Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
Paestum 17/06/2013 Teresa Giuliani, M.D. Carmelo D'Amato M.D.1
1
Nutrizione Parenterale
Rientra nelle due forma di nutrizione artificialeRientra nelle due forma di nutrizione artificiale
EnteraleEnterale
ParenteraleParenterale
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Carmelo D'Amato, M.D.2
2
Nutrizione Artificiale
Somministrazione Somministrazione guidataguidata o o forzataforzata per via enterale (in per via enterale (in un tratto del canale alimentare) o parenterale un tratto del canale alimentare) o parenterale (endovenosa) delle sostanze nutritive (endovenosa) delle sostanze nutritive
non somministrabili per via fisiologica.non somministrabili per via fisiologica.
Paestum 17/06/2013Teresa Giuliani, M.D.
Carmelo D'Amato, M.D.3
3
Scelta della nutrizione artificiale
Nella condizione in cui il paziente:Nella condizione in cui il paziente:
••non possanon possa
••non debbanon debba
••non voglianon voglia
NUTRIRSINUTRIRSI
Nutrizione parenterale in urgenza
Paestum 17/06/2013Teresa Giuliani, M.D.
Carmelo D'Amato, M.D.5
5
In ospedale la NA In ospedale la NA èè indicata nelle seguenti condizioni:indicata nelle seguenti condizioni:
--MalnutrizioneMalnutrizione--Rischio di MalnutrizioneRischio di Malnutrizione--IpercatabolismoIpercatabolismo--Riposo IntestinaleRiposo Intestinale--FarmaconutrizioneFarmaconutrizione
MALNUTRIZIONE
Squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienSquilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti ti
Malnutrizione Proteico Calorica (MPC) Malnutrizione Proteico Calorica (MPC)
MALNUTRIZIONE
Malnutrizione Proteico Calorica (MPC)
Malattia nella malattia Malattia nella malattia
Influenza negativamente la prognosi della malattia di base
concausa di concausa di morbilitmorbilitàà e mortalite mortalitàà
MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
Malattia nella malattia Malattia nella malattia
•• Riduzione dellRiduzione dell’’accrescimento nei bambiniaccrescimento nei bambini•• Diminuzione delle difese immunitarie Diminuzione delle difese immunitarie –– aumento delle infezioniaumento delle infezioni•• IpotermiaIpotermia•• Scompensi delle funzioni respiratoria, gastrointestinale e cardiScompensi delle funzioni respiratoria, gastrointestinale e cardiovascolareovascolare•• Rallentamento della cicatrizzazione delle feriteRallentamento della cicatrizzazione delle ferite•• Rallentamento della riabilitazioneRallentamento della riabilitazione•• Aumento della durata della degenza ospedalieraAumento della durata della degenza ospedaliera•• Aumento dei costiAumento dei costi
MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
Malattia nella malattia Malattia nella malattia
Danno strutturale Danno strutturale
Danno funzionale Danno funzionale
Nutrizione parenterale in urgenza
MalnutrizioneMalnutrizione
= =
urgenzaurgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
TIMING
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Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
Casaer MP , Mesotten D, Hermans G, et al. Casaer MP , Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.
N Engl J Med June 29, 2011. N Engl J Med June 29, 2011.
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Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
Trial multicentrico randomTrial multicentrico randomizzato condotto in izzato condotto in 39 mesi.39 mesi.
Popolazione: Popolazione: 46404640 pazientipazienti2312 gruppo ad inizio precoce (NP associata ad NE dopo 48 ore da2312 gruppo ad inizio precoce (NP associata ad NE dopo 48 ore dallll’’ingresso in Terapia ingresso in Terapia Intensiva) Intensiva) 2328 al gruppo ad inizio tardivo (NP associata ad NE dopo 8 gior2328 al gruppo ad inizio tardivo (NP associata ad NE dopo 8 giorni dallni dall’’ingresso in Terapia ingresso in Terapia Intensiva).Intensiva).
I pazienti del gruppo ad inizio tardivo avevano maggiori probabilità (intorno al 6% in più) di essere dimessi prima dalla Terapia Intensiva e dall’ospedale (hazard ratio, 1.06; intervallo di confidenza 95%; p value=0.04); minore incidenza di infezioni , di colestasi ed un ricorso inferiore alla ventilazione ed alla dialisi, ridotti costi ospedalieri .
In entrambi i gruppi simili tassi di sopravvivenza a 90 giorni.In entrambi i gruppi simili tassi di sopravvivenza a 90 giorni.
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Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
La nutrizione parenterale rientra nelle forme La nutrizione parenterale rientra nelle forme di nutrizione artificiale di nutrizione artificiale guidataguidata e e forzataforzata
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Nutrizione parenterale in Urgenza
FORZATA FORZATA
GUIDATAGUIDATA
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Nutrizione parenterale in Urgenza
CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO
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Nutrizione parenterale in Urgenza
CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO
ALLA NUTRIZIONEALLA NUTRIZIONE
AL POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVOAL POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO
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Nutrizione parenterale in Urgenza
CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO
MODALITAMODALITA’’ POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVOPOSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO
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Nutrizione ParenteraleNutrizione Parenterale
CentraleCentrale
PerifericaPeriferica
Il tipo di accesso venoso dipende dalla posizionedel terminale terminale del catetere venoso
- in vena cavavena cava--atrioatrio- in vena perifericavena periferica
Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenzaaccessi venosi accessi venosi
perifericoperiferico o centraleo centrale
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NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE
Terapia nutrizionale che prevede lTerapia nutrizionale che prevede l’’utilizzo della via utilizzo della via endovenosa. endovenosa.
I regimi nutrizionali sono costituiti da miscele o soluzioni I regimi nutrizionali sono costituiti da miscele o soluzioni endovenose. I prodotti infusionali dovranno essere tutti endovenose. I prodotti infusionali dovranno essere tutti
farmaci sterili, compatibili e a tollerabilitfarmaci sterili, compatibili e a tollerabilitàà testatatestata
ACCESSO
VENAVENA CENTRALECENTRALE
VENA PERIFERICAVENA PERIFERICA
Accessi venosi CentraliAccessi venosi Centrali
Inserzione in Vena Cava SuperioreInserzione in Vena Cava Superiore
Accesso percutaneo Accesso percutaneo attraverso attraverso
V.Succlavia o V.GiugulareV.Succlavia o V.Giugulare
Accesso Venoso CentraleAccesso Venoso Centrale
PN Centrale: IndicazioniPN Centrale: Indicazioni
NP di lunga durataNP di lunga durata
Pazienti gravemente malnutritiPazienti gravemente malnutriti
Pz ipermetaboliciPz ipermetabolici
Pz con inadeguato accesso perifericoPz con inadeguato accesso periferico
Pz con elevate richieste di elettrolitiPz con elevate richieste di elettroliti
Dispositivi a lungo termine Port-a-cath
Accesso Venoso PerifericoAccesso Venoso Periferico
Puntura percutanea di vene
lontane dal Cuore
Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
Vantaggi della N.P.P.Vantaggi della N.P.P.
üüAssenza di complicanze legate alle manovre Assenza di complicanze legate alle manovre di inserzione e posizionamento del CVCdi inserzione e posizionamento del CVC
üüRidotta incidenza di sepsiRidotta incidenza di sepsi
üüRidotta esigenza di sorveglianza clinico assistenzialeRidotta esigenza di sorveglianza clinico assistenziale
üüPossibilitPossibilitàà di somministrazione discontinuadi somministrazione discontinua
üüMaggiore accettabilitMaggiore accettabilitàà del pazientedel paziente
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NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALEINDICAZIONIINDICAZIONI
Centrale Periferica
üü Nutrienti a concentrazioni Nutrienti a concentrazioni pipiùù elevate e volumi inferiorielevate e volumi inferiori
üü Elevate osmolaritElevate osmolaritàà
üü Lunghi periodiLunghi periodi
üü Regimi calorici ed apporti Regimi calorici ed apporti azotati contenutiazotati contenuti
üü OsmolaritOsmolaritàà contenutecontenute
üü Brevi periodiBrevi periodi
üü Controindicazione alla Controindicazione alla incannulazione di vena incannulazione di vena centralecentrale
Osmolarità limite per la N.P.P.
Il limite di tolleranza della miscela per vena periferica è in genere di
800 mOsm/l800 mOsm/l•Isaac, Am.J.Clin.Nutr., 1977
•Gazitua, Arch.Surg., 1979•Daly, JPEN, 1985
•Messing, Clin.Nutr., 1986•Mattioli, IT.J.Surg.Sci., 1989
•Maki, Ann.Int.Med., 1991•Payne-James, JPEN, 1993
La lesivitLa lesivitàà delldell’’endotelio vasale possedutaendotelio vasale possedutaèè direttamente proporzionale alla loro osmolaritdirettamente proporzionale alla loro osmolaritàà
delle soluzioni iniettabilidelle soluzioni iniettabili
Fabbisogni energetici/proteiciFabbisogni energetici/proteici
Fabbisogni energetici stimati Fabbisogni energetici stimati per pazienti per pazienti non/moderatamente stressati non/moderatamente stressati
Peso del pazienteFabbisogno energetico stimato usando 25-30 kcal/kg
40 kg 1000-1200 kcal/die50 kg 1250-1500 kcal-die60 kg 1500-1800 kcal/die70 kg 1750-2100 kcal/die
Peso del pazienteFabbisogni d'azoto stimati usando 0.1-0.2 gN/die
40 kg 4.0-8.0 gN/die50 kg 5.0-10.0 gN/die60 kg 6.0-12.0 gN/die70 kg 7.0-14.0 gN/die
Fabbisogni di azoto stimati per pazienti non/moderatamente stressati
Sacca per nutrizione parenteraleSacca per nutrizione parenterale
SACCA TERNARIA PER SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE PERIFERICANUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE PERIFERICA
ü 3 volumi 1440, 1920, 2400 ml (1000, 1400, 1700 kcal)
ü Osmolarità 750 mOsm/l (al di sotto delle 800 mOsm/l) ben tollerata per vena periferica.
ü Osmolarità < 800 anche con le più comuni additivazioni:ü con Soluvit ,Vitalipid e Addamel = 762 mOsm/lü con Dipeptiven = 760 mOsm/lü con Omegaven = 720 mOsm/L
Periven:Periven: una formulazione in 3 volumi che garantiscono sempre l’adeguato apporto calorico
ComposizioneVolumi (ml) 2400,0 1920,0 1440,0Azoto (g) 9,0 7,2 5,4Aminoacidi (g) 57 45 34Glucosio (g) 162 130 97LCT (g) 85 68 51Cal Tot 1700 1400 1000Npkcal 1500 1200 900Cal Gluc 648 520 388Cal Lip 852 680 512% cal lip/cal glic 57/43 57/43 57/43Sodio (mmol) 53 43 32Potassio (mmol) 40 32 24Magnesio (mmol) 6,7 5,3 4,0Calcio (mmol) 3,3 2,7 2,0Fosfati (mmol) 18,0 14,0 11,0Acetato (mmol) 65,0 52,0 39,0Cloruri (mmol) 78,0 62,0 47,0Solfato (mmol) 6,7 5,3 4pH 5,6 5,6 5,6Osmolarità (mOsm/l) 750 750 750
PERIVEN
Periven 2400 soddisfa Periven 2400 soddisfa totalmente il fabbisogno totalmente il fabbisogno nutrizionale di un paziente nutrizionale di un paziente di circa 70 kg di circa 70 kg
I 3 volumi permettono una I 3 volumi permettono una flessibilitflessibilitàà di dosaggio per di dosaggio per coprire i fabbisogni della coprire i fabbisogni della maggior parte dei pazientimaggior parte dei pazienti.
Periven - descrizione
• VAMIN 18 Novum + elettroliti
• GLUCOSIO 11% + Calcio Cloruro Biidrato
• INTRALIPID 20%
Periven
Sicurezza e maneggevolezza
modalità di ricostituzione
Rottura dei setti
Con e senza sovrasacca... Nota:
I liquidi si miscelano an che se il setto orizzontale rimane chiuso
Sicurezza e maneggevolezza
modalità di ricostituzione
Sicurezza e maneggevolezza
modalità di ricostituzione
Le additivaz ioni
Rompere il cappuccio copriporta Inserire l‘ago e aggiungere gli additivi attraverso la porta centrale
Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.
Sicurezza e maneggevolezza
modalità di ricostituzione
Inserire il set d ‘infusione
Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.
Sicurezza e maneggevolezza
modalità di ricostituzione
Periven: Periven: osmolarità 750 mOsm/l
LL’’osmolaritosmolaritàà di 750 mOsm/ldi 750 mOsm/l consente di salvaguardare consente di salvaguardare ll’’integritintegritàà delle vene e di rimanere anche dopo le eventuali delle vene e di rimanere anche dopo le eventuali aggiunte al di sotto delle 800 mOsm/l aggiunte al di sotto delle 800 mOsm/l (valore limite per una nutrizione parenterale periferica)(valore limite per una nutrizione parenterale periferica)
Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza
GRAZIEGRAZIE
Paestum 17/06/2013Teresa Giuliani, M.D.
Carmelo D'Amato, M.D.40
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Carmelo D'Amato, M.D.50
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Nutrizione parenterale in Urgenza
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Nutrizione parenterale in Urgenza
TIMING
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