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La QUICK REFERENCE fornisce un riassunto, per una più facile consultazione, delle principali raccomandazione del percorso diagnostico-terapeutico

“VALUTAZIONE, INDAGINI STRUMENTALI E GESTIONE INIZIALE

DEL TRAUMA CRANICO NEI NEONATI, NEI BAMBINI E NEGLI ADULTI”, il n. 1 della raccolta

“I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”

Esso costituisce l’adattamento locale della linea guida

“Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults” redatta dal National Collaborating Centre for Acute Care, e commissionata dal National Institute for Clinical Excellence (NICE), disponibile sul sito hptt//www.nice.org. .

È una buona pratica clinica valutar e e r egistrar e il Glasgow Coma Scale Scor e In tutti i pazienti cr itici che affer isco-no al pr onto soccor so è prior itaria la stabilizzazione delle vie aer ee, della r espir azione e della cir colazione (ABC) prima di valutar e altr e lesioni. Una diminuzione del livello de lla co -scienza dovr ebbe attr ibuirsi ad un avvelenamento o tossicosi (far maci, alcoo l, …) solo dopo che è stato esclu-sa una lesione encefa lica. I pazienti con GCS ≤ a 8 dovr ebbero esser e valutati dal r ianimator e per una corr etta gestione delle vie aer ee.

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Quali sono le modalità di valutazio-ne iniziale del paziente che riferisce un trauma cranico ?

Tutti i pazienti con tr auma cr anico clinicamente impor tante dovr ebbero esser e sottoposti a TAC.

La r adiografia del cr anio dovrebbe esser e pr esa in consider azione solo nei bambini quando si sospettano lesioni da per cosse e, in associazione all’os-servazione, quando la TAC non è di-sponibile. Dovr ebber o esser e sottoposti a TAC i pazienti che hanno subito un tr auma cr anico che pr esentano uno dei se-guenti fattori di rischio: ♦ GCS < 13 al momento dell’osser va-

zione, ♦ GCS ugua le a 13 o a 14, 2 ore dopo

il trauma, ♦ Frattura aperta o depr essa evidente

o sospetta del cr anio. ♦ Segni di fr attur a della base cr anica

(emotimpano, occhi a panda , otoli-quorr ea, segno di Battle).

♦ Convulsioni post-tr aumatiche. ♦ Deficit neur ologico focale. ♦ Più di un episodio di vomito. ♦ Amnesia di dur ata maggior e 30

minuti per eventi pr ecedenti il tr auma se pr esentano uno dei se-guenti fattori di rischio:

♦ Età super ior e o uguale a 65 anni. ♦ coagulopatie (stor ia di emorr agie,

disor dine di coagulazione, tr atta-mento corrente con il w ar farin).

♦ Meccanismo pericoloso del tr auma-tismo (pedone contr o autoveicolo, espulsione da un autoveicolo o caduta da un'altezza maggior e di 1 metr o o di cinque gr adini; una soglia più bassa per altezza delle cadute dovr ebbe esser e usata quan-do si tratta di bambini piccoli, < 5

anni).

♦ coma per sistente (GCS ≤ 8 dopo le iniziali manovr e rianimatorie),

♦ stato confusionale inspiegabile che per siste per più di 4 ore,

♦ peggior amento del GCS dopo l’ammis-sione (specie r iguar do la risposta motor ia),

♦ pr ogressione dei segni foca li neur olo-gici,

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI(1)

A l’esecuzione della pr ocedur a è for temente r accomandata (indica una particolar e raccomandazione sostenuta da pr ove scientifiche di buona qualità, anche se non neces-sar iamente di tipo I o II)

B si nutr ono dei dubbi sul fatto che la pr ocedur a debba sempr e essere r accomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C esiste una sostanziale incer tezza a favor e o contr o la r accomandazione di eseguir e la pr ocedur a o l’inter -vento

D l’esecuzione della pr ocedur a non è r accomandata

E si sconsiglia for temente l’esecuzio-ne della pr ocedur a

�� punti della miglior e pr atica clinica identificata sulla base dell’esper ien-za del gr uppo di lavor o

(1)pr obabilità che l’app licazione deter mini un miglior amento dello stato di salute. Dipende: dalla valutazione complessiva del livello delle evidenze(2); dalla valutazione della applicabilità; da l tipo di difficoltà e barrier e pr eviste nell’appli cazione; dalla accettabilità cu ltur ale e sociale. (2) pr obabilità che le conos cenze siano der ivati da studi pianificati e condotti in modo tale da pr odurre infor mazioni valide e pr ove di error i sistematici.

Francesco Bellia

Pediatra Giacomo Cast iglione

Anestesista Rianimatore Agatino Liotta

Chirurgo Antonio Tanzillo

Chirurgo Rosalba Tasca

Pediatra Gaetano Zingali

Radiologo Orazio Garretto

Radiologo Annette Wenzel

Pediatra Ester Reggio

Neurologo

GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE MULTIDISCIPLINARE

Accreditamento istituzionale DA 890/2002 - Sistema di Gestione per la Qualità UNI EN ISO 9001:2000 - Rischio Clinico

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L’esecuzione precoce di indagini diagnosi- che per immagini è da preferire all’osservazione nell’attesa delle manifestazioni neurologi-che, in quanto la identifi-cazione tempestiva di le-sioni encefaliche rischiose per la vita e per le seque-le migliora gli esiti.

�� Quali sono le indagini appropriate per la diagnostica nelle lesioni ence-faliche clinicamente rilevanti ?

Quando deve essere richiesta la valutazione neurochirurgia ?

♦ il GCS, i l diametr o e la r eattività alla luce pupillar e, la motilità, la fr e-quenza r espir ator ia e car diaca, la pr essione ar teriosa, la temper atura e la saturazione di ossigeno.

♦ In pr esenza di un peggior amento del quadr o clinico, i l paziente dovr ebbe esser e sottoposto immediatamente a TAC.

♦ In pr esenza di un paziente con TAC negativa, con un GCS < 15 dopo 24 or e di osservazione, andr ebbe pr esa in consider azione una rivalutazione TAC o RNM.

♦ La valutazione e l’osser vazione nei bambini è par ticolarmente difficolto-sa e deve esser e eseguita in pedia-tr ia.

Quali sono i segni, i sintomi da valu-tare e registrare in osservazione breve ?

Dovr ebber o essere r icoverati: ♦ i pazienti con alter azioni rilevate

all’esame r adiologico; ♦ i pazienti che non pr esentano un

GCS=15 dopo g li accer tamenti radio-logici;

♦ i pazienti che si pr esentano con cr iteri che richiedono una TAC, che per ò non può esser e eseguita in tempio utile sia per indisponibilità della diagnostica sia per la mancata collabor azione del paziente;

♦ per sistenza di manifestazioni clini-che (vomito, cefa lea sever a),

♦ a lt r i condiz i oni di dubbi o (intossicazione alcoli ca, lesioni in altr i distr etti, shock, sospette lesioni da per cosse, segni di meningismo, per dite di liquor ).

Quali sono i criteri di ammissione al ricovero ?

♦ Nel caso in cui l’anamnesi e l’esame obiettivo non impongano una TAC, si può concluder e che il r ischio di un tr auma cr anico clinicamente impor -tante è talmente basso da consentir e la dimissione, pur ché siano assenti altr i fattori che impongano il r icove-r o ospedalier o (e.g. : intossicazione da dr oghe e da alcoo l, tr aumi asso-ciati, shock, sospette lesioni non tr aumatiche, meningismo, per dita di liquido cer ebr o-spinale).

♦ I pazienti r icover ati per tr auma cr anico potr ebber o esser e dimessi dopo la r isoluzione di segni e sintomi significativi, pur ché abbiano una valida or ganizzazione per il contr ollo domiciliar e.

♦ Nessun paziente con tr auma cr anico dovr ebbe esser e dimesso prima del ripr istino di un GCS di 15 o, nel caso di neonati e bambini, come stabilito dalla ver sione pediatr ica del GCS, prima del r ipristino del nor male stato di coscienza.

Quali sono i criteri di dimissione?

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3,7% 7,9% 6,7% 7,2%

37,1%

12,6%4,1% 0,7%

59,3%

79,5%

89,2%

92,1%

1 2 3 4

TAC RX SOLO ESAME CLINICO

2004