Il sottoscritto Gianluca Valentiniai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
La competenza infermieristica nella gestione di due “complicati” casi di trombo embolismo venoso.
Discussione infermieristica di duecasi clinici
A.O.U. “Maggiore della Carità” NovaraMedicina Interna 2
Gianluca Valentini
TEV – Filtri Cavali
TEV – Filtri Cavali
Indicazione al posizionamento del filtro cavale
Emorragia o infarto cerebrale
Lesione ipervascolarizzata cerebrale
Sanguinamento in atto in qualunque organo
Nota diatesi emorragica
Intervento chirurgico
TEPA in terapia anticoagulante
Trauma maggiore di data recente
TEV – Filtri Cavali
Raccomandazioni
Si raccomanda il loro utilizzo nei casi in cui non sia possibile eseguire una terapia farmacologica a causa di un rischio
inaccettabile di sanguinamento
Una volta posizionato il filtro cavale eseguire bendaggi anelastici agli arti inferiori
Se si ottiene un miglioramento della situazione clinica del paziente iniziare tempestivamente la terapia farmacologica
Rimuovere il filtro cavale non appena possibile
TEV – Filtri Cavali
Filtro Cavale
Pratica valida con alta riduzione di embolia
polmonare
Aumento dell’incidenza
di TVP a due anni
Pro Contro
Caso clinico – Accesso DEA
Donna
84 Anni
Parametri Vitali:
PA 115/65 mmHgFC 76 bpm
SpO2 95% AA
Motivo dell’accesso: Astenia, facile affaticabilità, macroematuria
Anamnesi Remota:
Osteoporosi
Ipertensione Arteriosa
Pregressa vertebroplastica
Anamnesi Prossima:
Recente (18 gg) frattura della branca ileo ischio pubica di sinistra con interessamento
acetabolare con relativo allettamento forzato e posizionamento di catetere
vescicale.
Da 12 gg comparsa di macroematuria trattata con levofloxacina, ac. tranexatico, sospensione profilassi antitrombotica con
enoxaparina 4000
Fattori di rischio TEV: età, immobilità, frattura recente, mancata profilassi
Esami diagnostici e decorso pre‐ricovero (DEA – OBI)
Rx ‐ Torace
Non alterazioni del parenchima in atto.Cavità Pleuriche libere da versamento.
Prominenza ventricolare sinistra.
Ecografia addome Superiore e Inferiore
Vescica con contenuto corpuscolato ed inspessimento delle pareti posteriori con evidenti calcificazioni.
Utile cistoscopia.
Visita Urologica
Ecografia: No idronefrosi. Urine rosate. Utile lavaggio vescicale estemporaneo. No
neoformazioni macrospiche. No coaguli.Hb = 10,6 mg/dl. Riavvio profilassi antitrombotica con enoxaparina.
Macroematuria
Dal riavvio terapia antitrombotica ricomparsa di macroematuria con Hb = 6,7 mg/dl e necessità di
emotrasfusione di 2 sacche G.R. concentrati.
TC Addome Sup e Inf con MDC
Soffusione ematica dello spazio presacrale e del pavimento perineale. Trombosi femorale bilaterale con interessamento dell’asse iliaco a sinistra. Frattura composta dell’acetabolo e
delle branche ileo‐ischio‐pubiche di sinistra.
Traferimento in Medicina Interna 2per anemia da sanguinamento acuto,
macroematuria e TVP femorale bilaterale in frattura recente di bacino.
Ricovero
Ricovero Medicina – Dicembre 2013
Cartella Infermieristica:Diagnosi con metodologia NandaImpostazione del piano d’assistenzaDiaria infermieristica con Focus
Accettazione del paziente
Identificazione del pazienteRilevazione parametri vitaliAccoglimento posto di degenza e gestione del comfortEsame obiettivoIntervistaIdentificazione del caregiverValutazione del paziente tramite le seguenti scale:
BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza 0VAS Valutazione del dolore 6BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 13
CONLEY Valutazione del rischio di caduta 3
BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile 18
Punteggio
Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso
BADL
VAS
BRADEN
CONLEY
BRASS
Punteggio = 0
Punteggio = 6
Punteggio = 13
Punteggio = 3
Punteggio = 18
Paziente totalmente dipendenteD.I. = Deficit nella cura di sé, Compromissione della mobilità
Interventi = Igiene totale e verifica dello stato cutaneo, incoraggiare a chiedere aiuto, posizionare e aiutare nell’assunzione del pasto.
Dolore medioD.I. = Dolore acuto e cronico
Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite posturazione e terapia farmacologica.
Rischio d’insorgenza di lesioni da pressioneD.I. = Rischio compromissione dell’integrità cutanea
Interventi = Applicare materasso antidecubito a medio alto rischio, controllo dello stato cutaneo, igiene, detersione, alimentazione e idratazione.
Rischio di caduta elevatoD.I. = Rischio di caduta
Interventi = Orientare spazio/tempo, incoraggiare a chiedere aiuto, mantenere il letto basso e applicare le spondine di sicurezza.
Dimissione difficileVive da sola con aiuto del figlio che le fa visita 2‐3 volte al giorno. Prima della
caduta era autosufficiente per le attività di vita quotidiana.Interventi = Pianificazione dimissione protetta in RSA.
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenzialeGiornata 1
Esami ematici di routine. Avvio terapia antitrombotica con enoxaparina 4000 x 2. Hb=12 mg/dl
Giornata 2
Visita urologica: Non trova indicazione l’esecuzione di cistoscopia dato le condizioni cliniche generali. Richiedere valutazione ortopedica pelvi. Hb=11,4 mg/dl
Giornata 4
Ricomparsa macroematuria. Ecografia addome: formazione ecogena disomogenea in vescica, verosimile coagulo.Posizionamento catetere vescicale 3 vie ed avvio lavaggio vescicale continuo. Hb=12,5 mg/dl
D.I. Rischio di infezione correlato a linea invasiva (CV)
Competenza Infermieristica nella gestione del catetere vescicale a tre vie con lavaggio continuo con soluzione
fisiologica e lavaggio manuale estemporaneo per l’aspirazione di eventuali frustoli e coaguli ematici.
Valutazione del tipo di liquido drenato e gestione del volume di liquidi di lavaggio
Giornata 7
Urine limpide. Dopo consulenza urologica si sospende lavaggio vescicale continuo. Hb=9mg/dl
Giornata 8Esecuzione uretrocistoscopia flessibile: presenza di un voluminoso coagulo ematico. Data la scarsa compliance
della paziente relativa alla scarsa mobilità degli arti inferiori non sono visibili grossolane neoformazioni. Esecuzione citologico su 3 campioni.
Ricomparsa macroematuria. Riposizionato lavaggio vescicale in continuo. Hb 9,4 mg/dl
Giornata 12
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale
Gestione del paziente affetto da frattura recente di bacino
Documentarsi sempre sul tipo di frattura.
Attenzione alla mobilizzazione passiva durante l’igiene intima e alle procedure invasive che necessitano di particolari
posturizzazioni.
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale
Giornata 13
Giornata 16 Posizionamento filtro cavale. Cavografia: pervietà della vena cava inferiore, delle vene renali alla confluenza e delle
vene iliache comuni bilateralmente in assenza di difetti di riempimento. Posizionato filtro cavale definitivo al di sotto della confluenza delle vene renali. Hb=9.5 mg/dl
Giornata 17Rx bacino: monconi di frattura in asse.
Visita ortopedica: Non controindicazione al posizionamento in posizione ginecologica per cistoscopia. Riposo a letto x altre 4 settimane.
Hb=7.3 mg/dl . Enoxaparina monosomministrazione 4000. Emotrasfusione 2 sacche emazie concentrate. Si richiede posizionamento filtro cavale.
Informare la paziente dei benefici e dei rischi procedurali.
Raccolta del consenso informato (Caregiver).
Preparazione del paziente alla procedura(Igiene, tricotomia, disinfezione).
Monitorizzazione dei parametri vitali pre e post procedura invasiva.
Giornata 22Cistoscopia/TURV: lesione ulcerata sul fondo vescicale NDD.
Rimozione in endoscopia, raccolto campione per cito-istologico.Rimosso catetere vescicale a tre vie.
Giornata 28
Riavvia terapia antitrombotica con enoxaparina 6000 x 2.
Esecuzione della scheda infermieristica di continuità terapeutica e assistenziale che identifichi i reali bisogni dell’assistito e dei suoi caregiver.
Dimissione protetta in RSA con raccomandazione di prosecuzione della terapia antitrombotica con EBPN.Attivazione del servizio ambulatoriale per il follow-up clinico e terapeutico.
Giornata 36
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale
Non appena viene meno il rischio elevato di sanguinamento(in questo caso rimozione della lesione vescicale) bisogna sempre riprendere immediatamente le somministrazioni di
terapia antitrombotica a dosaggio terapeutico.
Attenzione alla scelta della sede di iniezione!!!
Conclusioni – Primo Caso
Internista Infermiere CaregiverCoordinatore infermieristico
Benessere del paziente!!!!!
Criticità
Il percorso clinico della paziente è risultato “complesso” a causa della difficile ricerca delle cause di emorragia non visibili ai primi accertamenti diagnostici.
Notevole impegno è stato rivolto alla strategia farmacologica con terapia anticoagulante e successiva scelta di impianto di filtro cavale.
La paziente era molto debilitata e necessitava di continui stimoli anche nelle attività di base, mantenendo una buona alimentazione e idratazione siamo riusciti a
recuperare alcune delle attività di base della vita quotidiana.
Particolare attenzione è stata rivolta al caregiver al fine di metterlo in condizioni di assicurare una corretta gestione della parente in un futuro prossimo.
Caso clinico – Accesso DEA
Uomo
44 Anni
Parametri Vitali:
PA 145/85 mmHgFC 76 bpm
SpO2 93% AA
Motivo dell’accesso: Dolore arto inferiore destro
Anamnesi Remota:
Epatite acuta in Età infantile
Coliche renali recidivanti
Anamnesi Prossima:Da circa una settimana comparsa di dolore e senso di tensione all’arto inferiore destro
Esecuzione di un ecodoppler arti inferiori e addome: TVP femoro‐poplitea arto inferiore destro con
ostruzione completa della femorale superficiale sino alla confluenza in femorale comune. Trombosi completa della poplitea e delle tibiali posteriori.Esiti di trombosi del ramo portale di destra.
Ricovero Medicina
Cartella Infermieristica:Diagnosi con metodologia NandaImpostazione del piano d’assistenzaDiaria infermieristica con Focus
Accettazione del paziente
Identificazione del pazienteRilevazione parametri vitaliAccoglimento posto di degenza e gestione del comfortEsame obiettivoIntervistaIdentificazione del caregiverValutazione del paziente tramite le seguenti scale:
BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza 6VAS Valutazione del dolore 10BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 18
CONLEY Valutazione del rischio di caduta 1
BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile 0
Punteggio
Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso
BADL
VAS
BRADEN
CONLEY
BRASS
Punteggio = 6
Punteggio = 10
Punteggio = 18
Punteggio = 1
Punteggio = 0
Paziente totalmente indipendente
Dolore graveD.I. = Dolore acuto e cronico
Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite terapia farmacologica.
Nessun rischio d’insorgenza di lesioni da pressione
Nessun rischio di caduta
Dimissione ordinariaVive con la convivente
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011
Giornata 1
Esami ematici di routine e ricerca mutazioni per trombofilia.
Avvio terapia antitrombotica con fondaparinux 7,5.
Bendaggio arti inferiori e prescrizione calza elastica Classe II
(Prevenzione sindrome post-trombotica, comfort del paziente).
Avvio terapia con warfarin.
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011
Giornata 2
Parametri vitali stabili.
Posizionata calza elastocompressiva.
Controllo del dolore con tramadolo gtt
Risultati esami ematici:
Protrombina = assenza di mutazione
MTHFR = assenza di mutazione
Anticorpi Antinucleo = neg
Anticorpi Anti Cardiolipina = neg
Ab Anti B2 Glicoproteina = neg
Fattore V Leiden = Mutazione presente allo stato eterozigote
PT-INR = 1,43
Addestramento all’uso del warfarin e consegna opuscolo informativo sul warfarin.
Giornata 3Episodio di dispnea acuta mentre il paziente si reca ai servizi igienici.
Il paziente si presenta dispnoico, lievemente tachicardico, riferisce di aver avvertito un dolore al petto.
PA= 145/85; FC = 105; SpO2 = 94%; FR = 28; TC = 37,7 °C; PT-INR = 2,01
Nel sospetto di un quadro di embolia polmonare si eseguono:
ECG 12 derivazioni risultante nella normaEcocardioscopia : ventricolo destro non dilatato
Scintigrafia Polmonare: presenza di deficit perfusivo ad aspetto segmentario a carico dei campi basali inferiori del polmone dx (segmento antero-basale del lobo inferiore); presenza di difetto perfusivo ad
aspetto sub-segmentario a livello dell’apice del polmone sinistro. Quadro di TEPA.
Guida ACCP (American College of Chest Physicians) 2008: se un paziente con TVP prossimale in terapia anticoagulante enterale e parenterale a corretto dosaggio sviluppa TEPA esiste un alto rischio di EP
massiva (anche fatale)
Somministrazione di vitamina k
Posizionamento del filtro cavale: cavografia inferiore ha documentato regolare pervietà della vena cava inferiore e delle vene renali alla confluenza. Si procede al posizionamento di filtro cavale temporaneo al di sotto della confluenza dellevene renali.
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011
Giornata 4
Posizione obbligata supina a letto x 24h post-procedura angiografica.
D.I. = Deficit cura di sé in eliminazione
Il paziente riferisce di sentirsi bene
Riavvia assunzione di warfarin e continua terapia con fondaparinux.
INR = 1,24
Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011
Monitoraggio dei parametri vitali
Controllo del dolore arto inferiore dx.
PT-INR in range terapeutico.
Dimissione ordinaria al domicilio e programmazione futuro incontro presso ambulatorio medicina 2 per controlli ecodoppler, mantenimento terapia con warfarin in range terapeutico e rivalutazioni del caso.
Giornate da 5 a 10
Sintesi
Paziente in terapia con fondaparinux (sospensione programmata terapia con warfarin)Viene ricoverato per eseguire Tc Torace controllo e rimozione del filtro cavale.
Alla TC non si apprezzano apposizioni trombotiche in sede del filtro cavale.
Tentativo di rimozione del filtro cavale tramite puntura trans-giugulare dx. Sono stati effettuati molteplici tentativi di recupero del filtro cavale. A causa della tenace aderenza dello
stesso alla parete vasale non è stato possibile effettuare il recupero.
Si decide di soprassedere da ulteriori tentativi di rimozione del dispositivo in considerazione dello stato attuale del dispositivo stesso.
Riavvia terapia TAO.
Trova indicazione di assunzione TAO a vita per due episodi distinti di TEV e mutazione del fattore V di Leiden allo stato eterozigote. Rischio trombotico > rischio emorragico.
Programmazione controllo TC per rivalutazione dello stato del dispositivo e dimissione.
2° Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Maggio 2011
Conclusioni –Secondo Caso
ACCP 2012
Comparsa in letteratura di malfunzionamento e migrazione del filtro cavale impiantato al paziente
TC controllo Settembre 2012
TC Addome Superiore e Inferiore: Si apprezza sposizionamento del filtro cavale visualizzabile nel tratto sotto-renale della vena cava inferiore. Due delle sue braccia giungono in stretta contiguità con la parete aortica. Un altro braccio giunge in sede pre-vertebrale in contiguità a vasi lombari arteriosi e venosi. Non si evidenziano difetti di opacizzazione di natura trombo-embolica nei distretti venosi inclusi nel volume di acquisizione. Si
segnala infine in corrispondenza del VII segmento epatico filiforme formazione ad elevata densità della lunghezza di circa 1 cm verosimilmente espressione di frammento di braccetto migrato.
Questo caso è risultato complesso sia dal punto di vista terapeutico che dalla complicanza insorta dal malfunzionamento del dispositivo stesso. Questo filtro cavale nato come temporaneo è risultato in seguito
definitivo a causa della migrazione di alcune sue parti.Si è pensato anche ad un approccio chirurgico per la rimozione del dispositivo, ma questo è stato escluso a
causa dei rischi troppo elevati legati alla procedura data l’asintomatologia del paziente.
Concludendo
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