La Gestione Integrata del Diabete
nella Provincia di Modena
La Gestione Integrata del Diabete
nella Provincia di Modena
Anna Vittoria CiardulloReferente regionale della Gestione Integrata del Diabete
Mellito
Azienda USL ModenaDirettore Sanitario: K. Petropulacos
Progetto Diabete Modena
Outcomes dal 1998
Azienda USL della Provincia di Modena
29.610 diabetici su 688.000 abitanti 524 MMG 9 Ospedali (8 CAD)
Emilia-Romagna
superficie2.690 kmq
EW
N
S
Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)
Giunta RegionaleDirezione Generale Sanità e Politiche Sociali
4.2.2005
Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito
Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito.
1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet:www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_mellito_pazienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet:www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_pubblicazioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf
N.B. i dati saranno inviati alla RER dalle AUSL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, max, valore medio e dev std (per variab ili continue) o percentuale (per variab ili d iscrete)
SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|
Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:
Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___
Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___
Indicatori di performance:
- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___
- N. visite in ambulatorio /anno ___
Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica
- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|
- proliferante |_|
Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|
Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)
- Strumentale |_|
Complicanze cardio-vascolari - Angina |_| - Infarto |_| - Scompenso |_| - Ictus/TIA |_| - Claudicatio |_|
Terapia per il diabete - Solo dieta |_| - Sulfaniluree |_| - Biguanidi |_| - Insulina |_| - Altri ipo-orali |_|
Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terap ie croniche) - Statine |_| - Antiaggreganti |_| - Anticoagulanti |_| - Antipertensivi |_|
Piede diabetico - assente |_|
- presente |_|
N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)
Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto
Nuova Diagnosi
Diabete
Tipo 1
CD
ACCORDO AZIENDALE 2006
IntolleranzaIGT/IFG
MMGControllo e
counselling annuale
Tipo 2
Esami di Follow-up in un anno:-HbA1c: 3-4 volte-Microalbuminuria: 1 volta-Fondo Oculare: 1 volta- ECG: 1 volta
MMG
Visita annuale
Visite non programmatepiù frequenti
(Passaggio in cura temp.)
Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1
Tipo 1 di Nuova diagnosi
Tipo 1 già noto
Tipo 1 Non Deambulante
CD MMG
Dimissione protetta
ADI
RSA
MMG di struttura
Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2
Tipo 2 di Nuova diagnosi
Tipo 2 già preso in carico
Tipo 2 Non Deambulante
complicato MMG
Dimissione protetta
ADI
RSA
MMG di struttura
CD MMG/CDMMG
Non complicato
Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità:
Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno):Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè:Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.)e/oPresenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV)
Invio regolare (una volta l’anno):Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/oPresenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III)
Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.):- HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni- Assenza di complicanze microvascolari- Assenza di complicanze macrovascolari
Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica e compilazione Modulo prestazione al CAD (come si fa per le consulenze)
Criticità per i CAD:
1) Informatica (database che non si incrociano, dati da
mettere a mano, nessun ritorno informativo)
2) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale
esistente
3) Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima
visita e 10 minuti per i controlli)
4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti)
5) Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti
ai CAD per PT)
6) Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT
Paziente Diabetico Non Deambulante
Diabete
Tipo 1 Tipo 2
CD
Esami di Follow-up in un anno:-HbA1c: 3-4 volte-Microalbuminuria: 1 volta-Fondo Oculare: 1 volta- ECG: 1 volta
Consulenza specialistica(anche teleconsulto)
MMG
Assistenza DomiciliareIntegrata
ACCORDO AZIENDALE 2006
Organizzazione dell’Assistenza Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Domiciliare Integrata (ADI)
Accoglienza /Accettazione Accoglienza /Accettazione Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali
l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisognol’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno
Gestione infermieristicaGestione infermieristica
erogazione dell’assistenzaerogazione dell’assistenza
Segnalazione
Segnalazione
Segnalazione
Segnalazione
Segnalazione
Segnalazione
Segnalazio
ne
Segnalazio
ne
valutazione del bisogno-presa in valutazione del bisogno-presa in caricocarico
Definizione dei livelli di assistenza Definizione dei livelli di assistenza
DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADIDEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI
Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti- Piccole ulcere vascolari- Interventi chirurgici maggiori
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese
Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico- Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.)
accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese
Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria- Paziente oncologico (NODO) e non oncologico- Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale- Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana
Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri:Integrazione tra Reparti.
Percorsi intra-ospedalieri:Diabetologia/Medicina e…
-Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.)
-Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1)
-Anestesia (pre-operatoria + urgenza)
-UTIC (DIGAMI modificato in acuto)
-Cardiologia (post-IMA: team integrato
cardiol+diabetologo+MMG)
Diabetologia/Medicina e… -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.)
-Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1)
-Anestesia (pre-operatoria + urgenza)
-UTIC (DIGAMI modificato in acuto)
-Cardiologia (post-IMA: team integrato
cardiol+diabetologo+MMG)
Modalità di passaggio al MMG:
• modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG
• presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo)
• materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD
Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG
• per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio),
Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato
• modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD)
• controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con
agenda interna (il paziente non va al CUP)• incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun
distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria
• reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)
incontri periodici o di aggiornamento:
annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul
campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di
tutoraggio c/o SD su base volontaria
reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di
esito
Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata
Indicatori di Processo
Durata del follow-up del “Progetto Diabete” (fino a dicembre 2008):
10 anni
Distretto sanitario Numero di MMG %
Carpi 110 16,9
Mirandola 102 15,7
Modena 165 25,4
Sassuolo 117 18,0
Pavullo 40 6,2
Vignola 55 8,5
Castelfranco 61 9,4
Totale Ausl 650 100,0
- Numero di pazienti assistiti dai MMG:
17.626 pazienti (49,7% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = 15.740 (89%)- Non Deambulanti = 1.886 (11%)
Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata
Indicatori di Esito intermedioProfilo complessivo dei fattori di rischio cardiovascolare: Media Dev. Std.
HbA1c (%) 7.5 1.2
Peso (kg) 77.5 16.3
BMI (kg/m2) 28.5 8.5
Glicemia a digiuno (mg/dl) 134 33
Glicemia 2hPP (mg/dl) 161 46
Colesterolemia (mg/dl) 203 36
HDL colesterolemia (mg/dl) 51 16
LDL colesterolemia (mg/dl) 125 33
Trigliceridemia (mg/dl) 145 72
Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg) 137 14
Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg) 80 7
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Costi risparmiati per:
-Farmaci diabete,
-Farmaci complicanze,
-Visite complicanze,
-Presidi,
-Invalidità,
-Assistenza domiciliare
Costi risparmiati per:
-Farmaci diabete,
-Farmaci complicanze,
-Visite complicanze,
-Presidi,
-Invalidità,
-Assistenza domiciliare
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Al netto del costo della Gestione Integrata…
… Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro)
Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5%
Al netto del costo della Gestione Integrata…
… Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro)
Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54%
Ricoveri
Confronto fra Diabetici in Gestione
Integrata e non:
Prg Diab SI
vs
Prg Diab NO
Confronto fra Diabetici in Gestione
Integrata e non:
Prg Diab SI
vs
Prg Diab NO
Total Hospitalizations
1637987
1208831
4158034
1965165
1901017
4974602
2134570
5072470
2039976
2313297
5659657
2134821
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
Y ES NO YES NO Y ES NO Y ES NO
€
Inappropriate Hospitalizations: Diabetes, Hypertension, Heart Failure
267233
119204
788013
283836
130218
844079
227702
641262
139810
214670
737462
112463
0
400000
800000
1200000
Y ES NO Y ES NO YES NO YES NO
€
year 2003year 2002year 2001year 2000Disease Management:
year 2003year 2002year 2001year 2000Disease Management:
Ricoveri totali (costi eccedenti)
Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso
Gestione integrata
Gestione integrata
Gestione integrata del Diabete
Può il Sistema Sanitario
prevenire le complicanze
del diabete?
Può il Sistema Sanitario
prevenire le complicanze
del diabete?
… Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici, con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la sfida per il prossimo futuro.…
Gestione Integrata…
… cosa ne pensano i pazienti diabetici?
Gestione Integrata…
… cosa ne pensano i pazienti diabetici?
ATTRAVERSO …LA RETINA DEI DIABETICI:
Indagine di qualità percepita
• L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell’Azienda USL di Modena.
• I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.
0 10 20 30 40 50 60
%
tempo consegna referti
tempo di attesa
supporto psicologico
ubicazione
informazione
organizzazione
continuità
aspetti relazionali
professionalità
Giudizi positivi
cad mmg
0 10 20 30 40 50 60
%
tempo consegna referti
tempo di attesa
supporto psicologico
ubicazione
informazione
organizzazione
continuità
aspetti relazionali
professionalità
Giudizi positivi
cad mmg
Punti di forza del MMG vs CD:
-Maggiore Informazione
-Migliore Ubicazione
-Maggior supporto psicologico
-Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati)
Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione
Per saperne di più:www.ausl.mo.it
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