MANUALE DI RIFERIMENTOPER IL PERSONALE SANITARIO DEGLI OSPEDALI
a cura di Viviana Cancellieri
T&C
GLI INDICATORIMetodi di costruzione ed esempi
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Obiettivi degli slide kit
Gli slide kits sono stati costruiti per essere uno strumento didattico adiposizione del Farmacista che voglia sostenere, promuovendo azioni diFormazione e l’aggiornamento sui differenti aspetti legati alla gestionecomplessiva del farmaco di tutto il personale, laureato e non dei Repartie dei Servizi della propria realtà organizzativa. Gli slide kits contengono, per ogni argomento trattato, la normativa piùrecente di riferimento, i metodi e gli strumenti validati a livelloistituzionale e internazionale ed esempi di applicazione, che sono dautilizzare come strumenti ed esercizi didattici. Nella speranza che quest’iniziativa possa essere un valido aiuto per ladiffusione in tutti i professionisti sanitari delle conoscenze sullacomplessa realtà della Farmacia ospedaliera e territoriale, oltre che dellecompetenze necessarie per agire in sicurezza, auguro a tutti Voi buon lavoro
dr.ssa Viviana Cancellieri
Disclaimer
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Gli autori e redattori del sito “Farmacisti Janssen Cilag” sono Medici, Farmacisti, Ingegneri esperti di rischio clinico e di management sanitario. Quanto riportato deriva da fonti ufficiali del Ministero della Salute, dell’Agenzia italiana del Farmaco e altre fonti istituzionali e da affidabili studi scientifici, accompagnato dai relativi riferimenti bibliografici, oltre che dalla esperienza maturata dagli Autori in oltre 10 anni di formazione rivolta al personale sanitario ospedaliero e territoriale in tutta Italia.
In ogni caso, le informazioni fornite, gli esempi costruiti su procedure organizzative e gestionali, sono da intendersi come di natura generale ed a scopo puramente divulgativo ed illustrativo.
Gli Autori declinano ogni responsabilità riguardo a possibili errori, dimenticanze o erronee interpretazioni presenti in queste pagine.
La funzione di un indicatore é di
segnalare dove vi può essere un
problema nella nostra organizzazione, come un cane da caccia punta alla
selvaggina.
Kazandjiian VA, Matthes N, Wicker KG (2003). Are performance indicators generic? The international experience of the Quality Indicators Project. J Eval Clin Prat 9:265-276
MISURAZIONI E INDICATORI
COME PROCEDERE NELLA COSTRUZIONE DELL’INDICATORE
SCEGLIAMO I NOSTRI OBIETTIVI
CRITERI: DEFINIZIONE E SCELTA
STANDARD: DEFINIZIONE E SCELTA
INDICATORI: DEFINIZIONE E SCELTA
INDICATORI: 1° DEFINIZIONE
INDICATORI: 2° DEFINIZIONE
INDICATORI DI PERFORMANCE:- secondo la JCAHO- secondo HEDIS - secondoil sistema australiano- secondo il Regno Unito - esempi di indicatori di performance gestionale dall’estero
Cosa troviamo in questo slide Kit
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Misurazioni e indicatori
I riferimenti di metodo e le definizioni sono tratti dal “2° Manuale degli indicatori in valutazione e miglioramento della qualità professionale “ a cura dell’Istituto Superiore di Sanità, edizione 2005. Al prof. Pierluigi Morosini, che ne ha curato la redazione, un pensiero personale di stima e di riconoscenza per la costante opera prestata negli anni per la diffusione della cultura per la qualità nella sanità italiana
Viviana Cancellieri
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Misurazioni e indicatori
Definizione tecnica di un indicatore:“Misura sintetica, nella maggior parte dei casi approssimata, di un elemento quantitativo o qualitativo che si ritiene significativo per il controllo di un determinato problema”
(Montaguti-Zuccatelli)
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Soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli output (le prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti degli output)? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali::
Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America
a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone;
b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi.
Perché serve misurare?
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una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza
un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati
di fornire uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere
di utilizzare i dati e i risultati nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)
Misurare consente
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DEFINIZIONE
OBIETTIVI Organizzativi, Clinici e Professionali(Medici, Infermieristici, tecnici ecc..)
CRITERI
STANDARDOrganizzativi e Professionali
INDICATORIProcesso, Performance e Risultato
Qualificazione dell’attività nel suo contesto
Scelta dell’obiettivo della misurazione
Quali fenomeni sono in grado di definire la buona qualità dell’attività
che ho posto sotto osservazione
Comportamenti organizzativi con cui mi confronto
Misura del Criterio: Confronto tra standard e comportamento
in atto
La catena di montaggio degli indicatori
La prima domanda da porsi é:
cosa vogliamo misurare?
Come procedere nella costruzione dell’indicatore
la qualificazione dell’attività prescelta
nel suo contesto
la qualificazione dell’attività prescelta
nel suo contesto
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Perché vogliamo misurare? Scegliamo i nostri obiettivi
SEMPLICI MISURABILI ATTUALI RIPRODUCIBILI TEMPORALIZZATI
ORGANIZZATIVICLINICI
TECNICI
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I
Le 7 famiglie di criteriper Donabedian 1. accessibilità2. appropriatezza 3. adeguatezza4. efficacia pratica 5. efficacia sperimentale 6. efficienza 7. accettabilità
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La metafora:
I 7 nani:
lavorano in gruppo,
hanno ben presente gli obiettivi (strega, pietre preziose)
agiscono per realizzarli
ottengono il risultato
Criterio = Fenomeno da valutare (una lettura complessa)
quando e dove:
ACCESSO DEL PAZIENTE ALLA TERAPIA
VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE Allestimento Consegna
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
CONTINUITÀ DELLE CURE
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Quando
Dove
Le 7 famiglie di criteriper Donabedian 1. accessibilità2. appropriatezza 3. adeguatezza4. efficacia pratica 5. efficacia sperimentale 6. efficienza 7. accettabilità
Standard: comportamenti con cui confronto il livello di raggiungimento del criterio
Prescrittivi: dettati da leggi e regolamenti (norme, leggi, regolamenti, protocolli etc.)
Ideali: confronto con linee guida(best practices, OMS, EBM….)
Storici: se non ho di meglio… prendo il miocomportamento storico e mi confrontocon esso! (n. di prodotti galenici allestiti nel 2008 sul dato del 2007)
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È necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è osservato).Ciò introduce il concetto di “indicatore”.
Concetto di “indicatore”
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Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni”.
F. Focarile 2003
Indicatore
È il rapporto tra atteso e osservatoÈ la misura di raggiungimento dello standard
Come costruirlo:il livello misurato é posto al numeratorelo standard di confronto è al denominatore
Il rapporto deve tendere a 100%
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L’indicatore completo
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Un indicatore “pronto” per il monitoraggio deve essere così ben descritto da permettere all’Operatore che rileva il dato di procedere senza incertezze interpretative.
Si valuta anche l’indicatore!
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Riproducibile (preciso, affidabile, attendibile, ripetibile, costante)Ridotta variabilità tra e entro osservatori
AccuratoLa rilevazione è priva di errori sistematici; il valore ottenuto corrisponde alla realtà o vi è vicino
Sensibile al cambiamentoSignifica che l’indicatore è capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio (tra centri o soggetti diversi)
Specifico per il fenomeno indagatoIl termine significa che l’indicatore è poco influenzato da fattori estranei alla qualità stessa.
Esempio:”Quest’anno abbiamo speso 50.000 euro di farmaci in un mese!”
e allora?
Deve essere esplicitato il termine di paragone(standard) e l’obiettivo della misura (perché mi interessa questo dato, come lo voglio usare?)
• uno standard preso dalla letteratura
• il risultato per lo stesso indicatore di un’altra U.O.
• il risultato per lo stesso indicatore nel tempo
L’indicatore é utile solo se chiara la sua indicazione
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Un indicatore utile
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PertinenteMisura il fenomeno che si intende misurare. Se mancano indicatori veramente Pertinenti, si possono usare indicatori “approssimati” o indiretti (es. mortalità invece di morbilità; giornate di degenza anziché costi)
Scientificamente fondatoPer un indicatore di processo professionale, basato su buone evidenze del Collegamento tra il processo in esame e gli esiti; per un indicatore di esito, riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame
Inserito in un modello decisionaleValori diversi dell’indicatore dovrebbero comportare scelte diverse. A questo scopo è opportuno che sia accompagnato da una soglia
Facilmente comprensibile,semplice, non inutilmente complessoPer distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie.
appropriatezza capacità discriminante completezza comprensibilità credibilità economicità essenzialità facilità di rilevazione
misurabilità multidimensionalità obiettività pertinenza riproducibilità significatività tempestività
Caratteristiche degli indicatori
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… all’inizio
…quando il sistema é maturo
Come rappresentarli: la scheda indicatore (fonte Joint Commission International 2000)
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Codice Indicatore Area e Criterio prioritario di riferimentoIndicatore: titolo__________________________________________
Focus della valutazione: (l’area specifica di uno o più fenomeni a cui la valutazione è indirizzata)Definizione del numeratore: (descrizione del campione posto al numeratore)Descrizione del numeratore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)Dati: presenza di categorie, campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al numeratore sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi
•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione . I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati .ed esempio procedure,periodi di rilevazione•popolazione esclusa:informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazioneDefinizione del denominatore: descrizione del campione posto al denominatoreDescrizione del denominatore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)Dati: presenza di categorie , campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al denominatore•sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione. I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati, ad esempio procedure,Id10Cm, periodi di rilevazione•popolazione esclusa: informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazioneInformazioni aggiuntive: (eventuali note)Organizzazione promotrice: (fonte dell’indicatore, linea guida di riferimento, Istituto o Associazione promotrice, anno di pubblicazione
Come rappresentarli: il report di scheda (fonte: Joint Commission International 2000)
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Un esempio in galenica oncologica
24SIFO – Standard tecnici Galenica Oncologica Rev_08_10_06.doc
Attribuzione Riferimento
1 insufficiente fino a 50 %
2 mediocre > 50 % fino a 65 %
3 sufficiente > 65 % fino a 80 %
4 buono > 80 % fino a 90 %
5 ottimo > 90 %
Attribuzioni qualitative della qualità dell’indicatore (score)
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1° classificazione degli indicatori (da Donabedian)
Indicatori di:
Struttura: personale, logistica, apparecchiature
Processo: di dagnosi, di cura e assistenza, riabilitazione, formazione, ecc. (cosa faccio per ottenere ciò che mi sono proposto)
Esito: quali risultati abbiamo raggiunto (in terminiorganizzativi e in termini di qualità delle cure (indicecomplicanze, prevenzione cadute,ecc.)
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2° classificazione degli indicatori WHO
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I: Indicatori aziendali
II: Indicatori di risultatoPianificazione/programmazioneOrganizzativi/gestionaliQualitàEconomiciImplementazione attività/prestazioni
III: Indicatori di performancedi azienda di unità operativa
World Health Organization (WHO Regional Office for Europe, 2003)
Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività.
L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore.
Ricordiamoci che:
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L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile.
La sola conoscenza dell’outcome raramente permette all’utilizzatore di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.
La qualità è strettamente correlata al processo.
[Øvretveit]
Indicatori di performance
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1. Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali indicatori di performance in Sanità.
2. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni.
3. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.
4. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione; se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico.
5. La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.
Questioni epistemiologiche
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La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta analisi e interpretazione dei dati.
Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante
Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.
It’s not the data … non è il dato.....
It’s what you do with it! È quello che ne fai!!!(The Association of Maryland Hospitals & Health Systems)
Questioni metodologiche
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JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):
performance clinica
stato di salute
soddisfazione
efficienza intesa come aspetti economico – finanziari
Tipologia di processi e outcome misurabili - JCHAO
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HEDIS(Health Employer Data Information Set
National Committee for Quality Assurance):
qualità delle prestazioni soddisfazione accesso ai servizi utilizzo dei servizi pianificazione manageriale aspetti economico – finanziari
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Tipologia di processi e outcome misurabili - HEDIS
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Tipologia di processi e outcome misurabili
1.200 indicatori di outcome
Direzione Azienda ?
Direttori di Distretto ?
Committente Direttori di Presidio ?
Direttori di Dipartimento ?
Stakeholders istituzionali ?
analisi delle criticità ?
Motivazioni quality improuvment ?
Attribuzione di risultato?
… ?
Chi legge gli indicatori
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Vantaggi
Facili da interpretare
Campioni più piccoli
Non intrusivi
Più facilmente accettabili
Dati già disponibili o più facilmente accessibili
Più facile identificare azioni migliorative
Tempi minori di raccolta dati e analisi
Svantaggi
Meno rilevanti per i pazienti
Necessari continui aggiornamenti in linea con conoscenze
Legame con gli esiti non sempre facile da stabilire
Dubbi su rilevanza e specificità
L’aderenza a processi di cura appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti
La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva
Vantaggi e svantaggi delle misure di processo
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Vantaggi Obbligano a valutare se il
sistema raggiunge i suoi obiettivi principali
Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti
I metodi di misurazione sono molto migliorati
Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici
Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi
Svantaggi Non sensibili al cambiamento in
condizioni di cronicità non modificabile
Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”
Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato
I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare
Possono richiedere lunghi tempi di osservazione
Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi
Vantaggi e svantaggi delle misure di outcome
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l’accreditamento i processi di auditing l’outcome research il managed care (report card, profiling ecc.) la guidelines dissemination and
implementation
La valutazione della performance non è da considerarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improuvment oggi utilizzati quali:
III: Indicatori di performance
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CLASSI Obiettivi di pianificazione/programmazione Obiettivi organizzativi/gestionali Obiettivi di qualità Obiettivi economici Obiettivi di implementazione di attività e
prestazioni Obiettivi di formazione Altri obiettivi
II: Indicatori di risultato
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Indicatori di pianificazione Farmacia
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Pianificazione / programmazione
Atti e provvedimenti
adozione dell’atto/degli atti elaborazione finale dell’atto/degli atti elaborazione del progetto
Informatizzazione
adozione dell’atto / degli atti elaborazione finale dell’atto/degli atti elaborazione del progetto
Programmi di prevenzione / riabilitazione
numero utenti numero utenti esterni numero stakeholder numero incontri informativi percentuale popolazione target
Indicatori gestionali di Farmacia
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Organizzativi / gestionali
Atti interni di riordino delle responsabilità
produzione dell’atto
Applicazione di normative
atto di definizione del protocollo operativo
numero di incontri informativi numero di ordinatori della spesa
Contenimento tempi di attesa delle prestazioni
unità di tempo (giorni)
percentuale di abbattimento
Riduzione tempi di attesa delle risposte
unità di tempo (giorni) percentuale di abbattimento
Aumento disponibilità oraria per utenti
ore istituzionali dedicate al progetto percentuale di incremento
Recupero ferie numero massimo di giorni residui
Indicatori qualità gestionale Farmacia
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Qualità
Accreditamento
produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)
verbale pre-audit esterno
certificazione
Gruppi di miglioramento
chiusura della scheda / Ufficio Qualità
Appropriatezza
n° linee – guida implementate
percentuale campionaria cartelle esaminate mediante audit
riduzione % numero prescrizioni inappropriate
Indicatori gestionali di Farmacia
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Economici
Riduzione / contenimento dei costi valore monetario
percentuale
Erogazione diretta
valore monetario
percentuale
volumi distribuiti
Riduzione del personale numero di unità
valore economico
Vendita di prestazioni valore monetario
Indicatori di Farmacia
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Implementazione attività / prestazioni
Nuove metodiche introdotte
numero di accertamenti nell’unità di tempo
Prestazioni integrative e/o di supporto
numero di prestazioni nell’unità di tempo
Prestazioni aggiuntive percentuale
incremento dell’offerta
Indicatori
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ObiettiviIndicatori
Classe Categoria
Formazione Sensibilizzazione
percentuale target
numero ore
allestimento protocolli, linee guida ecc.
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