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Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali
Sono il 25% delle cause di
addome acuto
Il contenuto intestinale subisce un arresto
e non può progredire attraverso il tubo
digerente
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Non Meccaniche
(ileo paralitico, adinamico)
Occlusioni intestinali
Meccaniche1. Cause endoluminali:
calcoli, corpi estranei, peli
2. Cause parietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.
3. Cause extraparietali:
briglie, neoplasie non intestinali
Tipi di Occlusione intestinale meccanica
endoluminale parietale extraparietale
Occlusioni intestinali
Meccaniche
1. Cause endoluminali:
calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli
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Occlusioni intestinali
Meccaniche
2. Cause parietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.
Occlusioni intestinali
Meccaniche
3. Cause extraparietali:
briglie, neoplasie non intestinali
Occlusioni intestinali
Meccaniche
acute croniche
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Alte: digiuno-ileali
Basse: coliche
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Semplice:
una sola
ostruzione
briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale continente (ad ansa chiusa)
Doppia: Un segmento intestinale
è chiuso in due punti:
Occlusioni intestinali
Meccaniche
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Occlusione del
colon ad ansa chiusa
Meccaniche
doppie
Occlusioni intestinali
cancromancato
rilasciamento della
valvola ileocecale
Cancro del colon in occlusione
•cancro del sigma stenosante
•valvola ileocecale continente
sigma cieco
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Aderenze o briglie: 49%
Neoplasie: 16%
Ernie: 15%
Intestino tenue: 80%
Colon: 20%
Occlusioni intestinali
Meccaniche
Mortalita’: 10-15%
30%: se c’è strangolamento
45-50%: se età > 70 anni
occlusione con e senza sofferenza vascolare (strangolamento)
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Occlusioni intestinali
Problematiche
• distensione delle anse e dell’addome
• disidratazione
• ischemia della parete intestinale
Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Come fare diagnosi
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
Effetti della distensione delle anse
• Arresto della peristalsi
• Riduzione escursione respiratoria
• Ipoperfusione splancnica (sindrome
compartimentale addominale, SCA o ACS)
• Ischemia parete intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Perché si distendono le anse
intestinali?
Occlusioni intestinali
Gas
I gas presenti nell’intestino derivano
principalmente da aria ingerita,
quindi azoto. Questo viene riassorbito
molto lentamente dall’intestino.
Presupposti fisiopatologici
Occlusioni intestinali
Gas
Presupposti fisiopatologici
Ogni giorno si producono circa
6 litri di CO2 dalla reazione tra HCl gastrico
e HCO3 prodotto da fegato e pancreas.
Essendo altamente diffusibile, la CO2 viene
rapidamente riassorbita nel sangue.
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Occlusioni intestinali
Gas
Presupposti fisiopatologici
Una parte dei gas intestinali deriva
dalla fermentazione degli zuccheri
da parte dei batteri: idrogeno e metano.
Questa quota aumenta notevolmente
nell’occluso per il rapido sviluppo di
aerobi ed anaerobi.
Occlusioni intestinali
Nell’intestino tenue di un uomo di
70 kg giornalmente,oltre agli alimenti,
transitano circa 4-10 litri di secrezioni.
L’80% vengono riassorbite
dall’intestino tenue mentre il colon
riassorbe buona parte dei liquidi.
Liquidi
Presupposti fisiopatologici
Occlusioni intestinali
Liquidi
Presupposti fisiopatologici
I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente
nell’intestino (succo gastrico, bile, succo
pancreatico, secrezioni intestinali)
costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di
acqua del corpo).
LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE(valore in ml/die; valori del Na+ e K+ in mEq/l)
MIN MED MAX Na+ K+
SALIVA 500 1500 2000 30 19.5
SUCCO GASTRICO 100 1500 4000 60 5-10
SUCCO DUODENALE 100 500 2000 60 5-10
BILE 50 500 800 145 5.2
SUCCO PANCREATICO 100 500 800 140 4.6
SUCCO ENTERICO 100 3000 9000 110 5.1
Occlusioni intestinali
Alterazioni idroelettrolitiche
Presupposti fisiopatologici
Nell’occluso una notevole quota
di questi liquidi diviene funzionalmente
non utilizzabile
• per perdite esterne (vomito)
• per sequestro nelle anse
disidratazione
Alte (80%)Disidratazione rapidaVomitoScarsa superficie di assorbimentoAlcalosi metabolica
Basse (20%)Disidratazione più lentaMaggiore superficie di assorbimento
FISIOPATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
La capacità di assorbimento decresce con l’aumentare
della distensione
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Occlusioni intestinali
Alterazioni idroelettrolitiche
Presupposti fisiopatologici
Disidratazione rapida
Occlusioni intestinali alte
Superficie di assorbimento limitata
Notevole perdita di HCl
Alcalosi metabolica ipokaliemia
Occlusioni intestinali
Alterazioni idroelettrolitiche
Presupposti fisiopatologici
Occlusioni intestinali basse
Superficie di assorbimento ampia
Disidratazione lenta
Notevole distensione delle anse
Progressiva riduzione del riassorbimento
Disidratazione grave
Occlusioni intestinaliPresupposti fisiopatologici
Modificazioni flora batterica intestinale
La stasi determina una colonizzazione
rapida e massiva di germi a monte
dell’ostruzione (in particolare anaerobi)
Occlusioni intestinaliPresupposti fisiopatologici
Modificazioni flora batterica intestinale
Occlusione + strangolamento
Alto contenuto di proteine e
globuli rossi nel lume intestinale
overgrowth di gram neg
endotossine ipotensione
Occlusioni intestinaliPresupposti fisiopatologici
La distensione !!
•Ischemia delle pareti intestinali
Necrosi e perforazione (più rapida se c’èstrangolamento)
Passaggio delle endotossine
nel cavo peritoneale
Shock settico grave
Occlusioni intestinaliPresupposti fisiopatologici
La distensione !!
•Innalzamento del diaframma
•Aumento della pressione
endoaddominale
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Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Come fare diagnosi
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
Dipende da:
• Patologia responsabile• Sede dell’occlusione• Fase di osservazione (precoce o tardiva)
SINTOMATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
Dolore (+/- nell’ileo paralitico)• A tipo colica (occlusione ileale)• Violento improvviso e continuo (strangolamento)
Vomito• Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.)• Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale)• Tardivo, fecaloide (occl. colica)
SINTOMATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
• Tachicardia• Ipotensione disidratazione• (Shock ipovolemico)
• Oligo-Anuria
• Dispnea (sollevamento del diaframma)
• Febbre
• Alterazione dell’equilibrio acido-base
SINTOMATOLOGIA
OCCLUSIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali
Approccio clinico
Anamnesi: precedenti interventi
Esame obiettivo addominale
Occlusione Intestinale
IspezioneCicatrici (pregressi interventi chirurgici sull’addome)ErnieDistensione addominale (dd con ascite)Mucose aridePalpazioneDolorabilitàMasseErnie (riducibilità)PercussioneTEC aumentatoAuscultazioneTimbro metallico e guazzamentoER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota
ESAME OBIETTIVO
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C. M. uomo 70 aa Occlusioni intestinali
Approccio clinico
Esame obiettivo generale
•ipotensione
•contrazione diuresi
•tachicardia
•dispnea (EGA)
Occlusione Intestinale
ESAMI DI LABORATORIO
↑ GB (strangolamento)
↓ Ht↓↑ Na+
↓ K+ sequestro di liquidi↓ Cl-
↑ Azotemia
↑ LDH↑ GOT sofferenza ischemica↑ GPT
EGA
Obiettivi
• Confermare la diagnosi di occlusione
• Individuare la causa
• Riconoscere la sede
• Escludere la presenza di strangolamento
DIAGNOSTICA
OCCLUSIONE INTESTINALE
RX diretta addome in piedi
• Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sededei livelli idroaerei
• Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare)
• Corpi estranei
• Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale)
• Possibile l’uso di mezzo di contrasto (per OS, dal SNG o clisma)
DIAGNOSTICA
OCCLUSIONE INTESTINALE RX diretta addome in piedi
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Cancro del colon in occlusione
Clisma
Endoscopia• Rimozione di corpi estraneiEcografia Addome• Ostacolata dal meteorismo• Possibile identificazione di grossolanemasse addominali• Possibile lo studio del fegato e delle viebiliari (litiasi, metastasi misconosciute)TC Addome o RMN
DIAGNOSTICA
OCCLUSIONE INTESTINALE
Stenosi del
sigma
L.M.D. ♂ 81 ANNI
Distensione
cieco
Tc Addome-Pelvi
Stenosi del colon subito sotto
l’angolo colico sinistro
Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Cosa si deve fare
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
Cosa si deve fare
Controllare i parametri vitali:
-PA, FC, FR, diuresi, temperatura,
saturazione.
- stato di idratazione (mucose)
- stato di coscienza
(specie negli anziani)
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Occlusioni intestinali
Problematiche clinicheMonitoraggio dei presidi e della terapia medica
•SNG
•Catetere vescicale
•CVC (PVC)
•Reintegro volemico
•Equilibrio acido-base
•Profilassi antibiotica
Sondino nasogastrico
• Infusione di cristalloidi e colloidi
• Correzione squilibrio idro-elettrolitico
• Nutrizione Parenterale Totale (NPT)
• Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi)
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICAOcclusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Cosa deve fare l’infermiere
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
TRATTAMENTO CHIRURGICO
•
OCCLUSIONE INTESTINALE
Obiettivi:
1. Eliminare la causa se possibile
2. Ripristinare il transito intestinale
3. Ridurre la distensione addominale
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Sezione di briglie aderenziali
• Derotazione del volvolo con o senza
resezione di ansa ischemica
• Decompressione intraoperatoria
• Verifica di vitalità delle anse
intestinali
• Resezione intestinale con o senza ano
artificiale
• Solo ano artificiale
OCCLUSIONE INTESTINALE
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Resezione sec. Hartmann DGN uomo 64 aa: intervento
RG uomo 83 aaT.D. 82 aa
Resezione sec. Hartmann
Cancro del colon in occlusione
•colectomia totale Occlusioni intestinali
Meccaniche
Non Meccaniche
(ileo paralitico, adinamico)
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CAUSEPeritonitiColecistitiPancreatiteColica renaleMasse retroperitonealiInfezioni sistemicheUremia TraumiFarmaci ganglioplegici
PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE
(ileo paralitico)
Arresto della peristalsi con meccanismo neurologico (SNA)
QUADRO CLINICO
•Marcata distensione addominale
•Chiusura dell’alvo
•Vomito tardivo
•Assenza della peristalsi
PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE
Il trattamento deve essere il piùpossibile conservativo e miratoprevalentemente alla risoluzione dellacausa primaria.
•Terapia infusionale•SNG e/o sonda rettale•Terapia antibiotica
N.B.un’eccessiva distensione può essere causa disofferenza ischemica dell’ansa.
PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE DGN uomo 64 aa:
Diretta Addome
DGN uomo 64 aa
In anestesia epidurale
DGN uomo 64 aa
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Conclusioni
Nelle occlusioni semplici la compromissione
delle condizioni generali (shock ipovolemico)
insorge più tardivamente nelle occlusioni
basse e dipende dal tempo trascorso
dall’inizio dell’occlusione.
Conclusioni
Nelle occlusioni intestinali complicate
da strangolamento, l’insorgenza dello
shock è più precoce ed è più grave.
La contaminazione del cavo peritoneale
da parte di germi ed endotossine
innesca lo stato settico e peggiora la
prognosi.
Conclusioni
Obiettivi dell’osservazione clinica in reparto:
- monitorizzare i parametri vitali
ed il loro andamento.
- controllare che l’idratazione sia
efficacie
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