sierologici per la valutazione della
risposta anticorpale, viene effettuata in collaborazione con la S.C. di Malattie Infettive, sia nella
fase della pre dialisi, sia nei successivi periodi della terapia sostitutiva- (dialisi – dialisi
peritoneale)
• L’accesso dell’utente con uremia terminale in terapia cronica ambulatoriale è diretto. Si
effettuano sedute di dialisi nei turni del: mattino, pomeriggio e sera. Ai pazienti uremici come
da determine regionali e protocolli interni sviluppati con le altre UU.OO. vengono riservati
percorsi preferenziali per l’espletamento delle indagini strumentali e degli esami ematochimici.
Al momento, la risposta all’utenza è del 100% delle richieste per le sedute di dialisi.
• All’interno della U.O.C. è costantemente aperta una lista di attesa, quale priorità all’immissione
di nuovi utenti nei programmi sostitutivi di dialisi extracorporea o di dialisi peritoneale.
• L’immissione di nuovi pazienti in terapia sostitutiva è sempre generalmente programmabile in
quanto, sono utenti già afferenti al nostro ambulatorio nefrologico – day hospital- eche sono
stati già sottoposti a confezionamento dell’accesso vascolare (fistola artero venosa, impianto di
catetere venoso centrale tunnellizzato) fatte salve, il verificarsi dell’urgenze/emergenze e/o il
presentarsi di utenti non conosciuti con insufficienza renale acuta o cronica.
• Non è programmabile al momento l’erogazione di prestazioni di dialisi a “pazienti estivi”
.
8
Indicatori di risultato
1) ATTIVITÀ QUALIFICANTE
1.1 DIAGNOSI E TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (DAY HOSPITAL)
Percentuale di pazienti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica da classe
III- IV
= 0 > 95 %
Fonte: report da ambulatorio nefrologico
CC Day Hospital
1.2 DIAGNOSI E TERAPIA DELLA NEFROPATIA DIABETICA (DAY HOSPITAL – AMBULATORIO) Percentuale di pazienti con nefropatia diabetica valutati per insufficienza renale
cronica.
= 0 > 95 %
Fonte: report da ambulatorio nefrologico
CC Day Hospital
2) ATTIVITÀ QUALIFICANTE PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA HBsAg ED HCV NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A DIALISI.
Percentuale di pazienti con nefropatia diabetica valutati per insufficienza renale
cronica.
= 100 %
Fonte: report da ambulatorio nefrologico
Registro vaccinazioni
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ATTIVITÀ QUALIFICANTI
Score più significativi proposti per la valutazione della struttura complessa.
DIAGNOSI E TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (DAY HOSPITAL- Ambulatorio) N. pazienti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica/anno (In particolar modo utenti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica secondaria a nefropatia diabetica )– N°
pazienti avviati al programma di dialisi
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA HBsAg ED HCV NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A DIALISI. N° utenti sottoposti a programma vaccinale / % degli utenti nefropatici in Dialisi HBsAg positivi
provenienti dal programma di Day Hospital
GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI:QUALITÀ DELLA ATTIVITÀ ASSISTENZIALE N° e tipologia di metodiche di terapia sostitutiva extracorporea richieste (n. dialisi) x Anno/
N° in percentuale di terapia sostitutiva erogata e n. di nuovi utenti inseriti nel programma di dialisi
peritoneale
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Nel corso dell’anno 2010 si programma l’implementazione di progetti volti a migliorare le attività qualificanti all’interno della U.O.C. PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
1. Ambulatorio di pre dialisi: realizzazione di un programma educazionale ai tratt
menti sostitutivi della funzione renale a pazienti nefropatici.
Implementazione nell’anno 2010
2. Costruzione di strumenti di sostegno ai bisogni psicologici per i pazienti nefropatici
in terapia sostitutiva, per la famiglia, per gli operatori sanitari in collaborazione con il
Servizio di Psicologia Ospedaliero.
Implementazione entro il primo semestre 2010
3. Informatizzazione per il monitoraggio e gestione dell’attività di dialisi dei PP.OO.
di Rieti e di Magliano Sabina, del D.H., dell’attività ambulatoriale, del follow up del
paziente con trapianto di rene.
Implementazione entro il secondo semestre 2010.
4. Implementazione ed utilizzo congiunto tra dirigenti medici – infermieri, nella
degenza di nefrologia della U.O.C. di Nefrologia e Dialisi della cartella
infermieristica informatizzata (Nursey Tablet). Implementazione entro il I°
quadrimestre dell’anno 2010
5. Corsi di formazione specifici per gli operatori. Nel corso dell’anno 2010
6. Protocollo operativo condiviso tra UOC Nefrologia e Dialisi e la UOSD di
Chirurgia Vascolare del P.O. di Rieti per il confezionamento chirurgico della fistola
artero venosa. Implementazione entro il primo semestre 2010;
7. Implementazione all’interno della U.O.C. di un nuovo percorso clinico relativo alla
Insufficienza Renale Cronica con la partecipazione attiva del personale
infermieristico. Inizio del percorso I° trimestre 2010
Si allega alla presente copia del Percorso Clinico della “ Nefropatia Diabetica”.
Il Direttore
U.O.C. Nefrologia Dialisi - UDD
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(Dr. Walter D. Valentini)
UOC: NEFROLOGIA e DIALISI DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected]
Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
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Percorso Clinico
NEFROPATIA DIABETICA
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INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA NEFROPATIA DIABETICA
Definizione: La nefropatia diabetica (ND) è una condizione clinica che colpisce il 30-35% dei pazienti diabetici,
caratterizzata da albuminuria persistente, aumento precoce della pressione arteriosa, inesorabile
riduzione della velocità della filtrazione glomerulare (FG), alto rischio di morbilità e mortalità
cardiovascolare.
Inquadramento clinico ed epidemiologia La storia naturale della ND prevede una prima fase, generalmente durante i primi 7-13 anni di
malattia, ove non compaiono alterazioni ematiche e urinarie, ma si sviluppano importanti anomalie
della struttura e della funzione renale: ipertrofia renale, iniziali lesioni morfologiche ed aumento del
filtrato glomerulare (FG). In questo stadio comunque circa il 10% dei pazienti con DM di tipo 2 è
già microalbuminurico, alcuni sono proteinurici, oltre la metà sono affetti da ipertensione arteriosa
pur in assenza di microalbuminuria
Dopo 7-13 anni inizia, sia nel DM di tipo 1 che di tipo 2, il cosiddetto stadio della “nefropatia
incipiente”, caratterizzato dalla presenza di microalbuminuria (escrezione urinaria di albumina
compresa tra 20 e 200 µg/min , se misurata con raccolta minutata; di 2,5 – 20 mg/mmol, se
misurata come rapporto Albumina /Creatinina, o di 30 – 300 mg/die se misurata nelle urine delle 24
ore)
In questo stadio il FG è aumentato o normale e sono presenti evidenti alterazioni glomerulari. La
pressione arteriosa nel DM tipo 1, sebbene entro i valori standard ritenuti normali, tende ad essere
più elevata che nei pazienti normoalbuminurici, mentre nel tipo 2 un numero sempre maggiore di
pazienti (circa l’80%) risulta iperteso.
La microalbuminuria è predittiva di nefropatia clinica soprattutto nel DM tipo 1.
Dopo 10-20 anni di DM di tipo 1, sempre nei pazienti che progrediscono verso l’ESRF (end
stage renal failure) insorge la nefropatia clinica, caratterizzata dalla presenza di proteinuria clinica
persistente. In questo stadio il FG inizia a ridursi e progressivamente compare ipertensione
conclamata. Sono presenti lesioni strutturali renali avanzate. Una volta che compare la nefropatia
clinica, la progressione verso l’ESRF nei pazienti non trattati è inesorabile (la caduta del FG è 8-10
mL/min per anno). L’incidenza cumulativa di ESRF è circa il 30%. Nel DM di tipo 2 il decorso è
simile a quello del tipo 1; tuttavia il declino del FG è simile o lievemente più lento (4-7 mL/min per
anno) e l’incidenza cumulativa di ESRF sembra essere più bassa rispetto al tipo 1, anche se questo
dato richiede ulteriori conferme.
Sono stati identificati numerosi fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della nefropatia
diabetica, tra essi i principali sono:
Fattori legati al diabete
• Scadente controllo glicemico
• Ipertensione arteriosa
• Microalbuminuria/proteinuria
• Diabete di lunga durata
Fattori genetici
• Sesso maschile
• Familiarità per ipertensione arteriosa, nefropatie e malattie cardiovascolari
• Appartenenza razziale o etnica
• Polimorfismi genici
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Altri
• Dislipidemia
• Fumo
Diagnosi La diagnosi di ND si basa principalmente sulla ricerca di un aumento dell’escrezione urinaria di
albumina, che ne rappresenta la prima manifestazione.
La presenza di ND incipiente va diagnosticata con la misurazione dell’albumina urinaria con
metodo quantitativo:
Esistono varie metodiche di valutazione della albuminuria:
• Su spot urinario mattutino, in cui l’albuminuria (escrezione urinaria di albumina – A-)
misurata in mg, viene rapportata all’escrezione urinaria di Creatinina - C - misurata in
mmol (ACR: albumina creatinina ratio). Con tale metodica la presenza di
microalbuminuria è definita da un valore del rapporto A/C compreso tra 2,3 e 19 nel sesso
M e tra 2,9 e 20 nel sesso femminile . Valori superiori a 20 definiscono la
macroalbuminuria.
• Su raccolta minutata delle urine che esprime l’albuminuria in µg/min. (AER: albumin
excretion rate) e deve essere positivo in almeno due su tre campioni raccolti nell’arco di sei
mesi. Si parla di microalbuminuria quando AER è compreso tra 20 e 200 µg/min (o 30-300
mg/die). E’ presente Macroalbuminuria se AER >200 µg/min (o 300 mg/die).
• In caso di ND conclamata si procede invece al dosaggio quantitativo delle proteine
urinarie sulla raccolta delle urine delle 24 ore, in cui la microalbuminuria è rappresentata
dalla escrezione giornaliera di 30 – 300 mg di albumina. E’ macroalbuminurico il soggetto
che presenta un valore di proteine urinarie > 300 mg/die.
Il procedimento diagnostico va completato con una valutazione clinica comprendente l’anamnesi
(storia familiare di diabete e/o di ipertensione arteriosa, attitudine al fumo, anni di malattia,
andamento del compenso glicemico) , l’esame fisico (tra cui misurazione della pressione arteriosa e
la ricerca della presenza di edemi), ed appropriate indagini bioumorali e strumentali (esami della
funzionalità renale, ecotomografia renale, fondo oculare)
Prognosi La comparsa di nefropatia incipiente comporta spesso il passaggio a nefropatia clinica o conclamata
se non vengono adottati provvedimenti terapeutici adeguati. A sua volta la presenza di nefropatia
clinica o conclamata segna una progressione verso l’insufficienza renale (IRC) terminale nei
pazienti non trattati che è inesorabile, cosicché la malattia non può essere fermata, ma solo
rallentata dalla terapia instaurata. Un problema particolarmente importante è rappresentato dal fatto
che la ND non è solo causa di IRC, ma è frequentemente associata ad ipertensione arteriosa e a
malattie cardio-vascolari con alta mortalità. Il peggioramento della funzione renale ed uno scarso
controllo pressorio aggravano ulteriormente la prognosi in quanto aumentano la morbilità e la
mortalità nel versante cardio-vascolare.
Strategia terapeutica Deve essere rivolta a correggere i fattori che determinano un peggioramento della malattia diabetica
e la progressione verso l’Insufficienza renale (IR). E’ essenziale l’applicazione di misure non
farmacologiche (il calo ponderale se presente sovrappeso, riduzione dell’apporto sodico - dieta
iposodica e ed ipoglicidica - di alcool, l’abolizione del fumo), che unitamente alla terapia
farmacologia mirano ad ottimizzare il controllo del metabolismo glucidico e dell’ipertensione
arteriosa. Nella scelta della terapia antipertensiva vanno privilegiati i farmaci ACE-inibitori
(soprattutto nel Diabete tipo I) e gli Antagonisti dei recettori dell’Angiotensina II, (soprattutto nel
Diabete tipo II). Se l’Insufficienza Renale è già presente, è opportuna intraprendere le azioni atte a
correggere l’anemia, il metabolismo calcio-fosforico, prescrivere una dieta ad introito proteico
controllato. Nel caso in cui si sviluppi una IRC terminale è necessario gestire per tempo un percorso
per individuare quale tipo di terapia sostitutiva eseguire (terapia extracorporea o dialisi peritoneale)
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Pz. Inviato
all’ambulatorio
nefrologico
Visita nefrologica
E1
Si sospetta IRC da
nefropatia diabetica
S1sI
No
Si sospetta una nefropatia
incipiente S3
IRC grado i
ntermedio creat >_2
S4
Si Si
Valutazione
specialistica ed esami
E2
No
No
Si
A diagnosi differenziale per
nefroangiosclerosi o
nefropatia non diabetica
NO
S5 Ipertensione
S6
microalbuminuria
S7
Scompenso
metabolico
S8
Dislipidemie
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Normalizzazione
della pressione E3
Terapia
Follow up E4
Compenso
metabolico E5
Correzione E6
Il paziente è
dimissibile dal
percorso
S10
Si
No
Flow Chart Nefropatia Diabetica
S9
IRC
No
No
Si
No
E7
Percorso IRC
Percorso
ambulatorio
diabetologico
Si sospetta nefropatia diab
conclamata o clinicamente
manifesta S2
SNODI DECISIONALI
15
• S1: Si sospetta un’ Insufficienza renale cronica da Nefropatia Diabetica. Creatinina > 1,3
mg/dl o clearance della creatinina < 70 ml/min. . Pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg
e/o diastolica ≥ 90 mmHg
• S2: Si sospetta una Nefropatia Diabetica Incipiente: Creatinina ≤ a 1,3 mg/dl
• S3. Si sospetta una Nefropatia Diabetica Conclamata o clinicamente manifesta:.
Insufficienza renale? Valori di creatinina sierica > di 1.3 mg% o clearance della creatinina <
70 ml/min. Pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg e/o diastolica ≥ 90 mmHg
• S4: E’ un’Insufficienza renale cronica di grado intermedio? Creatinina ≥ 2 mg/dl.-
Immissione del paziente nel circuito ambulatoriale nefrologico
• S5: Ipertensione?
Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ≥ 80 mmHg
• S6: microalbuminuria? AER (albuminuria su raccolte notturne minutate) 20-200 µg/min.
• S7: scompenso metabolico? HbA1C ≥ 7.5 %
• S8: dislipidemie? Colesterolo totale> 190 mg% o colesterolo LDL> 115 mg%,
HDL < 40 mg%, trigliceridi > 150 mg%
• S9: Presenza di IRC ? Creatinina > 1,3 mg/dl e/o > 2 mg/dl
• S10: Il paziente è dimissibile dal percorso ?
Risposta negativa dagli snodi da S5 a S9
PERCORSO NEFROPATIA DIABETICA
LEGENDA RAGIONAMENTO CLINICO
16
EPISODI
E1: VISITA NEFROLOGICA
compilazione cartella clinica ambulatoriale:
• raccolta dati anamnestici
• esame obiettivo
• rilevazione peso corporeo, altezza, pressione arteriosa
• registrazione esami ematici, urinari e strumentali portati in visione
E2: VALUTAZIONE SPECIALISTICA NEFROLOGICA
• Anamnesi mirata soprattutto all’indagine nefrologica ed alla esclusione di cause non
diabetiche di proteinuria.
• Esame obiettivo
• Misurazione della Pressione arteriosa, sia in clino che ortostatismo
• Valutazione della necessità di eseguire un monitoraggio delle 24 ore della pressione
arteriosa nel caso si sospetti una ipertensione:
1. da “camice bianco”, o di ipertensione notturna,
2. soggetto anziano
3. per stabilire lo stato di “dipper”
4. insufficienza autonomica
5. come guida al trattamento farmacologico della ipertensione arteriosa o se
“ipertensione resistente” se il paziente è già in trattamento. (definita da PA > 140/90
mmHg nonostante la terapia farmacologia eseguita con 3 farmaci antiipertensivi a
dosaggi adeguati)
6. se esiste una considerevole variabilità tra i valori pressori rilevati ambulatorialmente
in occasione della stessa visita medica o di successive visite mediche.
• Esami ematochimici:
• su sangue: creatinina, clearance della creatinina calcolata secondo la formula di Cockcroft e
Gault), BUN, uricemia, elettroliti sierici, calcio fosforo, emogasanalisi (prelievo arterioso)
glicemia, HBA1c, Colesterolo tot., HDL, LDL, trigliceridi, transaminasi, Ggt, emocromo,
protidemia totale, elettroforesi proteica, sideremia, ferritina, transferrina (con indice di
saturazione), PTH nei casi in IRC di grado intermedio.
Sulle urine dell 24 ore: creatininuria, azoturia, uricuria, elettroliti urinari, calciuria,
fosfaturia, proteinuria ed albuminuria
Sulle urine spot : esame urine completo, creatininuria e microalbuminuria per calcolo ACR.
• Fondo oculare (se non già effettuato di recente)
• Ecotomografia renale bilaterale, sia per una valutazione diabetica della nefropatia sia per la
presenza di un ragionevole dubbio di una genesi extradiabetica della microalbuminuria,
attribuibile perciò a nefropatia di altra origine (se non già effettuato di recente)
• ECG (se non già effettuato di recente)
E3: NORMALIZZAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• Secondo le linee guida della società italiana di nefrologia (S.I.N.) indipendentemente dalla
definizione di ipertensione arteriosa nella popolazione generale (≥140/90 mmHg), il
paziente diabetico deve essere trattato in presenza di valori di sistolica ≥130 mmHg e/o di
diastolica ≥ 80 mmHg.
• In caso di proteinuria > di 1 gr/24h i valori della pressione arteriosa dovrebbero essere
ridotti a meno di 125/ 75 mmHg..
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• Il primo approccio deve essere di tipo non farmacologico se la PAS è compresa tra 130-139
o PAD di 80-89 mmHg modificando le abitudini di vita (abolizione del fumo, riduzione
l’abuso di sostanze alcoliche, dieta iposodica ed ipocalorica in caso di obesità) e
direttamente farmacologico se la PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg.
• Se dopo 4-6 settimane la pressione arteriosa permane al di sopra di 130/80 mmHg, iniziare
la terapia farmacologia con Ace-inibitori (ACE-I), specialmente nel diabete di tipo 1 e con
gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II nel diabete di tipo 2.
• Se dopo 4 settimane la PA è ancora superiore a 130/80 mmHg, aggiungere un secondo
farmaco di un’altra classe:
- solitamente Calcio antagonisti - ideale l’associazione ACE I + Ca-Antagonista
- alfa 1-bloccanti specie se DM tipo 2 con presenza di dislipidemia, calcio-antagonisti
a lento rilascio (se si tratta di pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata); o
beta-bloccanti cardioselettivi se DM con cardiopatia ischemica, tachiaritmia.)
• Se dopo 4 settimane la PA ancora ≥130/80, aggiungere un terzo farmaco: prendere in
considerazione un diuretico, in particolar modo nei pazienti edematosi;
• Se dopo 4 settimane PA ancora ≥130/80 aggiungere un quarto farmaco o sostituire un
farmaco con un altro ( Es.: ACE-I + Ca-Antagonista + Diuretico + AIIRA –
- oppure: ACE-I o AIIRA + Ca-Antagonista + Diuretico + α-β Bloccante
- oppure: β Bloccante selettivo se F.C. ≥ α 1 Bloccante se F.C. < a 80)
In mancanza del raggiungimento del target pretorio, prendere in considerazione anche l’uso della
Clonidina.
In caso di ipertensione sistolica isolata: se PAS≥ 180 mmHg, ridurla a valori < di 160 mmHg, se
PAS compresa tra 165 e 179 mmHg, ridurla di 20 mmHg. Una volta raggiunto tale obiettivo può
essere perseguita una ulteriore riduzione.
Raccomandazione: In caso di normotensione utilizzare ACE-I o AIIRA con la finalità di raggiungere ed ottenere un effetto renoprotettivo.
E4: PRESENZA DI MICROALBUMINURIA,
La diagnosi di ND si basa principalmente sulla ricerca di un aumento dell’escrezione urinaria di
albumina. I metodi quantitativi utilizzati sono:
• Rapporto Albumina/Creatinina entrambe dosate sulle urine emesse al mattino in assenza di
infezioni delle vie urinarie. In condizioni di normalità il rapporto A/C deve essere inferiore a
2.3 mg/mmol nel sesso maschile ed a 2,9 mg/mmol nel sesso femminile. Si parla di
microalbuminuria se A/C è tra 2.3 e 19 nel sesso maschile e tra 2.9 e 20 nel sesso femminile
in almeno due campioni su tre non consecutivi.
• Se è confermato l’incremento del rapporto A/C il passaggio successivo è il dosaggio
dell’albuminuria sulla raccolta notturna minutata (AER: albumin excretion rate) oppure il
dosaggio dell’albumina nelle urine delle 24 ore e deve essere eseguito su tre campioni
raccolti nell’arco di sei mesi. Si considera microalbuminurico il paziente che presenta valori
di AER compresi tra 20 e 200 µg/min o 30-300 mg/die in due campioni su tre; se AER >200
µg/min o se30-300 mg/die si parla di macroalbuminuria.
• In caso di ND conclamata si procede al dosaggio quantitativo delle proteine sulle urine delle
24 ore.
N.B. Una macroalbuminuria non preceduta da microalbuminuria, una micro o macroalbuminuria
inassenza di retinopatia diabetica, ed un aumento della creatinina non associato a micro o
macroalbuminuria impongono la ricerca di una possibile nefropatia non diabetica
La terapia con ACE-I o AIIRA si è dimostrata in grado di ridurre l’incidenza di nefropatia
conclamata sia nel DM di tipo 1 che di tipo 2, ipertesi e non. E’ stato dimostrato che la terapia con
ACE-I riduce la progressione della microalbuminuria verso la macroalbuminuria del 62%.
18
Raccomandazione: Nei pazienti normoalbuminurici l’accurato controllo glicemico rappresenta un’ efficace
prevenzione primaria (HbA1C deve essere sempre inferiore a 7.5%);
• Se la pressione arteriosa è ≥ 130/80 mmHg, è necessario modificare le abitudini di vita ed
in caso di mancata risposta iniziare il trattamento antiipertensivo (vedi E3).
• Nei pazienti normoalbuminurici la microalbuminuria andrà controllata una volta l’anno,
pazienti con nefropatia diabetica incipiente ogni sei mesi
E5: COMPENSO METABOLICO
L’obiettivo è l’ottimizzazione del controllo glicemico in modo da raggiungere una HbA1C <
7%. Se l’emoglobina glicosilata (HbA1C) è maggiore del suddetto valore si invia il paziente al
Centro diabetologico. Andrà presa in considerazione la terapia insulinica, causa l’allungamento
dell’emivita delle solfaniluree con conseguente rischio di ipoglicemia e delle biguanidi con
conseguente rischio di acidosi lattica. Prosecuzione del follow-up nefrologico in funzione dello
stadio della nefropatia
E6: CORREZIONE DELLA DISLIPIDEMIE
Correggere l’iperlipemia (obiettivo terapeutico: colesterolemia totale < 190 mg % o
colesterolemia LDL ≤ 115 mg %, trigliceridemia < 150 mg%, colesterolemia HDL > 40 mg% in
prevenzione primaria, colesterolemia LDL < 100 mg %, trigliceridemia < 150 mg%, colesterolemia
HDL > 40 mg% in prevenzione secondaria .
In caso di dislipidemie il primo approccio è sicuramente di tipo non farmacologico. Se dopo tre
mesi non si sono ottenuti risultati soddisfacenti si utilizzano:
• Statine in caso di colesterolo LDL aumentato
• Fibrati o olio di pesce in caso di trigliceridi aumentati
• Statine e olio di pesce nelle forme miste
E7: FOLLOW UP e TERAPIA DELLA IRC
Secondo le linee guida americane si possono distinguere diversi momenti nelle nefropatie croniche:
1) Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2)
2) Nefropatia lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2)
3) Nefropatia moderata FG (59-30 ml/min/1.73 m2)
4) Nefropatia grave FG (29-15 ml/min/1.73 m2)
5) Insufficienza renale terminale FG ( < 15 ml/min/1.73 m2)
Stadio I : � Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2) diagnosi e trattamento della nefropatia:
• anamnesi, esame clinico
• esame urine, urinocoltura
• creatinina, clearance della creatinina (calcolata secondo la formula di Cockcroft e
Gault) azoto, acido urico
• esame emocromocitometrico
• glicemia, colesterolo, trigliceridi, protidemia totale con elettroforesi
• sodio, cloro, potassio, calcio, fosforo, bicarbonato
• ecografia reni e vescica
• fundus oculi, ECG
Stadio II:
� Nefropatia lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2)
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La prevenzione rappresenta in questo stadio la principale arma a disposizione per rallentare
la progressione della nefropatia. E’ necessario, quindi, agire sui fattori di rischio a cui il
paziente è esposto.
A) Controllo Ipertensione (vedi E3)
B) Controllo Glicemico (vedi E5)
C) Patologie Cardiovascolari:
• valutazione cardiopatia
• valutazione arteriopatia periferica
• controllo della dislipidemia ed obesità
• stop al fumo
D) Evitare Sostanze Nefrotossiche:
• FANS
• antibiotici
• mezzo di contrasto iodato
E) Consulenza Dietetica e controllo Obesita’
Stadio III: � Nefropatia moderata FG (59-30 ml/min/1.73 m2)
valutazione e trattamento delle complicanze:
A) Osteodistrofia Renale: � L’alterazione del metabolismo calcio-fosforo induce l’insorgenza di iperparatiroidismo
secondario esponendo il paziente con insufficienza renale cronica moderata a patologie ossee ed ad
un maggior rischio di eventi cardio-vascolari per la precipitazione di fosfato di calcio nella pareti
vascolari.
• Lo scopo della terapia è di mantenere una fosforemia al di sotto di 5 mg %, il prodotto
CaxP inferiore a 50 ed il PTH tra 120 e 150 pg/dl
• Il controllo del metabolismo del calcio-fosforo-paratormone si attua con la restrizione
dietetica del fosforo (800 mg/die), utilizzando chelanti del fosforo, vitamina D attiva, Sevelamer. I
chelanti del P intestinali di prima scelta sono i Sali di calcio utilizzati anche in caso di ipocalcemia,
mentre in assenza di iperfosforemia ed in funzione dei valori di PTH si utilizzano dosi integrative di
vitamina D (linee guida SIN):
• PTH < 120 pg/mL: non utilizzare vitamina D; in caso di ipercalcemia, non utilizzare
chelanti a base di calcio;
• PTH tra 120 e 250 pg/mL: mantenere Ca e P nei limiti raccomandati. Non usare vitamina D
se i livelli di fosfatasi alcalina sono normali;
• PTH tra 250 e 450 pg/ml: calcitriolo per os, (0.25-1.0 ug/die);
B) Anemia: Con il progredire dell’insufficienza renale, a causa di una ridotta produzione di eritropoietina il
paziente tenderà a sviluppare una anemia nomocitica, normocromica.
Prima di iniziare il trattamento sostitutivo sarà necessario escludere eventuali altre cause di anemia.
� Indagini di base, prima dell’inizio della terapia con Epoetina:
• Hb
• indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC), conta dei reticolociti
• metabolismo del ferro
• proteina C reattiva (PCR)
� Indagini complementari per una valutazione completa:
• dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni sieriche e/o di folati
• conta e formula leucocitaria
• test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs)
• elettroforesi serica e urinaria
• ricerca di sangue occulto nelle feci
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• PTH, alluminemia
• Biopsia midollare (casi particolari).
Le caratteristiche degli eritrociti, la conta reticolocitaria e i parametri di metabolismo del ferro sono
utili per evidenziare stati anemici che non dipendono dal deficit di eritropoietina .
La microcitosi può indicare deficit di ferro, accumulo di alluminio, emoglobinopatie, perdite
croniche.
La macrocitosi può indicare deficit di folati o di vitamina B12, eccesso di ferro, e anche terapia con
epoetina (immissione in circolo di eritrociti immaturi e più grandi).
Una conta reticolocitaria elevata >100.000/mm3 (considerato il grado di anemia) può indicare
un’attività emolitica (sindrome emolitica uremica) o perdite gastro-intestinali.
Conte leucocitarie o piastriniche anormali possono riflettere un disturbo delle altre linee midollari
oltre all’eritroide (patologia neoplastica, vasculiti).
� Il livello di Hb da raggiungere come obiettivo minimo della terapia è 11 g/dL.
Il limite superiore va definito individualmente su base clinica anche se è consigliabile, in attesa di
ulteriori evidenze, non superare stabilmente valori di 12 g/dL nei pazienti con manifesta patologia
cardiovascolare.
Nella fase di induzione della terapia con epoetina (Eritropoietina alfa o beta 4.000-10.000
U/settimana o darbopoetina 20-50 mcg/settimana), per ogni aumento atteso di 1 g/dL di Hgb sono
necessari 150 mg di ferro .
Nella fase di mantenimento della terapia con epoetina (Eritropoietina alfa o beta 1.000-30.000
U/settimana o darbepoetina 5-150 mcg/settimana), Il fabbisogno è minore (possono essere
sufficienti 30 mg/settimana).
I parametri di riferimento per la valutazione dello stato marziale sono la sideremia, la transferrina e
la ferritina. Sia la sideremia che la transferrina possono dare informazioni singolarmente, ma è più
utile il loro rapporto, espresso come % di transferrina saturata (TSAT), che corrisponde alla quota
di siti della transferrina effettivamente legati al ferro. E’ necessario raggiungere e mantenere livelli
di TSAT > 20% e ferritina > 100 µg/L prima di iniziare la terapia con epoetina e durante la sua
prosecuzione .
C) Compromissione Stato Nutrizionale: Un adeguato introito dietetico di proteine, e conseguentemente di fosfati, riveste un ruolo
importante nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica, permettendo:
a) un controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone;
b) un controllo dell’equilibrio acido-base (in particolare dello stato di acidosi metabolica);
c) il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente;
d) un possibile rallentamento della progressione dell’insufficienza renale verso l’uremia
terminale.
� L’adeguamento dell’introito proteico ne prevede una riduzione rispetto ai soggetti normali;
tale riduzione si ottiene con una dieta che fornisca 0.7 g/kg (peso ideale, PI) di proteine ed
almeno 35 Kcal/kgPI/die per i soggetti di età < 60 anni (per età > 60 anni: 30 Kcal/kg
PI/die).
Il paziente deve essere sottoposto all’inizio del trattamento, ed in seguito con frequenza almeno
semestrale, a valutazione da parte di un/a dietista al fine di ottimizzare l’apporto delle sostanze
nutrienti ed in special modo dell’apporto calorico; se esso, risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il
paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione.
Un simile apporto calorico deve essere realizzato aumentando, rispetto al soggetto normale,
la percentuale di carboidrati e lipidi nella dieta. Tali percentuali non vanno sostanzialmente modificate nel paziente diabetico. Ciò non causa alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico,
sia nel paziente con normale tolleranza glucidica sia nel diabetico. Le proteine alimentari devono essere per il 75% ad alto valore biologico.
Non esistono prove scientifiche per definire la soglia di Filtrato Glomerulare (FG) alla quale i
vantaggi della dieta superano i potenziali rischi e alcuni nefrologi raccomandano una
21
ristrutturazione delle abitudini dietetiche già quando la Clerance della Creatinina è inferiore a
circa 60 mL/min/1.73 m2. Composizione della dieta suggerita nei pazienti con insufficienza renale
Proteine 0.7 g/kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico)
Glucidi 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a basso indice glicemico)
Lipidi 30% delle calorie (rapporto ac.grassi polinsaturi: saturi > 1.2; COL 300-350 mg/die
Calorie > 35 Kcal/kg peso ideale /die
Potassio Introito libero per VFG > 10 mL/min
D) Equilibrio Idroelettrolitico ed Acido-Base
Stadio IV: � Nefropatia con grave riduzione del FG (29-15 ml/min/1.73 m2)
• I controlli devono divenire più frequenti e si deve iniziare la preparazione, anche
psicologica, alla terapia sostitutiva.
• Il paziente viene edotto circa le possibili metodiche (emodialisi o dialisi peritoneale)
ed invitato liberamente a scegliere quella più confacente alle sue abitudini di vita.
• Pertanto, dopo un periodo di riflessione, viene sottoposto ad intervento per
confezionamento di fistola artero-venosa o per posizionamento di catetere
peritoneale. Stadio V: � Nefropatia terminale FG (<15 ml/min/1.73 m2)
Il paziente inizia il trattamento sostitutivo e se risponde a determinate caratteristiche (età,
cliniche) viene inserito in lista di attesa per trapianto renale
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__________________________________________________________
NEFROPATIA DIABETICA
Codice ICD 9 CM - Nefropatia diabetica (Diabete con complicanze renali) 250.4_ _
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REGIONE LAZIO
UOC: NEFROLOGIA e DIALISI DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected]
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LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO Nefropatia diabetica
DATABASE CONSULTATI
• Gruppo italiano Medicina basata sulle evidenza – http://www.gimbe.org • Medscape Italia – http:// www. Medscapeitalia.com • Società Italiana di Nefrologia – http:// www.sin-italia.org/gin • Piano Nazionale linee guida PNGL- http:// pnlg.it • National Kidney Foundation DOQI, kidney Disease Outcomes Quality
Iniziative – http://Kidney.org/professionals/KDOQI/index.cfm • American diabetes Association: clinical pratice raccomandation –
http://diabetes.org/about-diabetes.jsp PAROLE CHIAVE: ☺ Diabetic Nephropathy ☺ Nefropatia diabetica ☺ Chronc Renal Failure in diabetes ☺ Hypertension in diabetes STRATEGIA DI RICERCA Name: Diabetic Nephropathy Database: PubMed Search: (Diabetic Nephropathy or Chronc Renal Failure or Hypertension or diabetes) and guideline
24
LINEE GUIDA E BIBLIOGRAFIA
• Linee Guida per la diagnosi e terapia della nefropatia diabetica G. De Ferrari, P. Cavallo Perin, S. Di Paolo, F. Locatelli, R. Nosadini,G. Penno, G. Piccoli, M. Ravera, C. Robaudo. Giornale Italiano di nefrologia 2003, 20(supp.24), S96-S108
• National Institute for Healt and clinical Excellence. Management of ipertension in adults in primary care. This is a partial update of NICE clinical guideline 18. June 2006
• Diabetes guidelines: easier to to preach than to practise? Bryant W, Greenfield JR, Chisholm DJ,Cambpell LV. Med J Aust. 2006 Sep 18; 185 (6): 305-9
• Role of Blood Pressure Targets and specific antihypertensive Agents used to prevent diabetic nephrophaty delay its progression. G.F.M. Strippoli, M.C. Craig. F.P.Schena, J.C. Craig. JASN 17: 153-155,2006
• Renal protection in diabetes: role of glycemic control. P.Fioretto, M. Bruseghin, I.Berto, P. Gallina, E. Manzato, M. Mussap. JASN : 86-89, 2006
• The importance of diabetic nephrophaty in current nephrological practice. Locatelli F., Canaud B, Eckardt KU, Stenvinkel P., Wanner C, Zoccali C. Nephrol Dial transplant, 2003 Sep; 18(9): 1716-25
• Hypertension and antihypertensive treatment of diabetic nephrophaty Ritz E, Dikow R. Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Oct; 2 (10): 562-7
• Pharmacologic management of diabetic nephrophaty. Vivian EM, Rubinstein GB Clin Ther. 2002 nov; 24(11): 1741-56;
• K/DOQI clinical Pratice guidelines for nutrition in chronic renal failure • K/DOQI clinical Pratice guidelines for the treatment of anemia of
chronic renal failure
25
REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected] Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
REDAZIONE DEL PERCORSO CLINICO
Dott. Walter D. Valentini S.C. Nefrologia e Dialisi
COORDINAMENTO MULTIDISCIPLINARE
Dott. Basilio Battisti Diabetologia
Dott. Carlo Supplizi Chirurgia vascolare
Dott. Di Nardo Malattie infettive
Dott.ssa Nadia Ursicino Laboratorio analisi
Dott.. Serafino Orazi Cardiologia
VERIFICA, CONSENSO E INTEGRAZIONE
� RAGIONAMENTO CLINICO
Dott. Walter D. Valentini Nefrologia e Dialisi
Dott. Roberto Ronci Nefrologia e Dialisi
Dott. Adriano De Martino Nefrologia e Dialisi
Dott. Moreno Aleandri Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Fiorella Faraglia Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Mariateresa Cuonzo Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Paola Peverini Nefrologia e Dialisi
Dott. Cristiano Zanfini U. Decentrata Dialisi
� PERCORSO CLINICO
Dott. Walter Valentini Nefrologia e Dialisi
Dott. Roberto Ronci Nefrologia e Dialisi
Dott. Adriano De Martino Nefrologia e Dialisi
Dott. Moreno Aleandri Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Fiorella Faraglia Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Mariateresa Cuonzo Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Paola Peverini Nefrologia e Dialisi
Dott. Alessandro De Berardinis Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Giovanna Pulcinelli U. Decentrata Dialisi
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NON DEFINITO 1 MESE
REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected] Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE IN PRESENZA DI NEFROPATIA DIABETICA
CRITERI DI INGRESSO AMBULATO
RIO
DAY
HOSPITAL
DEGENZA
ORDINARIA
CONDIZIONI CLINICHE
ASSOLUTE
Microabuminuria patologica
×
Nefropatia diabetica
×
IRC da nefropatia diabetica
× × ×
Sindrome nefrosica da nefropatia diabetica × ×
RELATIVE
Ipertensione non controllata in Microabuminuria ×
Ipertensione non controllata in nefropatia
diabetica ×
Ipertensione non controllata in Sindrome nefrosica
da nefropatia diabetica ×
Scompenso glicemico in IRC da nefropatia
diabetica × × ×
SOCIO-ASSISTENZIALI
Supporto sociale o familiare inadeguato × ×
CRITERI DI USCITA
CONDIZIONI CLINICHE Controllo glico-metabolico × × ×
Controllo della pressione arteriosa × × ×
Stabilità della funzione renale × × ×
CONDIZIONI SOCIO-ORGANIZZATIVE Educazione all’assunzione di farmaci × ×
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REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
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Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
SNODI DECISIONALI percorso organizzativo
S1: Si sospetta una nefropatia diabetica incipiente? Prenotazione con accesso diretto
di visita nefrologica successiva alla prima e richiesta di esami laboratoristici e
strumentali.
S2: Si rileva una insufficienza renale da verosimile nefropatia diabetica?
Prenotazione con accesso diretto di visita nefrologica successiva alla prima e richiesta
di esami laboratoristici e strumentali.
S3: Necessita di approfondimento o terapia in regime di ricovero?
S4: E’ possibile ricovero in Day-Hospital?
S5: Paziente con nefropatia diabetica incipiente?
S6: Paziente con insufficienza renale di grado moderato (stadio III)?
S7: Paziente con insufficienza renale di grado avanzato (stadio IV)?
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REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected] Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290
EPISODI percorso organizzativo
E1: VISITA NEFROLOGICA
Registrazione del paziente e compilazione cartella clinica ambulatoriale:
• raccolta dati anamnestici
• esame obiettivo
• rilevazione peso corporeo, altezza, pressione arteriosa
• registrazioione esami ematici, urinari e strumentali portati in visione
• prenotazione di visita nefrologica successiva alla prima per rivalutazione
clinica-laboratoristica e strumentale
E2: visita per nefropatia diabetica incipiente e rivalutazione globale in funzione degli
ulteriori esami richiesti.
E3: approfondimento diagnostico e terapia in regime di DH.
E4: approfondimento diagnostico e terapia in regime di ricovero ordinario
E5: impostazione di follow up semestrale
E6: impostazione di follow up trimestrale
E7: impostazione di follow up mensile
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MATRICE PERCORSO
CLINICO : nefropatia
diabetica
EPISODIO E1 VISITA NEFROLOGICA
EPISODIO E2 VISITA PER NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTE
ASPETTI
AMMINISTRATIVI
Medico:inserimento dei dati
clinici nella cartella
clinica,programmazione
di esami e/o visite specialistiche
per il completamento della
valutazione clinica e lo studio
delle complicanze del diabete
infermiere:registrazione del
paziente, spiegazione dell’iter
procedurale della visita
nefrologica, raccolta ed
inserimento dei dati anagrafici e
degli esami portati in visione
nella cartella clinica, consegna
della cartella clinica al medico al
momento della visita,
appuntamento per visita
successiva.
Medico: inserimento dei dati
clinici nella cartella clinica,
programmazione di esami e/o
visite specialistiche per il
completamento della valutazione
clinica e lo studio delle
complicanze del diabete
infermiere:registrazione del
paziente, spiegazione dell’iter
procedurale della
visita nefrologica, raccolta ed
inserimento dei dati anagrafici e
degli esami portati in visione
nella cartella clinica, consegna
della cartella clinica al medico al
momento della visita,
appuntamento per visita
successiva.
VALUTAZIONE
CLINICA
Medico: anamnesi, esame
obiettivo,
valutazione esami esibiti dal
paziente e della terapia in atto.
Infermiere: rilevazione peso,
altezza, pressione arteriosa e
frequenza cardiaca
Medico: anamnesi, esame
obiettivo,
valutazione esami esibiti dal
paziente e della terapia in atto.
Infermiere: rilevazione peso,
altezza, pressione arteriosa e
frequenza cardiaca
ESAMI
EMATOCHIMICI
E STRUMENTALI
Ematochimici: Emocromo,
azotemia, creatinina, ac.Urico,
elettroliti, glicemia, HbA1c,
colesterolo totale ed HDL,
trigliceridi, transaminasi, γGT,
fosfatasi alcalina, esame urine,
microalbuminuria.
Strumentali: fundus oculi,
ecografia Renale, ECG se non
già eseguiti in Precedenza dal
paziente.
Ematochimici: Emocromo,
azotemia, creatinina, ac.Urico,
elettroliti, glicemia, HbA1c,
colesterolo totale ed HDL,
trigliceridi, transaminasi, γGT,
fosfatasi alcalina, esame urine,
microalbuminuria
Strumentali: fundus oculi,
ecografia Renale, ECG se non
già eseguiti in Precedenza dal
paziente
TERAPIA Medico: correzione dei fattori di
rischio e loro trattamento.
Impostazione e/o revisione della
terapia anti-proteinurica, per la
Medico: correzione dei fattori di
rischio eloro trattamento.
Impostazione e/o revisione della
terapia anti-proteinurica, per la
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prevenzione della progressione
dell’insufficienza renale,
antiipertensiva, dislipidemica.
prevenzione della progressione
dell’insufficienza renale,
antiipertensiva, dislipidemica.
CONSULENZE Cardiologica, diabetologica,
oculistica
Cardiologica, diabetologica,
oculistica
DIETA
Ipoproteica a seconda del grado
di IRC
Ipoproteica a seconda del grado
di IRC
ATTIVITA’FISICA
Informazione e consigli sui
benefici
Informazione e consigli sui
benefici
INFORMAZIONE
DELLA PERSONA
E DELLA
FAMIGLIA
Medico: informazione su che
cosa è l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve aspettarsi
nel corso degli anni con
l’evoluzione della nefropatia.
Medico: informazione su che
cosa è l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve aspettarsi
nel corso degli anni con
l’evoluzione della nefropatia.
PIANO DI
DIMISSIONE
Consegna lettera per il medico
curante circa le modificazioni
terapeutiche e foglio con esami
da eseguire a domicilio e da
portare in visione alla visita
successiva e con appuntamento
per il prossimo controllo
Consegna lettera per il medico
curante circa le modificazioni
terapeutiche e foglio con esami
da eseguire a domicilio e da
portare in visione alla visita
successiva e con appuntamento
per il prossimo controllo
ESITI SANITARI
ATTESI
Probabile nefropatia diabetica
incipiente
Diagnosi di nefropatia diabetica
incipiente
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MATRICE PERCORSO
CLINICO : nefropatia
diabetica
EPISODIO E3 DAY-HOSPITAL
EPISODIO E4 RICOVERO ORDINARIO
ASPETTI
AMMINISTRATIVI
Medico:inserimento dei dati
clinici, di esami bioumorali, di
indagini strumentali e di visite di
consulenze, effettuati in
precedenza, nella cartella
clinica. Compilazione di
richieste per esami laboratoristici
e/o strumentali e per eventuali
consulenze
Esecuzione prelievo arterioso
per EGA
infermiere: accettazione e
registrazione del paziente,
spiegazione dell’iter procedurale
circa le modalità e la tipologia
del ricovero, preparazione delle
provette ed esecuzione dei
prelievi, riempimento provette
per esami urinari
prenotazioni esami strumentali e
consulenze.
Personale ausiliario: consegna
prelievi al laboratorio, consegna
richieste di consulenza, trasporto
del paziente in altre U.O. e
riconduzione dello stesso in
reparto se non autosufficiente.
Attività di tipo alberghiero in
pazienti autosufficienti,
gestione/somministrazione del
pasto ai pazienti non
autosufficienti.
Medico: inserimento dei dati
clinici, di esami bioumorali, di
indagini strumentali e di visite di
consulenze, effettuati in
precedenza, nella cartella
clinica. Compilazione di
richieste per esami laboratoristici
e/o strumentali e per eventuali
consulenze
Esecuzione prelievo arterioso
per EGA
infermiere: accettazione e
registrazione del paziente,
spiegazione dell’iter procedurale
circa le modalità e la tipologia
del ricovero, compilazione della
cartella infermieristica,
prenotazioni esami strumentali e
consulenze.
Personale ausiliario: consegna
prelievi al laboratorio, consegna
richieste di consulenza, trasporto
del paziente in altre U.O. e
riconduzione dello stesso in
reparto.
Rifacimento letti, gestione dei
pazienti non autosufficienti. e
somministrazione del pasto.
VALUTAZIONE
CLINICA
Medico: anamnesi, esame
obiettivo, valutazione esami
pregressi e terapia in atto.
Infermiere: rilevazione peso,
altezza, frequenza cardiaca e
pressione arteriosa, stick
glicemico
Medico: anamnesi, esame
obiettivo, valutazione esami
pregressi e terapia in atto.
Infermiere: rilevazione peso,
altezza, frequenza cardiaca e
pressione arteriosa, stick
glicemico
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ESAMI
EMATOCHIMICI
E STRUMENTALI
Ematochimici: azotemia,
creatinina, ac.Urico, elettroliti,
glicemia, HbA1c, colesterolo
totale ed HDL, trigliceridi,
transaminasi, γGT, protidemia
totale con elettroforesi siero-
proteica, emocromo, sideremia
ferritina, transferrina PTH, EGA,
esame urine, microalbuminuria.
Markers epatite B e C, HIV
Strumentali: Rx torace, fundus
oculi, ecografia Renale, ECG ed
ecocardiogramma, ecocolor-
doppler vasi del collo e/o arti
superiori e/o arti inferiori, se
non già eseguiti in precedenza
dal paziente.
Ematochimici: azotemia,
creatinina, ac.Urico, elettroliti,
glicemia, HbA1c, colesterolo
totale ed HDL, trigliceridi,
transaminasi, γGT, protidemia
totale con elettroforesi siero-
proteica, emocromo, sideremia
ferritina, transferrina PTH, EGA,
esame urine, microalbuminuria.
Markers epatite B e C, HIV
Strumentali: : Rx torace, fundus
oculi, ecografia Renale, ECG ed
ecocardiogramma, ecocolor-
doppler vasi del collo e/o arti
superiori e/o arti inferiori, se
non già eseguiti in precedenza
dal paziente.
TERAPIA Medico. : correzione dei fattori
di rischio e loro trattamento.
Impostazione e/o revisione della
terapia ipoglicemizzante,
ipolipemizzante, anti-ipertensiva
ad anti-proteinurica allo scopo di
prevenire la progressione
dell’insufficienza renale
Medico: correzione dei fattori di
rischio e loro trattamento.
Impostazione e/o revisione della
terapia ipoglicemizzante,
ipolipemizzante, anti-ipertensiva
ad anti-proteinurica allo scopo di
prevenire la progressione
dell’insufficienza renale.
CONSULENZE Cardiologica, diabetologica,
chirurgica vascolare,
infettivologica, in base al quadro
clinico generale
Cardiologica, diabetologica,
chirurgica vascolare,
infettivologica, in base al quadro
clinico generale
DIETA
Ipoproteica o vegetariana a
seconda del grado di IRC
Ipoproteica o vegetariana a
seconda del grado di IRC
ATTIVITA’FISICA
Informazione e consigli sui
benefici
Informazione e consigli sui
benefici
INFORMAZIONE
DELLA PERSONA
E DELLA
FAMIGLIA
Medico: informazione su che
cosa è l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve aspettarsi
nel corso degli anni con
l’evoluzione della nefropatia.
Informazione sui trattamenti
sostitutivi se si tratta di IRC di
grado avanzato.
Medico: informazione su che
cosa è l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve aspettarsi
nel corso degli anni con
l’evoluzione della nefropatia.
Informazione sui trattamenti
sostitutivi se si tratta di IRC di
grado avanzato.
PIANO DI
DIMISSIONE
Consegna lettera per il medico
curante circa gli esami effettuati
e le modificazioni terapeutiche.
Appuntamento per il prossimo
controllo in DH o in ambulatorio
Consegna lettera per il medico
curante circa gli esami effettuati
e le modificazioni terapeutiche.
Appuntamento per il prossimo
controllo in DH o in ambulatorio
ESITI SANITARI
ATTESI
Diagnosi di IRC da nefropatia
diabetica
Diagnosi di IRC da nefropatia
diabetica
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REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI
DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected] Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389
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MATRICE PERCORSO
CLINICO : nefropatia
diabetica
EPISODIO E5 IMPOSTAZIONE
FOLLOW-UP SEMESTRALE
EPISODIO E6 IMPOSTAZIONE
FOLLOW-UP TRIMESTRALE
EPISODIO E7 IMPOSTAZIONE
FOLLOW-UP MENSILE
ASPETTI
AMMINISTRATIVI
Medico: consegna
foglio con la data del
prossimo controllo e la
lista degli esami da
effettuare.
infermiere: spiegazione
della modalità della
raccolta delle urinre
delle 24/h.
Medico: consegna
foglio con la data del
prossimo controllo e la
lista degli esami da
effettuare.
infermiere:
spiegazione della
modalità della raccolta
delle urinre delle 24/h.
Medico: consegna
foglio con la data del
prossimo controllo e la
lista degli esami da
effettuare.
infermiere:
spiegazione della
modalità della raccolta
delle urinre delle 24/h.
VALUTAZIONE
CLINICA
Medico: rivalutazione
clinica e laboratoristica
Medico: rivalutazione
clinica e
laboratoristica
Medico: rivalutazione
clinica e
laboratoristica
ESAMI
EMATOCHIMICI
E STRUMENTALI
azotemia, creatinina,
ac.Urico, elettroliti,
glicemia, HbA1c,
colesterolo totale ed
HDL, trigliceridi, γGT,
transaminasi,
protidemia totale con
elettroforesi siero-
proteica, emocromo,
sideremia ferritina,
transferrina, PTH,
esame urine,
microalbuminuria.
Rx torace, fundus oculi,
ecografia Renale, ECG
ed ecocardiogramma,
ecocolor-doppler vasi
del collo e/o arti
superiori e/o arti
inferiori, se non già
eseguiti in precedenza
dal paziente.
azotemia, creatinina,
ac.Urico, elettroliti,
glicemia, HbA1c,
colesterolo totale ed
HDL, trigliceridi,
γGT, transaminasi,
protidemia totale con
elettroforesi siero-
proteica, emocromo,
sideremia ferritina,
transferrina, PTH,
esame urine,
microalbuminuria.
Rx torace, fundus
oculi, ecografia
Renale, ECG ed
ecocardiogramma,
ecocolor-doppler vasi
del collo e/o arti
superiori e/o arti
inferiori, se non già
eseguiti in precedenza
dal paziente.
azotemia, creatinina,
ac.Urico, elettroliti,
glicemia, HbA1c,
colesterolo totale ed
HDL, trigliceridi,
γGT, transaminasi,
protidemia totale con
elettroforesi siero-
proteica, emocromo,
sideremia ferritina,
transferrina, PTH,
EGA, esame urine,
microalbuminuria.
Rx torace, fundus
oculi, ecografia
Renale, ECG ed
ecocardiogramma,
ecocolor-doppler vasi
del collo e/o arti
superiori e/o arti
inferiori, se non già
eseguiti in precedenza
dal paziente.
TERAPIA Rivalutazione schema
di terapia
Rivalutazione schema
di terapia
Rivalutazione schema
di terapia
CONSULENZE
Cardiologica,
diabetologica,
Cardiologica,
diabetologica,
Cardiologica,
diabetologica,
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chirurgica vascolare,
infettivologica, in base
al quadro clinico
generale
chirurgica vascolare,
infettivologica, in base
al quadro clinico
generale
chirurgica vascolare,
infettivologica, in base
al quadro clinico
generale
DIETA
Dieta ipocalorica ed
ipoglicidica Dieta ipoproteica
Dieta vegetariana con
supplementi di
chetoanaloghi
INFORMAZIONE
DELLA PERSONA
E DELLA
FAMIGLIA
Medico: informazione
su che cosa è
l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve
aspettarsi nel corso
degli anni con
l’evoluzione della
nefropatia.
Informazione sui
trattamenti sostitutivi se
si tratta di IRC di grado
avanzato.
Medico: informazione
su che cosa è
l’insufficienza renale e
cosa il paziente deve
aspettarsi nel corso
degli anni con
l’evoluzione della
nefropatia.
Informazione sui
trattamenti sostitutivi
se si tratta di IRC di
grado avanzato.
Informazione sui
trattamenti sostitutivi
in maniera più
dettagliata in modo
che il paziente scelga
liberamente il
trattamento sostitutivo
più confacente alle sue
abitudini di vita.
PIANO DI
DIMISSIONE
Spiegazione della
terapia da effettuare,
degli orari in cui
assumere i farmaci.
Spiegazione della
terapia da effettuare,
degli orari in cui
assumere i farmaci.
Spiegazione della
terapia da effettuare,
degli orari in cui
assumere i farmaci.
ESITI SANITARI
ATTESI
Rallentare la
progressione
dell’insufficienza
renale
Rallentare la
progressione
dell’insufficienza
renale
Arrivare al trattamento
sostitutivo in
condizioni ottimali
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