La riabilitazione ospedaliera, in Italia,è un fenomeno prevalentementerivolto a pazienti anziani: i pazienti over 65
rappresentano il 61% della casistica complessiva.Circa l’85% della casistica (273.165 ricoveri) risultaconcentrata nelle seguenti Categorie Diagnostiche:1.MDC 8: Malattie e disturbi dell ’ apparatomuscolo scheletrico (39%)2.MDC 1: Malattie e disturbi del sistema nervoso(24%)3.MDC 5: Malattie e disturbi dell ’ apparatocardiocircolatorio (16%)4.MDC 4: Malattie e disturbi dell ’ apparatorespiratorio (6%)
Polipatologia nell’anziano
P. ABETE, G. TESTA, et al. G GERONTOL 2004;52:267-272
• L’età avanzata è associata ad un aumento nel numero dipatologie croniche
• Le persone tra 65 e 79 anni presentano in media 4,9 malattie,mentre le persone con più di 80 anni ne hanno in media 5,4.
• L’associazione di particolari malattie croniche nel pazienteanziano espone a rischi elevati di disabilità
• Per esempio la cardiopatia e l’osteoartrosi aumentano ilrischio relativo di disabilità di 13,6 volte, rispetto ad un rischioisolato di 4,4 per l’osteoartrosi e 2,3 per la cardiopatia.
SARCOPENIA.
1. CHI SONO I PAZIENTI DELLA RIABILITAZIONE2. I TEMPI NEL PDT DEL PAZIENTE ACUTO-RIABILITAZIONE-TERRITORIO3. CHE RELAZIONE TRA SARCOPENIA E RIABILITAZIONE4. ESERCIZIO E SARCOPENIA
Dimissioni dall’acuto vs RRF. TEMPI?
Waddell J, Johnson K, Hein W, et al. Orthopaedic practice in total hip arthroplasty and total 437 kneearthroplasty: results from the Global Orthopaedic Registry (GLORY). Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2010;39:5-13
Geissler A, Scheller-Kreinsen D, Quentin W, et al. Do diagnosis-related groups appropriately explain variations incosts and length of stay of hip replacement? A comparative assessment of DRG systems across 10 Europeancountries. Health Econ 2012;21:103-115
Il tempo che intercorre tra procedura chirurgica ed iniziodella riabilitazione è stimato in 12 giorni in Germania.
La letteratura scientifica mostra però ampie variazioni inquesto tempo in base all’area geografica. Ad esempio inNord America (Canada e USA) il tempo che intercorre traprocedura chirurgica e riabilitazione è sostanzialmente piùbreve che in Europa.
Durata della degenza e mortalità
Peter Nordström, Yngve Gustafson, Karl Michaëlsson, Anna Nordström Length of hospital stay after
hip fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden BMJ
2015;350:h696 doi: 10.1136/bmj.h696 (Published 20 February 2015)
• Un gruppo di ricercatori svedesi ha analizzato il rapporto fra durata della degenza e mortalità a 30 giorni in pazienti ricoverati per frattura di femore.
• In un periodo di 7 anni la degenza dei pazienti si è ridotta di circa 3 giorni ma una degenza media < 10 giorni era associata ad aumentato rischio di mortalità.
• Può la riduzione della degenza associarsi ad un aumentato rischio di complicanze, e di re-ricoveri?
EFFETTO OSPEDALIZZAZIONEKortebein P, Ferrando A, Lombeida J, et al: Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy
older adults. JAMA 2007;297:1772-1774
Perdita di massa magra degli arti (lean leg mass) con riposo a letto o
ospedalizzazione in giovani (healthy young), adulti (healthy adults) e
anziani ospedalizzati (aging inpatients)
Recentemente un gruppo di ricercatori francesi, utilizzandoil MNA, su un piccolo ma ben studiato campione di soggettiultra75enni ricoverati per frattura di femore ha trovato che il28% presentava una malnutrizione calorico-proteica ed unaltro 58% ne era a rischio
Malnutrizione in pazienti con frattura di femoreJJ Bell, JD Bauer, S Capra and RC PulleEuropean Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 358–362
• I pazienti con malnutrizione presentano più elevati rischi di complicanze e peggiori outcome a distanza.
• Lo stato nutrizionale peggiora generalmente durante la degenza sia per lo stato catabolico indotto dalla frattura stessa che per il minor apporto nutrizionale.
• Uno stretto controllo dell’apporto nutrizionale riduce sia il rischio di complicanze che la durata della degenza
Sabine Goisser , Eva Schrader ,
Katrin Singler, Thomas Bertsch, Olaf
Gefeller, et al. Malnutrition
According to Mini Nutritional
Assessment Is Associated With
Severe Functional Impairment in
Geriatric Patients Before and up to 6
Months After Hip Fracture
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.201
5.03.002
Malnutrizione ed eventi negativi in pazienti con fratture
di femore
SARCOPENIA.
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Marjolein Visser, Laura A. Schaap Consequences of Sarcopenia Clin
Geriatr Med 27 (2011) 387–399
Sulla base dei risultati degli
studi epidemiologici condotti in
ampi campioni di uomini e
donne si può concludere che
una scarsa funzionalità
muscolare, misurata tramite
forza muscolare, aumenta il
rischio di declino
funzionale, cadute e
mortalità
Nutrizione e sarcopenia in riabilitazioneHidetaka Wakabayashi & Kunihiro Sakuma J Cachexia Sarcopenia Muscle (2014) 5:269–277
• La prevalenza di malnutrizione e sarcopenia inriabilitazione è rispettivamente di 49–67% e 40–46.5 %.
• Malnutrizione e sarcopenia sono associati con peggiorioutcome funzionali dopo la riabilitazione.
• E’ necessaria la combinazione di un approccionutrizionale insieme a quello riabilitativo.
• La ricerca in questo campo è molto limitata.
Un limitato numero di ricerche ha studiato il tema della
nutrizione e sarcopenia in riabilitazione
Riabilitazione e nutrizione: studi pubblicati
1. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation2. Clinical Rehabilitation3. Journal of Rehabilitation Medicine4. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine5. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation6. Disability and Rehabilitation7. International Journal of Rehabilitation Research
Di 24,214 PubMed articoli pubblicati in 7 giornali, rispettivamente 185 (0.8%) e 8 (0.03 %), contenevano I termini “nutrition” e “sarcopenia”.Nonostante l’importanza degli aspetti nutrizionali in riabilitazione siaampiamente riconosciuta già dagli anni ‘40 interesse della ricerca inquesto tema è rimasto molto limitato.
SARCOPENIA.
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SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA
un aumento dell’introito proteico di 1-1.3 gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare
e stimolare la sintesi proteica muscolare.
EFFETTI:
1. limita la progressione della sarcopenia
2. ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari, incrementando la produzione
di miosina ed actina,
3. riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività enzimatica dei mitocondri.
L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del
potenziale anabolico determinando uno stimolo alla sintesi delle proteine muscolari.
Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con
antiossidanti come i caroteinoidi che riducono lo stress ossidativo e l’infiammazione
cronica.
Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and
antioxidants. J Nutr Biochem. 2010 Jan;21(1):1-13.
Rieu I, Balage M, et al. supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently
of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315
Samba, R.D. et al. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys.
2007, 458, 141-145.
Vitamina Deffetti pleiotropici
• aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare
• riduce del 22% l’incidenza di fratture
La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vit. D e la forza e l’efficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica.
Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic
approach. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar 31
H A Bischoff-Ferrari, B Dawson-Hughes et al.Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009; 339 doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3692
Objective To test the efficacy of supplemental vitamin D and activeforms of vitamin D with or without calcium in preventing falls amongolder individuals.Conclusions Supplemental vitamin D in a dose of 700-1000 IU a dayreduced the risk of falling among older individuals by 19% and to asimilar degree as active forms of vitamin D. Doses of supplementalvitamin D of less than 700 IU or serum 25-hydroxyvitamin Dconcentrations of less than 60 nmol/l may not reduce the risk of fallingamong older individuals.
La supplementazione con vitamina D previene le cadute
ESERCIZIOpotenziale plasticità dell’apparato muscolare dell’anziano.
• Gli effetti dell’attività fisica sono in relazione alla tipologia di
allenamento.
• Un allenamento aerobico NON è in grado di contrastare il
declino dell’efficienza muscolare.
• Un allenamento di resistenza determina un incremento
della forza e della massa muscolare anche negli anziani.
• Questo tipo di esercizio è tanto più efficace quanto più è
intenso.
• Nell ’ anziano la forza muscolare si incrementa
sensibilmente con esercizi pari al 60-80% del massimo
peso che può essere sollevato.
Training fisico
• l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli anziani;
• determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale,
– un aumento della sintesi proteica,
– esplica un’attività anti-infiammatoria
– riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa,
– interferisce con i segnali apoptotici
– riducendo l’atrofia e la perdita delle fibre muscolari.
“Attività fisica” si indicano movimenti del corpo prodotti
dalla contrazione dei muscoli scheletrici e comportanti
un aumento del dispendio energetico.
Con “esercizio”(o “ginnastica” e, in senso esteso, “allenamento”)
si indica una serie di movimenti ripetitivi,
codificati e organizzati
volti al miglioramento o al mantenimento di uno o più
componenti della forma fisica.
Exercise and Physical Activity for Older Adults –
Copyright © 2009 by the American College of Sports Medicine
Raccomandazioni ACSM e AHA riguardo attività
fisica negli anziani:
•150’/settimana di attività fisica per conseguire
apprezzabili benefici sulla salute.
•i benefici dell’attività fisica sono maggiori con
l’incremento dell’ intensità, frequenza e/o durata.
•se impedito da malattie croniche, l ’ anziano
dovrebbe comunque svolgere un’attività fisica
nella misura consentitagli dalle proprie
capacità e condizioni fisiche.
ESERCIZI DI DURATA:
Frequenza: Per attività di intensità moderata,
accumulare:
-da 30 fino a 60’/die (per un maggiore beneficio) in
sessioni di almeno 10’ ciascuna fino ad arrivare a
un totale di 150–300’/settimana,
-almeno 20–30 ’ /die di attività più intensa fino
totalizzare 75–150’/settimana,
-una combinazione equivalente di attività moderata
e intensa.
ESERCIZI DI DURATA:
Intensità: Su una scala da 0 a 10 per livello di
sforzo fisico: livello da 5 a 6 (per intensità
moderata) e da 7 a 8 (per alta intensità).
Durata: Per attività di moderata intensità,
accumulare:
-almeno 30’/die in sessioni di almeno 10’ l’una o
-almeno 20’/die di attività continuata per
attività di alta intensità.
ESERCIZI DI DURATA:
Tipo: Qualsiasi modalità che non comporti un
eccessivo stress ortopedico (il tipo di attività più
comune è la passeggiata).
Esercizi in acqua e su cyclette possono rivelarsi più
indicati per i soggetti con limitata sopportazione del
carico [del corpo o dei pesi].
Esercizi di resistenza:Frequenza: Almeno 2gg/sett.
Intensità: Su una scala da 0 a 10: Livello
intermedio di intensità, da moderato (5–6) ad
alto (7–8).
Tipo: Esercizi con carico di pesi progressivo
oppure di ginnastica di rafforzamento muscolare
con carico (8–10 esercizi, da 8–12 ripetizioni
ciascuno), salita delle scale e altre attività di
rafforzamento in cui vengano sollecitati i
principali gruppi muscolari.
Esercizi di flessibilità:
Frequenza: Almeno 2gg./sett.
Intensità: Su una scala da 0 a 10: Moderata (5–
6).
Tipo: Qualsiasi attività di mantenimento o
incremento della flessibilità con l ’ ausilio di
stretching assistito per ciascuna delle principali
fasce muscolari, con movimenti statici anziché
balistici.
Esercizi di equilibrio (per individui soggetti a cadute
frequenti o con problemi di mobilità):
1) il mantenimento di posture progressivamente più difficili in
cui si riduca gradualmente la base di appoggio (p. es.
esercizi di equilibrio in piedi su due gambe; a piedi uniti;
con un piede dietro l’altro; su un piede solo;
2) movimenti dinamici con spostamento del baricentro (p. es.
camminare con un piede dietro l’altro; girare in tondo,
3) sollecitazione dei gruppi muscolari posturali (p. es. stare in
piedi sui talloni; stare in piedi sulle punte) oppure
4) parziale restrizione degli input sensoriali (p. es. stare in
piedi a occhi chiusi).
• La progressione delle attività deve essere
stabilita su base individuale e commisurata al
livello di tolleranza e alle preferenze del
soggetto;
• Se desiderano migliorare la loro forma fisica, i
soggetti più anziani dovrebbero superare la
quantità minima di attività fisica consigliata.
• Laddove quest’ultima sia preclusa a motivo di
malattie croniche, i soggetti anziani dovrebbero
svolgere quelle attività fisiche che riescono a
sopportare onde evitare la sedentarietà.
Raccomandazioni per anziani
• Chi fa attività fisica fuori (cammino) ha outcome
migliori di chi sta in casa (cyclette);
• Curare la depressione!!!
• Supplementi: vanno dati tra i pasti principali;
• Guardare la presenza negli integratori di
aminoacidi essenziali, in particolare leucina e
creatina (aumento dell’anabolismo, riduzione
del catabolismo)
• Vitamina D3 per tutti!
Negli anziani, non dimenticare:
• Curare l’anemia
• Aumentare l’albumina plasmatica
• Aumentare l’introito di selenio e magnesio
• Ridurre le quote di acido urico (tossico sul
muscolo)
• Antiossidanti: vitamina C, carotenoidi, alfa e
gamma-tocoferolo
• Proteine: da 0,8 gr/Kg di peso corporeo/giorno a
1,2-1,5 gr
Negli anziani, non dimenticare:
Conclusioni:
• La sarcopenia è una condizione comune ma
poco studiata negli anziani in riabilitazione
• Un intervento nutrizionale basato su vitamina D
e proteine è necessario per trattare la
sarcopenia e migliorare gli outcome nei pazienti
in riabilitazione
• L’attività fisica è un importante determinante
della funzione fisica ma deve essere adattata
alle possibilità del paziente
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