La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Ecografia prostatica transrettaletransrettale
(TRUS)
Ecografia prostatica transrettale
Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico:
Soprattutto nelle neoplasie localizzate
Soprattutto se non associata a PSA e DRE
Per:Per:
• Bassa specificità (falsi positivi)
• Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la neoplasia
Ecografia prostatica transrettale
Quadro ecografico tipico viene descritto come una lesione periferica ipoecogena rispetto al parenchima normale isoecogeno
Tuttavia:
• La maggior parte delle lesioni ipoecogene non è rappresentata da lesioni neoplastiche
• Un discreto numero di neoplasie risulta ecograficamente iper o isoecogeno (fino al 50%) soprattutto nelle forme in stadio precoce
Reperto TRUS tipico
Carcinoma ipoecogeno in sede mantellare posteriore destra
Reperto TRUS tipico
Carcinoma ipoecogeno debolmente iporiflettente
Reperto TRUS tipico
Carcinoma prostatico iporiflettente disomogeneo a partenza da destra ed esteso oltre la linea mediana
Reperto TRUS tipico
Nodulo mantellare ipoecogeno: focolaio eterotopico di iperplasia benigna
Ecografia prostatica transrettale
L’indagine ecografica consente comunque di differenziare quei reperti che possono apparire dubbi alla DRE (prostatiti, calcificazioni o cisti)
Cisti dell’apice prostatico
Ecografia prostatica transrettale
Focolaio prostatitico a sede lobare sinistra
Assenza di deformazione del profilo ghiandolare (tumore intraprostatico)
Ecografia prostatica transrettale: rapporti con la capsula
Deformazione del profilo ghiandolare (probabile sconfinamento)
Chiara interruzione degli echi perighiandolari (sconfinamento certo)
Ruolo della TRUS nel carcinoma prostatico
• Guida il prelievo bioptico
• Fornisce indicazioni sulla volumetria prostatica (PSA density e PSA transizionale)
• Monitora l’effetto citoriduttivo di un eventuale trattamento ormonale
Sconsigliata per la scarsa sensibilità:
• Diagnosi del carcinoma prostatico
• Screening del carcinoma prostatico
Ecografia prostatica transrettale
Per aumentare la sensibilità della metodica (US):
Imaging tridimensionale
Doppler imagingDoppler imaging
Mezzi di contrasto
Ecografia prostatica transrettale: 3D e m.d.c.
(US) Imaging tridimensionale:
Non aumenta significativamente la sensibilità della metodica rispetto alla tecnica bidimensionale
Possibile utilizzo come guida al prelievo bioptico
(US) Mezzi di contrasto:
L’utilizzo del mezzo di contrasto (CE-PD-TRUS 2D e 3D) sembra aumentare significativamente la sensibilità (38% 85%)
Ecografia prostatica transrettale: Doppler
L’incremento della vascolarizzazione neoplastica evidenziabile con metodiche Doppler è stato indagato e:
Sembra aumentare la sensibilità della procedura
E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi bioptici
Risultati definitivi e la standardizzazione della metodica non sono ancora stati definiti
Ecografia prostatica transrettale: Doppler
Ipervascolarizzazione della mantella posteriore in carcinoma altamente invasivo
Ecografia prostatica transrettale
Piccolo carcinoma prostatico debolmente iporiflettente; il power Doppler ne agevola l’identificazione
Diagnostica del carcinoma prostatico
Biopsia prostaticaEco-guidata
Biopsia prostatica
La metodica prevede:
• Banale preparazione intestinale
Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi
• Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici)
• Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo)
• Guida ecografica transrettale
• Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge
• Possibile anestesia locale
• Scarsa incidenza di complicanze
Biopsia prostatica
Tecnica di esecuzione
Porzione ghiandolare periferica
Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5:
• 2 base
• 2 porzione media
• 1 apice
Biopsia prostatica
In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%)
Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma
Biopsia prostatica
Raccomandazioni:
• Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima)
• Pasto leggero prima della procedura
• Comune clistere evacuativo la sera precedente
• Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da • Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno
• Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività
• Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o anticoagulanti
• Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangueanche per un mese: rientra nella normalità
Biopsia prostatica
Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico:
• Febbre settica
• Ritenzione urinaria acuta• Ritenzione urinaria acuta
• Emissione di coaguli con le urine
• Macroematuria persistente
Risonanza magnetica
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica
• Tipicamente alla RM, il carcinoma prostatico appare come una zona ipointensa a carico della porzione periferica normalmente iperintensa (T2 pesata)
• Limitata sensibilità per l’esistenza di carcinomi isointensiisointensi
• Limitata specificità per la presenza di falsi positivi (emorragie, prostatiti, aree cicatriziali, esiti di radioterapia, crioterapia e trattamento ormonale)
• Ruolo generalmente limitato alla stadiazione in pazienti con biopsia positiva
• Data la scarsa sensibilità e specificità della metodica la RMN non può essere utilizzata come indagine di screening
• Troppo costosa e complessa come indagine su vasta scala
Risonanza magnetica
scala
• Possibile ruolo nella stratificazione di pazienti a rischio con pregressa biopsia negativa e PSA persistentemente elevato
Risonanza magnetica
Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra
Risonanza magnetica
Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra
Risonanza magnetica
TRUS e RM: lesione
neoplastica a carico della
porzione mantellare destra
RM assiale RM coronale
TRUS longitudinale TRUS trasversale
Risonanza magnetica: stadiazione
Invasione del tessuto adiposo perirettale a destra ed invasione della parete vescicale
Spettroscopia
• Evoluzione della RM
• Visualizza alterazioni del metabolismo tissutale (alterazioni del rapporto citrato/colina)
Spettro del tessuto prostatico non neoplastico caratterizzato da alti livelli di citrato e bassi di colina.
Nel tessuto maligno (area ipointensa) il citrato è ridotto e la colina elevata
Risonanza magnetica
• Attualmente l’indicazione primaria ad una indagine di risonanza rimane la valutazione di uno sconfinamento extracapsulare in pazienti a rischio
• Le potenzialità della spettroscopia rimangono ancora da chiarificarechiarificare
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Tomografia computerizzata
Tomografia computerizzata
• Nessun ruolo nella diagnosi di malattia organo-confinata
• Soppiantata dalla RM nella valutazione dello sconfinamento neoplastico extracapsularesconfinamento neoplastico extracapsulare
• Ancora utilizzata nella ricerca di metastasi linfonodali di grosse dimensioni; non sensibile per lesioni piccole
Tomografia computerizzata
Metastasi linfonodale da carcinoma prostatico
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Immunoscintigrafia Immunoscintigrafia (Prostascint)
Immunoscintigrafia (prostascint)
• Nuova metodica che utilizza un anticorpo marcato specifico per la proteina PSMA
• La PSMA è una glicoproteina espressa maggiormente sul tessuto prostatico neoplastico; meno su quello ipertrofico o normale
Incremento di attività nell’area del letto prostatico; post RRP
o normale
• Possibile utilizzo nella diagnostica delle recidive post-prostatectomia; sembra più sensibile di TC e scintigrafia
Immunoscintigrafia (prostascint)
Estesa captazione da parte dei linfonodi della regione para-aortica
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Scintigrafia osseaScintigrafia ossea
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
• Attualmente tecnica diagnostica più sensibile nell’evidenziare le metastasi ossee
• Isotopo più utilizzato è il Tecnezio
• Tipicamente si nota un accumulo del radiofarmaco in corrispondenza delle lesioni sospette (Iperscan)
• Possibile falsa positività (Paget, traumi, artrite, artrosi, osteomielite, malattie ossee metaboliche, lesioni maligne e benigne)
• Può essere necessario un approfondimento con Rx mirate, TC o RM
• Nello staging preoperatorio può essere evitata a pazienti asintomatici con PSA tot < 10
Scintigrafia ossea
Carcinoma prostatico metastatico: coste, rachide cervicale e bacino
Carcinoma prostatico metastatico: captazione diffusa su tutto lo scheletro
Rx mirata
Metastasi scheletriche osteoblastiche da
carcinoma prostatico a carico del femore
prossimale sinistro e del bacino
La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria
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