LIsteria oggi Isteria Disturbi dissociativi Disturbi
somatoformi (dist. di somatizzazione, dist. di conversione)
Disturbi di personalit (tipo istrionico)
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8) Disturbi Somatoformi (DSM IV) - Trattasi di disturbi
caratterizzati da sintomi fisici per i quali per non sono
dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici
conosciuti - I sintomi sono causa di una significativa
compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e
familiare Disturbo di Somatizzazione Disturbo Somatoforme
Indifferenziato Disturbo di Conversione Disturbo Algico Ipocondria
Disturbo da Dismorfismo Corporeo Disturbo Somatoforme NAS
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Disturbo di conversione Presenza di sintomi o deficit di
funzioni motorie o sensitive che fanno pensare ad una malattia
neurologica o altra condizione medica I sintomi sono collegati a
fattori psicologici e preceduti da un conflitto o eventi stressanti
I sintomi non sono prodotti intenzionalmente (come nel Disturbo
fittizio o simulazione) Sono oggi meno frequenti di un tempo (come
nellepoca della grande isteria)
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Conversione Il termine conversione (intesa come passaggio di un
conflitto dallo psichico al somatico) significa che il sintomo
fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto
psichico al di fuori della consapevolezza del soggetto, per ridurre
ansia e angoscia, tenere quel conflitto fuori dalla coscienza
(guadagno primario), spesso anche ottenere dei piccoli vantaggi
(guadagno secondario) Pertanto: il D. di conversione involontario,
ha base su un conflitto, avviene a livello inconscio, il soggetto
non consapevole; a volte mostra una sorta di indifferenza verso i
suoi sintomi e disabilit (belle indifference)
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Disturbo di conversione Il sintomo di conversione la
rappresentazione simbolica della trasformazione di un emozione
pericolosa (aggressione, collera, eccitamento sessuale) in un
sintomo somatico Il sintomo rappresenta, quindi, un compromesso,
tra il desiderio inaccettabile e la difesa, nei confronti dello
stesso (Black et al., 2004; Ropper and Samuels, 2009).
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Disturbo di conversione La conversione isterica, sostituendo
unidea repressa con un sintomo somatico, apporta sia un vantaggio
primario, ovvero levitamento di un conflitto emotivo, che
secondario ovvero il beneficio di poter adottare il ruolo di malato
(Spence, 2006; Owens and Dein, 2006). Alcuni sintomi di
conversione, in modo peculiare lapparente allegria, sarebbero
spesso espressione di una "maschera", una caratteristica di
superficie, che consente al soggetto di nascondere problematiche,
socialmente meno accettabili, quali lansia e la depressione.
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Conversione Esempi di quadri di Disturbo di conversione:
Frequenti sintomi pseudoneurologici: motori,quali afasie,
alterazioni dellequilibrio o della coordinazione, paralisi, afonia,
difficolt a deglutire o nodo alla gola, pseudoconvulsioni Sensitivi
e sensoriali, quali perdita della sensibilit, anestesia a calza o a
guanto, cecit, sordit, diplopia, allucinazioni, dolori Necessaria
sempre attenta diagnosi differenziale, attenta anamnesi
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Disturbo di Conversione A. Uno o pi sintomi o deficit
riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che
suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. B. Si
valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o
col deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o
del deficit preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore
stressante. C. Il sintomo o deficit non intenzionalmente prodotto o
simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione). D. Il
sintomo o deficit non pu, dopo le appropriate indagini, essere
pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli
effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o
comportamento culturalmente determinati.
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Criteri E ed F E. Il sintomo o deficit causa disagio
clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede
attenzione medica. F. Il sintomo o deficit non limitato a dolore o
disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di
Disturbo di Somatizzazione, e non meglio spiegabile con qualche
altro disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit: Con
Sintomi o Deficit Motori Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni
Con Sintomi o Deficit Sensitivi Con Sintomatologia Mista
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Disturbi di conversione: epidemiologia - Studi epidemiologici
indicano che il tasso dincidenza del disturbo di conversione tra i
bambini tra lo 0.5% ed il 10% ed tre volte pi alto in adolescenza
che nella pre-adolescenza (Diler, 2003). - La frequenza
dellisteria, nonostante sia in aumento nei paesi occidentali,
prevalente nei paesi in via di sviluppo, con sistemi sociali
rigidi, che proibiscono la libera espressione di sentimenti ed
emozioni (Diler, 2003. - In queste culture, le alterazioni
somatiche sembrano essere una possibile alternativa di
comunicazione non-verbale, una modalit pi accettabile per poter
esprimere i propri pensieri (Owens and Dein, 2006). Le proibizioni
a cui si fatto riferimento potrebbero essere rinforzate da ruoli di
genere, credenze religiose e influenze socioculturali.
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Disturbi di conversione: epidemiologia Listeria, inoltre, nei
paesi in via di sviluppo, sembra essere associata alla presenza di
bassi livelli socioeconomici, assenza di comprensione intellettuale
su tematiche mediche e psicologiche, scarsit dinterventi
psichiatrici, disturbi psicologici nella famiglia dorigine, abuso
alcolico e ricorrenti malattie (Diler, 2003; Brasic, 2002). Sia
negli adulti, che tra gli adolescenti, i disturbi di conversione
sono maggiormente frequenti nel sesso femminile (Brasic, 2002;
Diler, 2003).
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Disturbo di conversione: trattamento Il pz deve essere seguito
dal minor numero di medici. Il MMG affiancato dallo psichiatra la
cosa migliore E bene limitare le indagini diagnostiche di grande
rilievo, invasive e costose La prescrizione farmacologica va tenuta
ai livelli minimi possibili. Sono pz incostanti nel seguire il
trattamento e tendono allabuso Intervento psicoterapico che aiuti
il pz ad affrontare le conflittualit e il disadattamento familiare
frequentemente presenti.
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Caso clinico- disturbo di conversione Una casalinga di 46 anni,
in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per
un consulto. Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito
aveva descritto attacchi di capogiro che sua moglie gli riferiva e
che la lasciavano piuttosto inabile. Al consulto, la moglie
descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro,
accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana.
Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava
scintillante, ed aveva la sensazione di stare galleggiando e di
essere incapace di mantenere lequilibrio. Inspiegabilmente, gli
attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio.
Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva
meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. La paziente descrisse suo
marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei
confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore
del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe
commentato che la casa era in disordine e che la cena, se
preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dallesordio dei suoi
attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro
bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si
distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la
loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente
affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.
CLINICA
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Disturbo di Somatizzazione A. Una storia di molteplici
lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano
lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di
trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento
sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. B. Tutti i criteri
seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli
sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del
disturbo: 1. quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore
riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es.
testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori
mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione); 2.
due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi
gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea,
meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure
intolleranza a numerosi cibi diversi);
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Sintomi sessuali e pseudo-neurologici 3. un sintomo sessuale:
una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta
al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione
o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo
sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza); 4. un
sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o
deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata
al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della
coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate,
difficolt a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia,
ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilit
tattile o dolorifica, diplopia, cecit, sordit, convulsioni, sintomi
dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalit
diverse dai mancamenti)
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Disturbo di Somatizzazione: C e D C. L'uno o l'altro di 1) e
2): 1. dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del
Criterio B non pu essere esaurientemente spiegato con una
condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale); 2.
quando vi una condizione medica generale collegata, le lamentele
fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva
risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare
dalla storia, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio. D. I
sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel
Disturbo Fittizio o nella Simulazione).
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Disturbi somatoformi: definizione Presenza di sintomi fisici
che fanno pensare ad una condizione medica generale (somatoforme)
-e che invece non sono giustificati da una condizione medica
(malattia, disturbo) -Non sono intenzionali o sotto il controllo
della volont (fittizi, simulazione)
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PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE Stile drammatico-emotivo: presenta i
sintomi in modo teatrale ed esagerato, la prego faccia qualcosa
subito perch non ce la faccio pi, mi salvi, frequenti agiti
impulsivi, relazione con il medico intensa ma instabile. Stile
paranoide-ostile: appare rigido, attento, apparentemente
compiacente, pu pensare di non essere stato abbastanza considerato
dal medico oppure valutato e trattato in maniera inadeguata. Stile
passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati da familiari o
coniugi, si dicono rassegnati allidea di stare male, assicurano il
medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni salvo non
fare nulla di ci che stato stabilito e consultare altri medici
CLINICA
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Disturbo Somatoforme Indifferenziato A. Una o pi lamentele
fisiche (per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi
gastro-intestinali o urinari). B. O l'uno o l'altro di 1) e 2): 1.
dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere
pienamente spiegati con una condizione medica generale conosciuta,
o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di
abuso o un medicinale); 2. quando vi una condizione medica generale
collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o
lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a quanto ci si
dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico o dai reperti di
laboratorio. C. I sintomi causano disagio clinicamente
significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o
in altre importanti aree. D. La durata del disturbo di almeno 6
mesi. E. L'alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro
disturbo mentale (per es. un altro Disturbo Somatoforme,
Disfunzione Sessuale, Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia,
Disturbo del Sonno o Disturbo Psicotico). F. I sintomi non sono
prodotti o simulati intenzionalmente (come nel Disturbo Fittizio o
nella Simulazione).
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Disturbo Somatoforme : etiopatogenesi Lincidenza familiare
suggerisce un contributo genetico Fattori sociali, culturali ed
etnici contribuiscono allespressivit somatica Lesempio parentale
insegna al bambino a somatizzare Molti soggetti riportano storia di
maltrattamenti durante linfanzia Alcuni studi suggeriscono una base
neuropsicologica. Sarebbero presenti menomazioni cognitive e
attentive che porterebbero ad una carente percezioni degli stimoli
sensoriali e corporei. E verosimile che fattori psicologici
giochino un ruolo fondamentale sebbene non ci sia chiarezza sulla
loro natura e i risultati terapeutici della psicoterapia
psicoanalitica sono piuttosto deludenti
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Disturbo Somatoforme : epidemiologia Pi frequente nelle femmine
(1-2%) Inversamente proporzionale alla condizione sociale Esordisce
prima dei 30 anni, pi spesso tra i 15 e i 20 anni La concordanza
tra gemelli monozigoti del 29%, dizigoti 10 %
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Disturbo Somatoforme : epidemiologia Il trattamento difficile e
la prognosi da considerarsi non buona Il decorso fluttuante, ma in
genere non sono mai completamente asintomatici La remissione
spontanea rara, facilmente si sviluppa una modalit cronica di
ricerca di attenzione medica
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Disturbi somatoformi Problematiche Malessere del paziente
Cronicizzazione Disabilit elevata Abuso di farmaci Esami
diagnostici inutili Interventi chirurgici inutili Elevato uso di
risorse sanitarie Burn out degli operatori medici
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Fattori prognostici positivi: comorbidit con disturbo ansioso
depressivo Predittori di cronicit sono: sintomi particolarmente
gravi sintomi > 5 presenza di disabilit DECORSO e PROGNOSI
CLINICA
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Disturbi somatoformi Spesso la relazione fra curante e paziente
con disturbi somatoformi difficile ed intricata Il paziente pu
avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il curante
Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o sabotati i
tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad
avere sintomi Insoddisfazione reciproca, ostilit e rivendicazioni
del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da
parte del medico ( un rompiballe!) N.B.: i pazienti con disturbi
somatoformi non hanno un rischio inferiore alla popolazione
generale di sviluppare malattie fisiche TRATTAMENTO
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Disturbi somatoformi Cercare di stabilire una buona alleanza
terapeutica Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a
convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti Porsi
come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping,
le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non
necessari Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure
diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi
Informare i familiari pi prossimi del piano di trattamento Se
necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una
valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra
TRATTAMENTO
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Psicoterapia e altri interventi Psicoterapia dinamica Ad
orientamento supportivo Psicoterapia cognitivo- comportamentale
Explanatory Therapy per lipocondria (esami fisici ripetuti,
tecniche di rassicurazione, psicoeducazione) Tecniche di
rilassamento, bio- feed-back TRATTAMENTO
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Terapia farmacologica (1) Utilizzare come prima scelta farmaci
con elevata tollerabilit (SSRI) Iniziare con dosaggi molto bassi
(1/4 di cpr o 2-3 gtt o misurino di soluzione), titolare molto
lentamente Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi
e le procedure di sicurezza In caso di e.c. indagare la effettiva
relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di
modificare la terapia Evitare, per quanto possibile, farmaci che
possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici) In caso di
utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse
e monitorare attentamente TRATTAMENTO
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Disturbi somatoformi Terapia farmacologica (2) Antidepressivi
Razionale: patologia ansioso-depressiva sottostante, azione sulle
vie del dolore SSRI: pi tollerabili (dosaggi standard) TCA: elevata
efficacia sul dolore (amitriptilina a basse dosi) Benzamidi
(amisulpiride, levosulpiride, a dosi fra 50 e 100 mg/die)
Razionale: azione sul tratto gastrointestinale, sintomi ansiosi
TRATTAMENTO
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Ipocondria A. La preoccupazione legata alla paura di avere,
oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla
erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto.
B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la
rassicurazione medica appropriate. C. La convinzione di cui al
Criterio A non risulta di intensit delirante (come nel Disturbo
Delirante, Tipo Somatico) e non limitata a una preoccupazione
circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo
Corporeo). D. La preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo, o in altre aree importanti. E. La durata della
alterazione di almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non meglio
attribuibile a Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo
Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo
Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme G.
Normalmente si differenzia lipocondria con scarso insight da quella
con alto insight a seconda che il paziente sia in grado o meno di
riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia grave
eccessiva o irragionevole.
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ipocondria LIpocondria pu insorgere a qualsiasi et anche se si
sviluppa pi spesso nella prima et adulta (American Psychological
Association, 2000). E ugualmente comune in uomini e donne (Creed
& Barsky, 2004) Le stime suggeriscono una prevalenza nella
popolazione generale del 1- 5% e del 2-7% tra i pazienti dei
servizi di medicina generale (APA, 2000). Tipicamente insorge
durante periodi di intenso stress, durante o dopo una grave
malattia oppure dopo la perdita di un familiare (Barsky &
Klerman, 1983). Lipocondria ha spesso un decorso cronico, persiste
per anni nel 50% dei casi e presenta una comorbidit con disturbi
dansia, disturbi dellumore e disturbi somatoformi (American
Psychological Association, 2000).
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Ipocondria: modelli esplicativi Negli anni sono state proposte
numerose teorie e modelli esplicativi per lIpocondria e lansia per
la salute. Secondo il modello psicodinamico gli impulsi aggressivi
diretti verso gli altri, previa rimozione spostamento, vengono
rivolti verso se stessi ed espressi in lamentele fisiche La rabbia
dellipocondriaco deriva da esperienze frustranti infantili e si
esprime attraverso linsistente ricerca di aiuto e il rifiuto
dellaiuto perch ritenuto inefficace
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Ipocondria: modelli esplicativi Ad oggi, per, il modello meglio
articolato e soprattutto lunico sostenuto empiricamente il modello
cognitivo comportamentale che ha portato alla costruzione di un
approccio terapeutico evidence based (Salkovskis et al., 2003;
Taylor & Asmundson, 2004
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Ipocondria: modelli esplicativi Il concetto chiave di questo
modello che lipocondria derivi dallesistenza di credenze
disfunzionali riguardo la malattia, la salute, le cure mediche, la
propria vulnerabilit. Queste credenze portano la persona a
interpretare scorrettamente il significato e la pericolosit di
sensazioni o perturbazioni corporee innocue. Tali sensazioni
benigne possono derivare da diverse condizioni: perturbazioni
corporee, disturbi minori, attivazione neurovegetativa procurata
dallansia o da altre emozioni.
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Ipocondria: etiopatogenesi Il corpo umano rumoroso, particolari
sensazioni corporee rappresentano la quotidianit anche per le
persone sane (Pennebaker, 1982). I soggetti ipocondriaci, per,
tendono a sovrastimare la pericolosit di queste sensazioni. La
ricerca sul disturbo ha oramai ampiamente dimostrato che i soggetti
ipocondriaci sono molto pi sensibili e attenti ai segnali corporei
dei soggetti non ipocondriaci (Hanback & Revelle, 1978).
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Ipocondria: etiopatogenesi Un recente studio su gemelli
monozigoti e dizigoti indica che la componente genetica gioca un
ruolo modesto nel dare conto dellorigine dellIpocondria e dellansia
per la salute. I gemelli monozigoti e dizigoti, infatti, non
ottengono punteggi molto differenti su scale che misurano lansia
per la salute (Taylor et al., 2006). Le determinanti pi importanti
sembrano dunque essere quelle ambientali.
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Ipocondria: etiopatogenesi Fattori ambientali importanti
sembrano essere tutte le esperienze precoci di apprendimento
(episodi di malattia, aver ottenuto cure o altri tipi di rinforzo
solo se malati, aver osservato figure significative avere a che
fare con la malattia) che portano il soggetto a formulare e
convalidare credenze disfunzionali sulla propria debolezza e su
quanto siano pericolose le perturbazioni e le sensazioni del corpo
(Robbins & Kirmaier, 1996; Witehead et al., 1994). Una volta
costituitesi, queste credenze possono essere attivate ogni qual
volta il soggetto entri in contatto con informazioni correlate al
disagio (sensazioni o cambiamenti del corpo, informazioni dai media
ecc.).
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Ipocondria: etiopatogenesi In questa tipologia di disturbo si
rileva un primo episodio di paura di essere ammalato da una grave
forma di malattia, successivo a: Un reale stato di malattia vissuto
dal soggetto Uno stato di malattia vissuto da una persona a lui
affettivamente vicina Laver letto, ascoltato alla radio, visto alla
tv ecc. notizie sui sintomi indicatori di particolari gravi
malattie (cancro, malattie cardiache, AIDS, pazzia ecc.)
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ipocondria I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave
malattia che non ancora stata identificata e non possibile
convincerli del contrario. Gli ipocondriaci possono mantenere la
convinzione di avere una particolare malattia o, con l'andare del
tempo, possono cambiare la convinzione riguardo alla malattia
specifica. La convinzione persiste nonostante i risultati negativi
degli esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta
malattia nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da
parte del medico.
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ipocondria L'ipocondria spesso accompagnata da sintomi di
depressione e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di
questo tipo. Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo
stress importanti, pi comunemente la morte o una grave malattia di
qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave che
stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto con una
sintomatologia di tipo ipocondriaco. Le risposte ipocondriache
transitorie nei confronti di stress esterni solitamente
regrediscono quando lo stress si risolve, ma possono talora
diventare croniche.
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ipocondria Nellipocondria sono presenti sensazioni fisiche
indistinte o confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni
alla malattia sospettata ed molto preoccupata per il loro
significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono
riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente.
In alternativa ci pu essere intensa preoccupazione per un
particolare organo o per una specifica malattia. I soggetti
ipocondriaci possono altres allarmarsi se leggono o sentono parlare
di una malattia, se vengono a sapere che qualcuno si ammalato, o a
causa di sensazioni che riguardano il loro corpo.
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ipocondria Il malato cos acquista uno stile di comportamento
che lo condiziona nelle abitudini e nelle relazioni sociali. Sempre
intento a cogliere ogni minimo sintomo, vive in modo angosciato,
ascoltando moltissimo il suo corpo, e cos sensibilizzato la sua
soglia del dolore si abbassa. Avverte con maggiore intensit gli
stimoli organici; quindi quello che per una persona normale pu
essere un banale mal di pancia per l'ipocondriaco diventa un dolore
realmente insopportabile. Nei comportamenti sociali crea dei
rituali. Condizionato dal sospetto che alcuni alimenti possano
nuocergli elimina senza ragione determinati cibi o fa delle diete
rigide
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Ipocondria: trattamento Una volta esclusa qualunque condizione
medica che possa spiegare pienamente i segni o i sintomi fisici
manifestati, il trattamento delezione la psicoterapia e in
particolare lapproccio breve strategico o cognitivo comportamentale
In ogni caso il trattamento dell'ipocondria pu risultare
particolarmente difficoltoso, in quanto i soggetti non sono mai del
tutto convinti che la causa dei loro mali sia soltanto di tipo
psicologico. Generalmente la psicoterapia possibile in quei casi in
cui la persona si preoccupa incessantemente di avere delle
malattie, ma si rende conto, almeno in parte, che le sue
preoccupazioni sono eccessive e infondate.
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Ipocondria: trattamento Il trattamento
cognitivo-comportamentale dellipocondria si infatti rivelato molto
efficace in studi clinici controllati. Il percorso terapeutico
preveder i seguenti elementi: - una corretta psicoeducazione che
contenga tutte le informazioni relative alla natura e al
trattamento dellipocondria e che si basi su una formulazione del
caso personalizzata e condivisa con il paziente -lindividuazione
delle principali credenze disfunzionali del paziente e la
promozione di interpretazioni alternative dei sintomi, dello stato
di salute in generale e della propria vulnerabilit alla
malattia
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Ipocondria: trattamento -la riduzione dei fattori di
mantenimento del disturbo quali la ricerca di rassicurazione,
levitamento e cos via -lo sviluppo di abilit di gestione dellansia
-la riduzione del comportamento da malato, con ripristino del
normale regime di attivit -un lavoro sugli schemi cognitivi
sottostanti (core belief di vulnerabilit) -lintervento per
lelaborazione di eventuali traumi scatenanti (malattie, lutti,
interventi, ecc). la promozione di abilit di stress-management
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Ipocondria: trattamento La terapia farmacologica
dell'ipocondria, ammesso che la persona accetti di prendere dei
farmaci senza temere che arrechino dei danni al proprio organismo,
si basa fondamentalmente sugli antidepressivi, soprattutto SSRI
Quest'ultima classe presenta, rispetto alle precedenti, una
maggiore maneggevolezza e minori effetti collaterali. Dato che
l'ipocondria viene spesso assimilata al disturbo
ossessivo-compulsivo, considerando le preoccupazioni del paziente
come delle ossessioni di malattia, la terapia farmacologica
rispecchia le linee guida per tale disturbo, con alti dosaggi di
antidepressivi ad azione serotoninergica assunti per periodi
prolungati.disturbo ossessivo-compulsivo Nelle forme lievi la
prescrizione di sole benzodiazepine pu essere sufficiente, ma
generalmente non risolutiva e ottiene soltanto di placare l'ansia a
breve terminebenzodiazepine
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Ipocondria: prognosi Il decorso per lo pi cronico fluttuante
Caratteristiche prognostiche favorevoli sono: Let giovanile Buon
livello culturale Esordio acuto Assenza di disturbi di personalit
Assenza di malattie organiche
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In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il
Delirio di tipo somatico La prognosi peggiore in soggetti che:
Presentano sintomi gravi fin dallesordio Presentano altri disturbi
psichiatrici Hanno una lunga durata di malattia DECORSO e PROGNOSI
CLINICA
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Caso clinico Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato,
numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in
quanto molto preoccupato per linsorgenza di fascicolazioni (insorte
circa 1 anno prima) Anamnesi medica: HBV positivo Anamnesi
psichiatrica negativa Teme di avere una grave malattia neurologica
allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha
consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver
passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una
situazione pi tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse E
presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri
problemi fisici: cefalea, affaticabilit, sostiene una riduzione
dellefficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore
alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami
ecografici, RM rachide lombare) Nei successivi incontri manifesta
preoccupazioni circa lepatite, convinto che presto svilupper un
tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole
smettere di fare attivit sportiva in quanto teme di contagiare
altri, ecc. CLINICA
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Disturbo di Dismorfismo Corporeo A. Preoccupazione per un
supposto difetto nell'aspetto fisico. Se presente una piccola
anomalia, l'importanza che la persona le d di gran lunga eccessiva.
B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo
oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in
altre aree importanti. C. La preoccupazione non risulta meglio
attribuibile ad un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione
riguardante la forma e le misure corporee nella Anoressia
Nervosa).
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Dismorfismo corporeo BDD fu individuato e definito
dismorfofobia da Morselli pi di 100 anni fa. Pierre Janet, che
parla di obsession de la honte du corps (ossessione della vergogna
del corpo) sottolinea il carattere ossessivo della dismorfofobia.
Emil Kraepelin descrive il BDD come nevrosi compulsiva Freud parl
di una nevrosi ossessiva descrivendo lUomo dei Lupi, il quale era
in modo eccessivo preoccupato del proprio naso
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Dismorfismo corporeo La prevalenza lifetime del BDD nella
popolazione compresa tra lo 0,1% e l1% In ambito psichiatrico il
BDD sottostimato (indagini pi approfondite, svolte su una
popolazione psichiatrica ambulatoriale, hanno rilevato una
possibile prevalenza del 12%), o perch i pazienti sono soliti
consultare dermatologi e chirurghi plastici pi che psichiatri, o
perch mantengono, per vergogna, una certa riservatezza sulla loro
sintomatologia. I dati disponibili indicano che la pi comune et di
insorgenza tra i 15 e i 20 anni Epi frequente nelle donne che negli
uomini, sebbene in uno studio condotto in Giappone su un campione
di 274 pazienti BDD sottoposti a chirurgia plastica si sia
riscontra.
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FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD Molti autori ritengono la
dismorfofobia appartenente al continuum ossessivo compulsivo
(27,28); Essa presenta contenuti psicopatologici (sintomi con
caratteri ossessivi e compulsivi) Dati clinici :esordio fra
adolescenza ed et adulta, decorso cronico) Indicatori biologici
(coinvolgimento del sistema serotoninergico, risposta al
trattamento con SSRI) che propongono analogie con i fenomeni
ossessivo compulsivi. In letteratura riportato il caso di un
paziente dismorfofobico che presentava alla PET un aumento del
flusso sanguigno nellarea del cingolo: dato interessante se
confrontato con dati analoghi ottenuti in pazienti affetti da
DOC
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FATTORI EZIOLOGICI DEL BDD La causa del BDD ancora sconosciuta.
I lavori sulla biologia del BDD evidenziano somiglianze tra
lassetto biochimico cerebrale di pazienti con BDD e DOC. Diverse
ricerche suggeriscono il coinvolgimento del sistema serotoninergico
in entrambi i disturbi: tanto in pazienti affetti da DOC quanto in
pazienti affetti da BDD si riscontra una disregolazione della
serotonina.
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Caratteristiche delle lamentele Le lamentele riguardano
facilmente difetti lievi o immaginari della faccia o della testa,
come i capelli pi o meno folti, l'acne, rughe, cicatrici,
manifestazioni vascolari, pallore o rossore, sudorazione,
asimmetrie o sproporzioni del viso, oppure eccessiva peluria. Altre
preoccupazioni comuni riguardano la forma, le misure, o qualche
altro aspetto di naso, occhi, palpebre, sopracciglia, orecchie,
bocca, labbra, denti, mascella, mento, guance o testa Tuttavia ogni
altra parte del corpo pu diventare motivo di preoccupazione (per
es. i genitali, le mammelle, le natiche, l'addome, le braccia, le
mani, i piedi, le gambe, i fianchi, le spalle, la colonna, regioni
pi estese del corpo o le misure corporee globali). La
preoccupazione pu riguardare simultaneamente diverse parti del
corpo.
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Caratteristiche delle lamentele Per quanto la lamentela sia
spesso specifica (per es. le labbra "storte" o il naso "a patata"),
altre volte invece vaga (per es. la faccia "cascante", oppure lo
sguardo "sfuggente"). A causa dell'imbarazzo causato loro dalla
preoccupazione, alcuni soggetti col Disturbo di Dismorfismo
Corporeo evitano di descrivere i loro "difetti" in dettaglio, e
tendono invece a parlare genericamente della loro bruttezza
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Conseguenze delle lamentele La gran parte dei soggetti
sperimentano grave disagio per la loro supposta deformit,
descrivendo spesso le loro preoccupazioni come "intensamente
dolorose", "tormentose", o "devastanti I pi trovano le loro
preoccupazioni difficili da controllare, e fanno pochi o nessun
tentativo di resistervi Come conseguenza, essi spesso passano molte
ore al giorno a pensare al loro "difetto", al punto che questi
pensieri possono dominare la loro vita Si verifica facilmente
menomazione significativa in molte aree del funzionamento mentale
Sentimenti di consapevole vergogna per il proprio "difetto",
possono portare all'evitamento delle situazioni di lavoro o di
contatto sociale
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Manifestazioni associate Frequenti controlli allo specchio o
controlli del "difetto" attraverso altre superfici riflettenti
disponibili (per es. vetrine dei negozi, paraurti delle macchine,
vetri degli orologi) possono occupare parecchie ore della giornata.
Certi soggetti utilizzano illuminazioni speciali oppure lenti di
ingrandimento per esaminare il proprio "difetto". Possono esservi
comportamenti esagerati di pulizia (per es. eccessi nel pettinarsi,
nell'eliminazione dei peli, applicazioni ritualizzate di cosmetici,
manipolazione della pelle). Spesso pensano che gli altri possano
particolarmente notare il loro supposto difetto, e forse parlarne o
riderne. Possono cercare di camuffare il "difetto" (per es.
facendosi crescere la barba per coprire delle supposte cicatrici
deturpanti, portando il cappello per nascondere supposte calvizie,
imbottendo i calzoni per potenziare un pene "piccolo") Certi
soggetti possono essere esageratamente preoccupati che la parte
"brutta" del loro corpo funzioni male, o sia estremamente fragile,
e in costante pericolo di venir danneggiata.
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Difetto Per quanto il controllo e i rituali di cura della
persona abbiano lo scopo per alcuni soggetti di far diminuire
l'ansia riguardante il "difetto", in realt finiscono spesso per far
aumentare la preoccupazione e l'ansia connessa. Di conseguenza
alcuni soggetti evitano gli specchi, talora ricoprendoli o
eliminandoli dall'ambiente. Altri alternano periodi di eccessivi
controlli allo specchio a periodi di evitamento. Possono esserci
frequenti richieste di rassicurazione circa il "difetto", ma le
rassicurazioni portano sollievo solo temporaneo, quando lo portano.
I soggetti col disturbo facilmente confrontano la parte "brutta"
del loro corpo con quella degli altri. Sono comuni idee di
riferimento collegate al supposto difetto
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Disabilit conseguente L'evitamento delle attivit usuali pu
portare ad un isolamento sociale estremo. In certi casi, la persona
pu uscire di casa solo di notte, quando non pu essere vista, o
rimanere chiusa in casa talora per anni. I soggetti col disturbo
possono abbandonare la scuola, evitare i colloqui di lavoro,
lavorare al di sotto delle loro possibilit, oppure non lavorare per
nulla. Possono avere pochi amici, evitare incontri sentimentali e
altre interazioni sociali, avere difficolt coniugali, o divorziare
a causa dei loro sintomi. Il disagio e le disfunzioni collegate al
disturbo, per quanto variabili, possono portare a ricoveri
ripetuti, idee suicidiarie, tentativi di suicidio, e suicidio
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Ricerca di trattamenti medici Spesso ricercano e ottengono
trattamenti medici generali, odontoiatrici o chirurgici al fine di
correggere i loro supposti difetti. Questi trattamenti possono
causare peggioramento del disturbo, portando a preoccupazioni nuove
o pi intense, che a loro volta portano a ulteriori infruttuose
procedure, cosicch l'individuo pu ritrovarsi a possedere naso,
orecchie, mammelle e natiche "sintetiche", e tuttavia esserne
ancora insoddisfatto Pu ritrovarsi associato con Disturbo
Depressivo Maggiore, Disturbo Delirante, Fobia Sociale e Disturbo
Ossessivo- Compulsivo
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Disturbo di Dismorfismo Corporeo Decorso Il Disturbo di
Dismorfismo Corporeo insorge solitamente durante ladolescenza, in
egual misura in entrambi i sessi, ma possono iniziare durante la
fanciullezza. Comunque, il disturbo pu non essere diagnosticato per
molti anni, perch spesso i soggetti col disturbo sono riluttanti a
rivelare i loro sintomi. Lesordio pu essere sia graduale, sia
improvviso. Il disturbo spesso ha un decorso pressoch continuativo,
con pochi intervalli liberi da sintomi, per quanto lintensit dei
sintomi possa aumentare e diminuire nel tempo. La parte del corpo
al centro della preoccupazione pu rimanere la stessa oppure
cambiare.
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TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD Diversi dati provenienti da
studi retrospettivi e da casistiche cliniche suggeriscono che gli
inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono i pi
efficaci nel trattamento della dismorfofobia. In uno studio
retrospettivo si riscontrato un miglioramento clinico significativo
nel 42% dei 65 pazienti trattati con SSRI (fluoxetina, paroxetina,
sertralina o fluvoxamina); La risposta agli SSRI solitamente
corrisponde a una diminuzione della sofferenza, della
preoccupazione e dei comportamenti rituali cos come a un
miglioramento della funzioni. Alcuni SSRI determinano un
miglioramento dellinsight e un decremento delle idee di
riferimento.
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TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA DEL BDD BDD e neurolettici Nel
trattamento del BDD lutilizzo di neurolettici si riscontra
principalmente in associazione con un I neurolettici non sono
ritenuti farmaci di prima scelta nel trattamento del BDD. In
letteratura si rinvengono pochi case report in cui le forme
deliranti vengano trattate con neurolettici: la pimozide,cos come
il risperidone e lolanzapina sono risultati farmaci efficaci per
delusional BDD
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TERAPIA DEL BDD A. Psicoterapia strategica B. Psicoterapia
cognitivo- comportamentale
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Disturbo Algico A. Il dolore in uno o pi distretti anatomici
rappresenta l'elemento principale del quadro clinico, ed di gravit
sufficiente per giustificare attenzione clinica. B. Il dolore causa
malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree. C. Si
valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante
nell'esordio, gravit, esacerbazione o mantenimento del dolore. D.
Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato
(come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione). E. Il dolore non
meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico
e non incontra i criteri per la Dispareunia.
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Disturbo algico Presenza, in uno o pi distretti anatomici, di
dolore che non viene completamente spiegato da unaffezione medica
non psichiatrica o neurologica I sintomi di dolore sono associati a
disagio emotivo e limitazione del paziente Ha una plausibile
relazione causale con fattori psicologici
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Disturbo Algico : epidemiologia A. Rapporto M/F 1:2 B. Et
desordio: 40-50 anni C. Pi frequente nelle classi sociali
basse
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Disturbo Algico I pazienti con disturbo algico non
costituiscono un gruppo uniforme, ma piuttosto sono una serie di
soggetti eterogenei con vari dolori, come dolore lombare, cefalea,
dolore faciale atipico e dolore cronico pelvico I dolori possono
essere neuropatici, neurologici, iatrogeni o muscoloscheletrici; I
pazienti con disturbo algico hanno spesso una lunga storia di cure
mediche e chirurgiche, con consulti presso molti medici e richiesta
di numerose terapie. I pazienti con disturbo algico possono avere
un quadro clinico complicato da un disturbo correlato a sostanze,
poich tentano di ridurre il dolore attraverso l'uso di alcool e di
altre sostanze.
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Disturbo Algico: etiopatogenesi Fattori comportamentali. I
comportamenti del dolore sono rinforzati quando sono oggetto di
attenzione e sono inibiti quando vengono ignorati o puniti. Ad
esempio, i sintomi di un dolore moderato possono diventare intensi
quando permettono di ottenere un comportamento sollecito e attento
di altre persone, un vantaggio monetario, o servono per evitare
attivit indesiderate. Fattori interpersonali. Il dolore
intrattabile stato interpretato come un modo di manipolare e
ottenere vantaggio nelle relazioni interpersonali - ad esempio, per
assicurare devozione da parte di un membro della famiglia o per
stabilizzare un matrimonio precario.
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Disturbo Algico: etiopatogenesi Fattori psicodinamici:
esperienze infantili di punizioni severe portano il bambino a
credere di essere veramente cattivo e pu alimenta tre un bisogno
inconscio di sofferenza per autopunirsi Fattori neurofisiologici:
disregolazione dei sistemi noradrenergici, serotoninergici, e delle
endorfine endogene che sono coinvolti nella trasmissione del
dolore
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Disturbo Algico: etiopatogenesi Negli anni 90, il concetto
dominante era di amplificazione sintomatologica nella percezione
del dolore, indotta dallansia e/o dalla depressione. Infine,
soprattutto dal 2000 in poi, emerso con crescente evidenza il
modello neurobiologico, che vede una stretta associazione tra
dolore e stati emotivi Vie neurochimiche comuni.La disregolazione
nelle vie 5-HT e NE implicata nella patogenesi sia della
depressione, sia del dolore. Vie polisinaptiche comuni
contribuiscono a comorbidit
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Dolore psicogeno Usa una grande emozionalit nel descrivere il
dolore Ha avuto pregresse privazioni affettive e/o violenze emotive
o fisiche nellinfanzia Pu soffrire di insonnia e disturbi
muscoloscheletrici Tende alle somatizzazioni e ha avuto altre
malattie di tipo psicosomatico Non riesce a identificare variazioni
periodiche o discrete del dolore Ha difficolt interpersonali Dolore
somatico Descrive il dolore con maggiore precisione Usa termini di
tipo sensoriale per descrivere il dolore Tratta il dolore pi come
un sintomo che come malattia in s Identifica fattori (come il
movimento o la postura o i rapporti) che aumentano o diminuiscono
il dolore Non ha difficolt interpersonali
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Terapia Una valutazione clinica accurata da parte di un medico
che abbia una buona relazione con il paziente, seguita da una
valida rassicurazione, pu essere sufficiente. A volte, efficace
evidenziare in maniera empatica il rapporto con un evidente agente
stressante psicosociale. Tuttavia, molti pazienti vanno incontro a
problemi cronici il cui trattamento molto problematico. I pazienti
sono simili a quelli con disturbo di conversione. Essi sono
riluttanti ad associare il proprio problema agli agenti stressanti
psicosociali e rifiutano qualsiasi forma di psicoterapia.
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Terapia Tendono inoltre a richiedere una relazione di
dipendenza, che di solito comporta un'invalidit a lungo termine e
il bisogno di una cura continuativa. Si fanno visitare da molti
medici con il manifesto desiderio di trovare un cura, ma richiedono
un trattamento fisico per un disturbo che non fisico. Rivalutazioni
accurate e regolari da parte di un medico motivato, dotato di
empatia, che si mantenga attento alla possibilit che si sviluppi un
disturbo fisico significativo pur proteggendo il paziente da
procedure non necessarie e potenzialmente costose o pericolose,
offrono la migliore speranza di una palliazione a lungo
termine.
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Terapia FARMACI Antidepressivi a basso dosaggio Stabilizzatori
dellumore nelle forme neuropatiche Bio-feedback
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Caso clinico Nadia, 40 anni, originaria dellEuropa dellEst,
sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma
da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante Anamnesi
medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi Anamnesi
psichiatrica negativa Conflittualit di coppia Ormai da alcuni anni,
in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante
sintomatologia algica in sede addominale e lombare Appare
polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede,
qualit), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad
alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria),
recentemente stata al mare con un amica ed stata meglio
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Caso clinico Ha effettuato numerose visite presso specialisti
urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non
dirimenti e farmacoterapie inefficaci E presente abuso di
analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in
maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche
stabilizzatore Racconta angosciata del periodo successivo alla
radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi
specialisti cui ha ricorso