7/24/2019 Modulo Di Istanza - Application ITA 2014 01

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Mod. 021/2014/SSS

Spett. le Politecnico di MilanoArea Servizi agli Studenti e ai Dot torandiP.za Leonardo da Vinci, 32 20133 Milano

ISTANZA

Nome______________________________________________ Cognome___________________________________________

Matricola/Codice persona_____________________________________________________________________________________

Nato/a a _________________________________ il ______________________________________________________

Domicilio/residenza __________________________________________________________________________________________

Telefono cellulare__________________________ Email _________________________________________________________

Iscritto/a al test di ammissione______________________________________________________________________________

Corso di Laurea / Corso di Laurea Special ist ica/Magistrale in ___________________________________________________

Corsi singoli in ____________________________________________________________________________________________

Iscritto/a alla Scuola di: Ingegneria Architettura Design

non iscritto/a

consapevole delle sanzioni penali rich iamate dagli artt. 76 DPR 28.12.2000 n.445, in caso di d ichiarazioni non veritiere

CHIEDE

(si prega di scrivere in stampatello)

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Eventuale documentazione allegata

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Sel'istanzaimplicaunamodificadelPianodegliStudi(PDS)necessario allegareeventualedocumentazionediapprovazionedapartedeldocente

valutatoredeiPDS (email,timbrodiconferma,ecc.)

Taledocumentazionepuramenteindicativaenonvincolanteaifinidell'accettazionedell'istanza.

Data__________________________ Firma_____________________________________________

Ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattatiesclusivamente per finalit ed attivit istituzionali dellEnte ed in particolare in relazione al procedimento amministrativo di riferimento, per tali esigenze ilconferimento dei dati obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.

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Riservato alla Segreteria:

Visto documento : patente carta di identit passaporto

Luogo________________________ Data____________________ Nr. ________________________________

Ricevuta

Cognome______________________________ Nome_____________________________Matricola/Codice persona_____________Istanza presentata il___________________________ C/O_____________________________

(Timbro e firma del ricevente)