“Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di
loro”E.M. Cioran
L’IDEA OSSESSIVA
Qualcosa è cambiato(As good as it gets)Di James L. BrooksCon Jack Nicholson e Helen HuntCommedia, USA, 1997
Nella psicopatologia funzionale i fenomeni ossessivi e quelli compulsivi vengono tradizionalmente associati tra loro
Però i meccanismi funzionali e le strutture cerebrali che regolano queste due dimensioni psicopatologiche sono differenti
L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI
OSSESSIONE dal latino “obsidere (assediare)” è usato per indicare lo “stare addosso”
Un’idea, un pensiero, una parola, un ricordo, un’immagine che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone l’irragionavolezza
Causa profonda ansia, disagio che il soggetto tenta di neutralizzare con
pensieri o azioni
L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI
Jasper (1959): l’ossessione come costituita da rappresentazioni, angosce o impulsi ai quali l’individuo deve sempre pensare pur essendo consapevole della loro infondatezza, insensatezza ed impossibilità
Processi “Coatti” dai quali l’individuo si difende ed il cui contenuto appare senza ragione, insensato ed incomprensibile
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
Schneider (1950): quando c’è coazione (ossessione) esiste una coscienza di essere guidati, quindi non soltanto nel pensiero ma anche nella sfera della tendenza e dei sentimenti.
Mai la coazione viene dal di fuori e si può parlare di pensiero coatto solo quando un pensiero intrusivo non può venire represso, pur essendo nello stesso tempo giudicato assurdo nel contenuto
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
Bini e Bazzi (1972): è un disturbo formale del pensiero per cui idee intrinsecamente normali permangono e si ripetono nonostante la volontà del soggetto, che ne è infastidito, capace di criticarle e desideroso di eliminarle.
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
Attualmente l’ossessione è definita come un pensiero, un’idea, una parola, un ricordo, un’immagine mentale che occupa in modo ricorrente, invasivo e persistente la mente, la coscienza del soggetto contro la sua volontà
Il soggetto, almeno in qualche momento, ne riconosce l’irragionevolezza e l’intrusività o quanto meno ne percepisce l’esagerazione di tale persistenza
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
La natura dell’idea ossessiva può essere così riassunta:
1. Estraneità/egodistonia
2. Intrusività
3. Persistenza e ripetitività
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT
Si rende conto della sua assurdità ed estraneità senza però riuscire a fare a meno di pensare a quella determinata cosa
Il pensiero ossessivo è definito parassita poiché l’individuo non lo riconosce come appartenente a se stesso ma come qualcosa di estraneo, lo sente molto forte e non riesce a liberarsene
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT
è un concetto classicamente riferito al contenuto dell’ossessione che si presenta come non adeguato rispetto al normale procedere dell’esperienza dell’individuo che la esperisce
non è tanto l’estraneità del contenuto del pensiero a caratterizzarne la natura patologica ma il fatto che tale ideazione assuma caratteristiche di persistenza ed amplificazione così da definire un’alterazione quantitativa nella forma del pensiero
ESTRANEITÀ
PERO’
1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT
In italiano è tradotto con “convinzione” o “comprensione” ed in psicopatologia indica il grado di consapevolezza di malattia
Attualmente non è più considerato un fenomeno “tutto o nulla” ma come un costrutto variabile lungo un continuum che va dalla completa all’assenza di consapevolezza, dalla critica del pensiero all’adesione a questo
INSIGHT
Nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con ideazione ossessiva nei quali la critica o l’accettazione del contenuto del pensiero sono difficilmente identificabili
1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT
INSIGHT
completo
Lo stesso paziente visto in periodi e fasi differenti della sua malattia può presentarsi
con gradi differenti di insight
parziale ridotto minimo assente
egodistonia
egosintonia
2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ
L’estraneità dell’ideazione patologica consente spesso la differenziazione dall’idea ossessiva da altre idee patologiche (es. delirante)
Il soggetto si sente dominato contro la sua volontà e le caratteristiche soggettive dell’esperienza si identificano nel senso di obbligatorietà, imposizione e coazione (intrusività)
Il pensiero è percepito come inutile, immotivato ed ingiustamente dannoso poiché interferisce con il proprio mondo psichico e comportamentale
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
I tentativi di allontanamento dal pensiero imposto falliscono producendo un profondo stato di angoscia e conducendo alla messa in atto di strategie di controllo e di difesa (psichismo di difesa)
È caratterizzato da:
• Rituali compulsivi agiti e/o mentali
• Evitamento È vista come la via di fuga più vantaggiosa dall’angoscia del pensiero ossessivo
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ
OSSESSIONI
Tentativi di controllo volontario
Fallimento
Contenuti di coscienza:• Estraneità/egodistonia
• Intrusività• Persistenza e ripetitività
Ricerca di contromisure
Psichismo di difesa
ANSIA E DEPRESSIONE
EVITAMENTO COMPULSIONI
3- LA DIMENSIONE DELLA PERSISTENZA E RIPETITIVITÀ
il pensiero intrusivo viene vissuto come un pensiero o un’idea illogica ed immotivata che risuona nella mente senza che la volontà abbia capacità di contrastarlo
Occupano costantemente la mente del soggetto riproponendosi continuamente => questo tipo di pensiero è denominato pensiero assediante
ma
LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO
Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero ossessivo comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi del disturbo ossessivo-compulsivo
LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO
1- Risk assessment
in un soggetto con ideazione ossessiva è presente dubbiosità e incapacità di distinguere il possibile dal probabile (dubbio patologico).
Il pensiero probabilistico ci guida nelle azioni di vita quotidiana con elaborazioni mentali anche inconsapevoli
LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO
2- Incapacità di apprendere dall’esperienza
Espressione classica di ciò è la reiterazione dei comportamenti compulsivi e di evitamento, in modo incurante rispetto alla percezione delle conseguenze negative delle proprie azioni e nell’incapacità di discriminazione o nello stabilire analogie tra un’esperienza e un’altra.
Correlato clinico di ciò è la continua richiesta di rassicurazione
LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO
3- Just right e perfezionismo
Bisogno di completezza e perfezionismo che si accompagna all’ideazione ossessiva, da cui deriva la necessità di procrastinare, ripetere, controllare e di non concludere perdendosi nei dettagli e nei presupposti
LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO
3- Just right e perfezionismo
Caratteristiche compatibili con i modelli neurobiologici sul DOC:
La disregolazione dell’attività del sistema frontostriatale sembra essere sottesa all’aumento del monitoraggio della risposta osservato nei pazienti che si manifesta come un segnale di errore persistente che costringe l’individuo ad agire per correggere i presunti o temuti sbagli (Gehring et al., 2002; Szechtman e Woody, 2004).
LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO
Perché leossessioni?
PERCHE’ LE OSSESSIONI?
IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE
Ossessioni e compulsioni come espressione di un disturbo delle funzioni esecutive in rapporto con una disfunzione dei sistemi fronto-striatali>>>> lentezza patologica
Ossessioni e compulsioni come prodotto di un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei circuiti temporo-ippocampali
>>>> dubbio patologico
A- DEFICIT MEMORIA
B- DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE
PERCHE’ LE OSSESSIONI?
Fanno riferimento a quegli aspetti di ripetitività, incertezza e dubbio che caratterizzano tale pensiero, attribuendoli, come ipotesi, a deficit intellettivi e di memoria.Dalla letteratura emerge come sia possibile escludere che alla base del pensiero ossessivo ci sia un deficit intellettivo ma viene confermata la presenza di un deficit mnestico
Più che un vero e proprio deficit mnesico si ipotizza sia il nucleo dubitativo (dubbio patologico) a generare scarsa affidabilità nei pazienti affetti dal disturbo nei confronti della propria capacità di elaborare informazioni e di manipolare il materiale mnestico -> deficit metacognitivo (Savage, 2000)
IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE
NUCLEO DUBITATIVODEFICIT MENSICO
SENSAZIONE D’INAFFIDABILITA’ A MANIPOLARE MATERIALE
MNESICO
1 IPOTESI: il nucleo dubitativo ossessivo sarebbe l’espressione diretta di un deficit mnesico
NUCLEO DUBITATIVO
DEFICIT METACOGNITIVO DI MEMORIA
2 IPOTESI: il nucleo dubitativo genererebbe una scarsa affidabilità a manipolare le informazioni in genere, ed il materiale mensico in particolare, definibile come deficit
metacognitivo
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO
DEFICIT MENSICO
PROCESSI ORGANIZZATIVI DI
IMMAGAZZINAMENTO DEL MATERIALE MNESICO
MODELLO DIRETTOIl deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di
memoria verbale e non-verbale, sarebbe l’espressione diretta di un deficit nel richiamo del materiale mnesico
DEFCIT MNESICO
DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO
MODELLO MEDIATOIIl deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di
memoria verbale e non-verbale, sarebbe espresso indirettamente attraverso l’influenza dei processi
organizzativi di immagazzinamento del materiale mnesico
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
• Integrazione visuo-spaziale:aree parietali
• Memoria non-verbale:circuiti temporo-ippocampali
• Memoria verbale e non-verbale:circuiti temporo-ippocampali
Le abilità indagate da questi test
comprendono:
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
Test temporo-ippocampali
• Wechsler Memory Scale• Wechsler Adult Intelligence Scale-R NI• Rey-Osterrieth Complex Figure Test• Benton Visual Retention Test• Luria’s Neuropsychological
Investigation
Deficit della memoria visuo-spaziale (Cox, 1989; Christensen, 1992)
Deficit della memoria verbale (Otto, 1992) Nessun deficit della memoria (Abbruzzese, 1993)
disfunzione delle aree parietali (per il ruolo che queste svolgono nell’integrazione della percezione spaziale) e temporo-limbiche (per quello che concerne più specificatamente la memoria dell’emisfero di destra)
centralità dei circuiti limbici collegati alle regioni anteriori prefrontali o ai circuiti posteriori temporo-ippocampali
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
Autori Campione Test utilizzati Correlazione con i sintomi o-c
Cox(1989)
42 DOC; 35 CTRadolescenti
Rey-Osterrieth Complex Figure
nessuna
Martinot (1990)
16 DOC; 17 CTR10 in trattamento
Rey-Osterrieth Complex Figure
non studiata
Boone(1991)
20 DOC; 16 CTRdrug-free
Rey-Osterrieth Complex Figure
Wechsler Memory Scale
positiva con il punteggio delle
compulsioni
Christensen(1992)
18 DOC; 18 CTRdrug-free
Wechsler Memory Scale
non studiata
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
Etrogeneità dei risultati sul deficit di memoria :
problemi interpretativi etrogenità neuropsicologica possibilità di un deficit metacognitivo di memoria interferenza delle funzioni esecutive sull’efficienza dei
sistemi mnesici (deficit cognitivo primitivo della funzione esecutiva)
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
Studi più recenti in letteratura sui deficit di memoria :
Identificazione di deficit nella processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria (Segalas et al., 2009, Segalas et al., 2010, Rao et al., 2009).
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria
identificazione della lentezza patologica come risultato di una disfunzione specifica dei circuiti neuronali fronto-sottocorticali e non solo come variabile di confondimento aspecifica
iperattività del circuito che include la corteccia frontale (in particolare orbitofrontale) e cingolata ed i nuclei della base (Brain Imaging)
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive
Studi di neuropsicologia
deficit nei DOC in molteplici domini cognitivi: decision-making, memoria, perseverazione, set-shifting, attenzione (Cavedini et al., 2002; Kuelz et al., 2004).
compromissioni nelle abilità di processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria non verbale e nel task-switching (Segalas et al., 2010; Shin et al., 2010).
prestazioni deficitarie in tali domini cognitivi anche nei familiari di primo grado dei pazienti con DOC (Viswanath et al., 2009; Cavedini et al., 2010).
Deficit sovrapponibili a quelli evidenziati da pazienti con disturbi neurologici a carico della corteccia frontale e dei gangli della base
Test utilizzato Studi positivi
Wisconsing Card Sorting Test Harvey, 1987; Malcoy, 1987
Object Alternation TestAbbruzzese, 1994; Goss Isseroff,
1996Abbruzzese, 1987; Cavedini, 1998
Trail Making Test A e B Hollander, 1995
Verbal Fluenct Test Head, 1989; Mataix-Cols, 1999
Torre di Hanoi Veale, 1996; Cavedini, 2001
Self Ordered Pointing Test Galderisi, 1995
Stroop Test Martinot, 1990; Unoki, 1999
PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive
Sebbene la patofisiologia del DOC è ancora lontana dall’essere
definitivamente identificata l’esistenza delle basi biologiche di questo disturboi,
e dei disturbi del suo spettro, sono chiaramente stabilite
PSICOPATOLOGIA
NEUROBIOLOGIA
Presenza sintomi ossessivo-compulsivi in disturbi neurologici caratterizzati da alterazioni della corteccia frontale e gangli della base
Corea di Huntington (Rappoport, 1989)
Disturbo di Tourette (Worbe et al., 2010)
Corea di Sydenham (Cummings and Cunningham, 1992)
Morbo di Parkinson (Jellife, 1992)
Lesioni focali prefrontali (Eslingher and Damasio, 1985)
Elevata comorbidità linkage familiare tra Disturbo di Tourette o altri Disturbi da TIC (Pauls, 1986)
Comparsa di sintomi ossessivo-compulsivi conseguente alla stimolazione della corteccia del cingolo in pazienti epilettici (Talairach, 1973)
Osservazione clinica
Studi di genetica
Studi gemellari: maggiore concordanza per il disturbo nei
gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, stimando al 50%
l’ereditabilità del DOC.
Identificazione di possibili geni candidati per il DOC: il
gene trasportatore della serotonina (SLC6A4) nel
cromosoma 17 con il suo polimorfismo nella regione
promoter 5HTTLPR.
Più recentemente è stato identificato come gene
candidato per il DOC anche il trasportatore del
glutammato SLC1A1 (Katehrberg et al., 2009)
Anomalie dei potenziali evocati visivi durante compiti di risposta discriminativa Go-No Go (Malloy, 1989; Di Russo, 2000)
Anomalie dei movimenti lenti e rapidi di inseguimento degli occhi (Gambini, 1993; Pallanti, 1996)
Anomalie nella soppressione di risposte oculomotorie (Rosenberg, 1997)
Studi di neurofisiologia
Pazienti DOC refrattari alla terapia farmacologica: miglioramento clinico dopo trattamento neurochirurgico (capsulotomia, cingulotomia, tractotomia nella porzione del subcaudato e lesioni a livello delle proiezioni dal talamo verso la corteccia frontale) (Bingley, 1977; Kelly, 1980; Jenike, 1991)
Interventi di neurochirurgia
“loop cortico-striato-talamo-corticale” nel DOC
Studi di Tomografia Computerizzata (TAC)
10 DOC maschi vs. 10 CTR Incremento volume del
Nucleo caudato inferiore; nessuna differenza tra nuclei
lenticolari, terzo ventricolo e ventricolo laterale
(Luxenberg, 1988)
Studi di Risonanza Magnetica (RMN)
32 DOC vs 14 CTR anomalie non specifiche (Garber,
1989)
20 DOC vs 16 CTR significativo incremento del
volume della testa del nucleo caudato di dx (Scarone,
1992)
Studi di imaging strutturale
• Aumento del metabolismo della corteccia del cingolo del pallido del putamen e del talamo (Perani, 1995)
• più elevate attività metaboliche negli emisferi cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto ai controlli;
• differenze nei DOC rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia frontale (Saxena, 2004).
Studi di imaging funzionale
• Anomalie nelle regioni orbitofrontostratali nei soggetti con DOC e anomalie funzionali anche nella corteccia frontale laterale e cingolata anteriore, e ancora in quella occipitale e parietale (Menzies et al., 2008)
• Tecniche di brain imaging funzionale (fMRI) mediante paradigmi di provocazione di sintomi: confermano l’implicazione delle disfunzioni a livello del loop orbitofrontostriatale e delle strutture limbiche ad esso connesse (gingolato anteriore e amigdala) nella patogenesi del DOC (Mataix-Cols, 2004).
Studi di imaging funzionale
Stimolazione magnetica transcranica (TMS)
Una singola sessione di una stimolazione a livello della
corteccia prefrontale destra produce una significativa
diminuzione della urgenza da parte del soggetto ad
attuare compulsioni, che si mantiene per 8 ore
(Greenberg et al., 1997)
Miglioramenti transitori solo nel tono dell’umore, non
risultano evidenze significative per cambiamenti nei
livelli di ansia o nella sintomatologia OC (Rodriguez-
Martin et al., 2009)
Deep brain stimulation (DBS)
Interventi neurochirurgici e la DBS sono praticati a livello del
limbo interiore della capsula interna, del cingolato anteriore e
della regione subcaudata, con benefici per i soggetti con DOC
grave, non responder ad altre strategie di intervento
(Greenberg et al., 2010)
Studi di farmacologia clinica
Efficacia antiossessiva con l’introduzione degli SSRI che inibiscono in modo selettivo il reuptake della serotonina (Greist, 1995)
Studi su marker periferici:
Aumento della concentrazione di acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) nel liquido cefalorachidiano lombare (Insel, 1985)
Studi di provocazione
Esacerbazione dei sintomi O-C dopo somministrazione di dose orale di mCPP, metabolita ad azione proserotoninergica del trazodone (Zohar, 1987; Hollander, 1992; Erzegovesi, 2001)
Ipotesi neurochimica:serotonina
Osservazioni Cliniche
Comportamenti ripetitivi e/o ritualizzati possono essere osservati in pazienti che assumono stimolanti e levodopa (Ellinwood, 1969)
Efficacia clinica della combinazione di SSRI e di basse dosi di antagonisti della dopamina in pazienti DOC che non rispondono ai soli SSRI (McDougle, 1994)
Studi di modelli animali
La somministrazione in acuto di sostanze prodopaminergiche provoca comportamenti ripetitivi (Eliam, 1989)
Ipotesi neurochimica:dopamina
l’ipotesi neurochimica del DOC: ruolo interattivo dei
sistemi serotoninergico e dopaminergico
trattamento con clomipramina riduce l’attivazione
metabolica del glucosio nella corteccia orbito frontale e
nel nucleo caudato e sembrerebbe invece aumentare
quella nei gangli della base. La normalizzazione del
funzionamento cerebrale nella area orbitofrontale
attraverso questo farmaco è stata ulteriormente
confermata da altri studi di PET.
Risposte ai trattamenti
Diminuzione del metabolismo del glucosio nella corteccia
orbitofrontale destra nei soggetti trattati per 12 settimane con
la paroxetina; la presenza prima del trattamento con SSRIs
(fluvoxamina o paroxetina) di una ridotta attività metabolica
nella corteccia orbito frontale sinistra e destra risulterebbe
essere predittore di una maggiore risposta al trattamento
Studio di indagine dei cambiamenti di rCBF (regional cerebral
blood flow) durante un trattamento positivo di CBT: riduzione di
rCBF nel nucleo caudato destro correlata al miglioramento
clinico della sintomatologia OC (Chamberlain et al., 2005).
Risposte ai trattamenti
Neurochimica Neuroanatomia
Patofisiologia del DOC
L’ipotesi neuroanatomica che indica la corteccia orbitofrontale e le sue connessioni con i gangli della base come possibile sede del meccanismo patofisiologico del
DOC si integra pienamente con l’ipotesi neurochimica che suggerisce un ruolo interattivo del sistema serotoninergico
e dopaminergico
CORTECCIAFRONTALE
GLOBO PALLIDOSOSTANZA NIGRA
STRIATO
I circuiti fronto-sottocorticali
TALAMO
Modello patofisiologico del DOC
Circuiti neuroanatomici paralleli di collegamento tra la corteccia frontale e i gangli della base attraverso il talamo
costituiti da 2 vie:
diretta indiretta
Il modello patofisiologico del DOC individua uno sbilanciamento tra i due circuiti per iperfunzionamento della
via diretta, con aumento dell’attività del circuito
COME?
Orbitofrontalcortex
Cingulatecortex
Ventromedial caudate and nucleus accumbens
+
Globus pallidus interna
substantia nigrapars reticulata
-
Indirect basal ganglia control system (globus pallidus
externa,subthalamic nucleus)
-
-
++
+
-
Medial dorsal
thalamus
DIRECTPATHWAYINDIRECTPATHWAY
Orbitofrontalcortex
Cingulatecortex
Ventromedial caudate and nucleus accumbens
Medial dorsal
thalamus
Indirect basal ganglia control system (globus pallidus
externa,subthalamic nucleus)
Globus pallidus internasubstantia nigrapars reticulata
+
++
+
- -
--
BALANCEPATHWAY
Orbitofrontalcortex
Cingulatecortex
Ventromedial caudate and nucleus accumbens
Medial dorsal
thalamus
Indirect basal ganglia control system (globus pallidus
externa,subthalamic nucleus)
Globus pallidus internasubstantia nigrapars reticulata
+
++
+
- -
--
INBALANCEPATHWAYIN OCD
- -
IPERATTIVAZIONE
LOOP CORTICO-STRIATO-TALAMO-CORTICALE
Primaria attivazione della corteccia orbitofrontale nella quale le rappresentazioni emozionali salienti sono eccessivamente mantenute “online”: vengono prodotti e mantenuti stimoli in eccesso rispetto alla capacità dei nuclei caudati di poterli filtrare ed eliminare (da Modell, 1989)
L’iperfunzionamento della corteccia orbitofrontale sarebbe indiretta e secondaria al controllo di una primaria disfunzione dei nuclei caudati, non in grado di provvedere all’inibizione automatica di pensieri e
comportamenti (da Baxter, 1990)
Modello patofisiologico del DOC
semeiotica (dal termine greco σημεῖον semeion, che significa "segno" e tékhné, "arte") è la disciplina che studia i segni
oggetto di studio sono i sintomi soggettivi e i segni di malattia e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi
SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVO
La valutazione clinica dell’idea ossessiva ha due scopi:
1- identificazione e descrizione dei contenuti del pensiero ossessivo nelle sue caratteristiche di estraneità, incoercibilità e ripetitività
2- valutazione della gravità del pensiero ossessivo sia nella contemporaneità sia nella sua evoluzione temporale in relazione alla durata e frequenza delle ossessioni, della capacità di resistenza e di controllo del soggetto
SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVI
È difficile fornire un elenco di ossessioni in quanto queste possono riguardare diverse ed innumerevoli tematiche, associarsi tra loro cambiare durante l’evoluzione del disturbo e variare da soggetto a a soggetto
Nella pratica clinica sono stati rilevati con maggiore frequenza i seguenti contenuti (Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. 1989):
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
● CONTAMINAZIONE (35-50%)
● Preoccupazione per lo sporco e/o i germi
● Preoccupazione per detersivi o solventi
● AGGRESSIVE (9-31%)
● Paura di fare del male a se stessi o agli altri
● Paura di pronunciare insulti o oscenità o fare qualcosa di imbarazzante
● SESSUALI (27-42%)
● Paura di essere omosessuale
● RELIGIOSE
● Preoccupazione per il sacrilegio o la bestemmia
● Preoccupazione per bene/male e moralità
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
● SIMMETRIA E PRECISIONE
● Bisogno di mettere tutti gli oggetti allineati e in un ordine preciso
● SOMATICHE
● Preoccupazione per malesseri o malattie
● Preoccupazione per alcune parti del corpo o l’aspetto esteriore
● ACCUMULO
● ALTRE OSSESSIONI● Bisogno di sapere o ricordare● Paura di non dire la cosa giusta
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
Secondo Freud (Freud, 1909), i sintomi ossessivi hanno un senso inaccessibile al paziente, risultante da processi psichici inconsci che costituiscono una difesa rispetto a quegli impulsi che sfuggono alla rimozione e arrivano alla coscienza
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
MODELLO PSICODINAMICO
Benché oggi sia stata dimostrata la debolezza dell’ipotesi psicoanalitica, rimangono ancora attuali i concetti introdotti da Freud riguardanti la difesa dai contenuti mentali inaccettabili, il pensiero magico e il timore di arrecare danno agli altri
Secondo il modello dei teorici dell’apprendimento, le ossessioni sono stimoli condizionati. Uno stimolo relativamente neutro si associa alla paura o all’ansia attraverso un processo di condizionamento, essendo associato ad eventi per natura nocivi; in tal modo oggetti e pensieri precedentemente neutri diventano stimoli condizionati
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
MODELLO COMPORTAMENTALE
Trae le sue origini dal pensiero di Carr (1979), fondato sulla valutazione anomala del rischio. Il “nevrotico compulsivo” presenta una stima soggettiva elevata della probabilità che si verifichi l’esito sfavorevole, cosicché ogni situazione con potenziale esito dannoso, per quanto minimo, genera un alto grado di minaccia con conseguente ansia. Come già detto precedentemente, anche secondo questo punto di vista, l’eccessiva stima del rischio è presentata come nucleo fondamentale nel DOC (Rasmussen e Eisen, 1991)
SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI
MODELLO COGNITIVO
• Studio di risonanza magnetica funzionale attraverso l’utilizzo di un paradigma di “provocazione degli stimoli” condotto su un campione di 16 pazienti DOC
• SCOPO: esaminare, in ciascun soggetto, i correlati neurali delle dimensioni di washing, checking e hoarding.
• La prevalenza dei tre contenuti clinici (Washing, Checking e Hoarding) in ogni singolo soggetto è stata valutata mediante la somministrazione di due scale: la “Padua Inventory-Revised” (PI-R; Van Oppen et al, 1995) e la Saving Inventory-Revised (SI-R; Coles et al., 2003)
• Per ogni individuo è stata rilevata l’attivazione corticale durante l’osservazione di immagini “emotive” (correlate cioè a contenuto di lavaggio-contaminazione, di accumulo, di controllo o normalmente disturbante) e di figure neutre
Sintomi di contaminazione/lavag
gio
Sintomi di controllo
Sintomi di accumulo
Aree prefrontali ventromediali
Aree corticali dorsolaterali
Corteccia orbitofrontale destra
Washing Experiment
Checking Experiment
Hoarding Experiment
Aversive control Eperiment
• Conferma della mediazione di sistemi neurali discreti sull’espressione di sintomi differenti, coesistenti spesso in uno stesso paziente con DOC, probabilmente proprio a causa della prossimità neuroanatomica di questi circuiti nel loop fronto-striato-talamico.
• Il DOC potrebbe essere definito non come un’entità unitaria, ma come uno spettro di sindromi multiple potenzialmente sovrapponibili, in cui ogni dimensione sintomatica rifletterebbe la disregolazione di sistemi neurali altamente complessi atti a cogliere, valutare e quindi rispondere a potenziali pericoli.
Tale valutazione può essere effettuata attraverso:
1- scale autosomministrate: es. Leyton Obsessional Inventory (SHOI Cooper, 1970)
2- scale eterosomministrate: es. Yale-Brown ossessive compulsive scale (Y-BOCS Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989a)
LA VALUTAZIONE
PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE PER IL DOC
SCALA AUTORE TIPO
Leyton Obsessional Inventory (SHOI)
Cooper, 1970 Autosomministrato
Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI)
Hodgson e Rachman, 1977
Autosomministrato
Padua Inventory (PI) Sanavio, 1988 Autosomministrata
Obsessive Compulsive Rating Scale (OCRS)
Jenike et all, 1986 Eterosomministrata
Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
Goodman et all, 1989 Etrosomministrata
Dymensional Brown Obsessive Compulsive Scale (DY-BOCS)
Goodman, 2000 Eterosomministrata
Yale Family- Genetic Study Self Report Questionnaire
Pauls et all, 1996 Autosomministrata
Scala non diagnostica di valutazione clinica che permette di individuare le caratteristiche e la gravità della sintomatologia ossessivo-compulsiva.
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)
1- Target Symptom List
permette un’indagine qualitativa dei sintomi attuali e passati e delle condotte di evitamento. I contenuti clinici sono classificati secondo 15 tipologie, 8 per le Ossessioni (Aggressive, Contaminazione, Sessuali, Accumulo, Religiose, Ordine, Somatiche, Altre Ossessioni), 7 per le Compulsioni (Lavaggio, Controllo, Rituali ripetitivi, Conteggio, Riordino, Accumulo, Altre Compulsioni)
La Y-BOCS è suddivisa in due parti:
2- Check List
misura quantitativamente la severità clinica della malattia tramite 16 items, il cui punteggio può variare da “0” (nessun sintomo) a “4” (gravità estrema). La “Check List” è composta a sua volta da 10 items principali (core items), 5 per le ossessioni e 5 per le compulsioni, atti a misurare il tempo occupato dai sintomi, l’interferenza con il normale funzionamento, la comparsa d’ansia e la capacità di resistenza nei confronti dei sintomi, per un punteggio totale massimo di 40. I restanti 6 items (non-core-items) sono deputati a misurare il grado di insight, di evitamento, d’indecisione, il senso di responsabilità patologica, la lentezza pervasiva e il dubbio patologico, e non vengono inclusi nel punteggio totale della Y-BOCS.
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)
MAI LIEVE MODERATO GRAVE ESTREMO
1. TEMPO OCCUPATO DA PENSIERI OSSESSIVI
0 1 2 3 4
1.b INTERVALLO LIBERO DA OSSESSIONI(non sommare)
No sintomi0
Lungo1
Moderatamente lungo2
Breve3
Estremamente breve4
2. INTERFERENZA DOVUTA AI PENSIERI OSSESSIVI
0 1 2 3 4
3. ANGOSCIA ASSOCIATA AI PENSIERI OSSESSIVI
0 1 2 3 4
4. RESISTENZA ALLE OSSESSIONI
Resiste sempre0
1 2 3 Si arrende completamente4
5. GRADO DI CONTROLLO SUI PENSIERI OSSESSIVI
Controllo completo0
Grande controllo1
Controllo moderato2
Scarso controllo3
Nessun controllo4
Subtotale per le ossessioni(sommare le voci 1-5)
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)
core items
MAI LIEVE MODERATO GRAVE ESTREMO
6. TEMPO OCCUPATO DA COMPULSIONI
0 1 2 3 4
6.b INTERVALLO LIBERO DA COMPULSIONI(non sommare)
No sintomi0
Lungo1
Moderatamente lungo2
Breve3
Estremamente breve4
7. INTERFERENZA DOVUTA ALLE COMPULSIONI
0 1 2 3 4
8. ANGOSCIA ASSOCIATA ALLE COMPULSIONI
0 1 2 3 4
9. RESISTENZA ALLE COMPULSIONI
Resiste sempre0
1 2 3 Si arrende completamente4
10. GRADO DI CONTROLLO SULLE COMPULSIONI
Controllo completo0
Grande controllo1
Controllo moderato2
Scarso controllo3
Nessun controllo4
Subtotale per le compulsioni (sommare le voci 6-10)
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)
core items
ECCELLENTE ASSENTE
11. INSIGHT NEI SINTOMI OSSESIVO COMPULSIVI
0 1 2 3 4
MAI LIEVE MODERATO GRAVE ESTREMO
12. EVITAMENTO 0 1 2 3 4
13. GRADO DI INDECISIONE
0 1 2 3 4
14. SENSO PATOLOGICO DI RESPONSABILITà
0 1 2 3 4
15. LENTEZZA PERVASIVA
0 1 2 3 4
16. DUBBIO PATOLOGICO
0 1 2 3 4
17. GRAVITà GLOBALE 0 1 2 3 4 5 6
18. MIGLIORAMENTO GLOBALE
0 1 2 3 4 5 6
19. ATTENDIBILITA’ ECCELENTE = 0 BUONO = 1 DISCRETO = 2 SCARSO = 3
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)
non-core-items
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