Il dolore oncologico
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• 14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo
• Ogni anno vengono diagnosticati 7 milioni di nuovi casi
• Il tasso standardizzato di mortalita’ per cancro in Italia e’
327.5 per 100.000 negli uomini e 219 per le donne (circa
170.000 persone/anno)
• Il 30-40% di esse necessita di antidolorifici quando il cancro
non è associato a metastasi
• Il 90% ne ha bisogno quando esso è associato a metastasi
Dati epidemiologici
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Barriere all’effettiva cura del dolore nel cancro
Mancanza di conoscenze medichePaura ingiustificata di dipendenza e tolleranza, depressione respiratoria, paura
nell’uso di trattamenti adiuvanti (antidepressivi e anticonvulsivanti).
Convinzioni sorpassate-Che il dolore è una inevitabile conseguenza del cancro
-Che il dolore è difficile da gestire, e va sopportato il piu’ possibile
-Che l’uso di oppioidi ad alte dosi è l’equivalente dell’eutanasia
-Che gli oppioidi dovrebbero essere riservati a pazienti in fase terminale
Incertezza del sistema sanitario-Frammentazione della cura dovuta alla molteplicità degli specialisti
-Mancanza di referenze circa la gestione del dolore
-Incapacità a distingure tra l’uso medico della sostanza e l’ uso illecito
-Limitazioni nella prescrizione
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Cosa è il dolore da cancro?
E’ un fenomeno duplice:
-Percezione della sensazione del dolore da parte del paziente
-Reazione emozionale che da essa scaturisce.
Nella sua complessità viene altrimenti definito
“DOLORE TOTALE”
L’interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza
dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l’umore,
con le precedenti esperienze dolorose e con l’aspettativa di guarigione.
La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal
significato che viene attribuito al dolorewww.slidetube.it
Dolore totale
Ansia
Origine somatica
RabbiaDepressione
Paura del dolorePaura della mortePaura del ricoveroProblemi finanziariIncertezza del futuro
DebolezzaEffetti collaterali
delle cureMalattie non
canceroseCancro
Difficoltà burocratiche
Fallimento delle cure
Mancanza di visite di amici
Perdita del ruolo in famigliaPerdita di
posizione socialePerdita dei guadagni
Alterazioni dell’aspettoStanchezza
Insonnia
Irreperibilità dei mediciRitardi
diagnostici
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Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici
Dovute al tessuto
neoplasticoLegate al tumore
Legate alla
terapia
Non dipendenti da
tumore o terapia
Infiltrazione dei
tessuti ossei
Compressione
e/o infiltrazione
dei tessuti
nervosi
Interessamento
viscerale
Ulcerazione e/o
infezione
Ipertenzione
endocranica
Contratture
muscolari
Decubiti
Stitichezza
Candidosi
Linfedema
Nevralgia
posterpetica
Trombosi venosa
profonda
Embolia
polmonare
Artriti ed artrosi
Cefalea
(muscolotensiva,
emicranica,
psicogena)
Dolore
miofasciale
Origine
cardiovascolare
Nevriti
Dolore post
intervento
chirurgico
Infiammazioni
e/o fibrosi post-
radioterapiche
Neuropatia post-
radioterapica
Necrosi asettica
dell’osso
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Metodi di classificazione del dolore da cancro
Tipo Valutazione
Cronicità
Intensità
Fisiopatologia
Stato di disagio
Caratteristiche
Responsività
Acuto, Cronico
Moderata, alta
Nocicettivo viscerale, Somatico, Neuropatico
Appena diagnosticato, curabile
Costante, intermittente, misto
Alta, media e bassa responsività agli
oppioidi
Servono a stabilire la potenza del farmaco, a predire uno specifico
trattamento o la risposta alla terapia, aiutano a stabilire un modello per la
prescrizione dei farmaci ed una migliore strategia di curawww.slidetube.it
Terapia farmacologica
La terapia con farmaci resta la modalità principale per il
trattamento del dolore
oncologico purchè vengano seguiti alcuni principi base:
1) Somministrazione iniziale di una “loading dose”
2) Seguire lo schema farmacologico suggerito dall’OMS o Approccio
Sequenziale
3) Preferire la via orale o sublinguale (e transdermica)
4) Impiegare dosi individualizzate; eliminare l’insonnia
5) Se necessario, prescrivere due analgesici con meccanismo d’azione
differente
6) Scegliere il farmaco in base all’intensità del dolore
7) Evitare somministrazione di placebo
8) Prevenire ed individuare gli effetti collateraliwww.slidetube.it
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5%
10-20%
75-85%
Blocchi neurolitici,impianti intratecali
3° scalino
2° scalino
1° scalino
Switching o cambio via di somministrazione
switching degli
oppiacei
Terapia del dolore l'attuale piramide OMS
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Approccio sequenziale
1) Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono
essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti farmaci
adiuvanti
2) Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si
introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli
stessi FANS e/o agli adiuvanti
3) Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più
sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS
e/o agli adiuvanti
Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia
perde la sua efficacia è obbigatorio ricorrere ad un
farmaco appartenente alla classe superiore nella scala
antalgica a tre gradini dell’OMSwww.slidetube.it
Individuazione della dose
La dose analgesica efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno quattro ore.
I FANS vanno somministrati in dosi di poco superiori a quelle che si consigliano per il i dolori cronici benigni
I FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il cosiddetto “effetto tetto”. Appena si raggiunge la dose limite, ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l’effetto analgesico. Si consiglia quindi di passare ad un farmaco del gradino seguente, da solo o in associazione agli adiuvanti
Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore
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Orari fissi
Lo scopo della terapia del dolore da cancro non è solo quello di
eliminare il sintomo, ma anche quello di inibire il ricordo del dolore
“ a richiesta”
“ ad orari fissi”
Il risultato di uno schema terapeutico ”ad intervalli
regolari” permette un miglior controllo del dolore, un
risparmio di farmaco ed una minore incidenza di effetti
collaterali. IL DOLORE SI PREVIENE.
L’analgesico
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Vie di somministrazione
Via orale
Cerotto
medicato
Cannula intrarachide
Facile da gestire
L’efficacia degli analgesici dati per via orale
differisce poco da quelli dati per via
parenterale
Rilascio graduale del farmaco nel tempo
Via peridurale
Non sempre efficaci, richiedono
l’intervento di specialistiVia subaracnoidea
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Somministrazione transdermica
Consente - la dismissione lenta e programmata del farmaco
- l’utilizzo di minori dosaggi
- la diradazione delle somministrazioni
- di evitare il primo passaggio epatico,
aumentando la biodisponibilità del farmaco
- di migliorare la gestione “amministrativa”
Forme farmaceutiche
Cerotti a serbatoio Cerotti a matrice Gel idroalcolicowww.slidetube.it
Non dare placebo
La causa del dolore neoplastico è sicuramente
di origine somatica, anche se influenzata da
componenti psichiche. Somministrare placebo
significa compiere un atto deontologicamente
scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia
al paziente
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I farmaci
L’analgesico ideale deve avere le seguenti caratteristiche:
-Efficacia
-Lunga durata d’azione
-Rapida insorgenza dell’azione analgesica
-Facilità di somministrazione
-Maneggevolezza e ridotta quantità di effetti
collaterali
-Buon rapporto costo/beneficio
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FANS
Effetti:
Antidolorifico (azione periferica a livello dei
nocicettori)
Antipiretico (inibizione della biosintesi delle PG
nel centro termoregolatore ipotalamico)
Antiflogistico (PG hanno attività pro-flogogena
e aumentano l’azione dei mediatori biologici
dell’infiammazione, come istamina e leucotrieni)
Usi:Controllo dei dolori da compressione meccanica
dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei,
tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore
viscerale, tranne che nella neoplasia pancreatica.www.slidetube.it
FANS
Denominazione Nome commerciale Dose media in mg/24h
Acetilsalicilato di lisina
Acido Acetilsalicilico
Acido mefenamico
Diclofenac
Diflunisal
Ibuprofene
Ketoprofene
Ketorolac Trometamina
Metamizolo
Naprossene
Nimesulide
Paracetamolo
Piroxicam
Flectadol
Aspirina
Lysalgo
Voltaren
Dolobit
Brufen
Orudis
Tora-dol
Novalgina
Naprosyn
Aulin
Efferalgan
Feldene
900x4
1000x4
250x3
50x3
500x3
300x4
100x3
30x4
500x3
500x2
200x2
500x4
20x1
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Interferendo con l’aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere
somministrati con cautela nei pazienti oncologici con problemi di
coagulazione o con un numero ridotto di piastrine
FANS(Effetti Collaterali)
Gastriti e ulcere
Disturbi della coagulazione
Insufficienza renale funzionale
Granulocitopenia
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Farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore
L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno
morfina
Consumo dei farmaci oppiacei in Europa (% sul totale
spesa farmaceutica)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1
%
Austria
Belgio
Finlandia
Francia
Germania
Grecia
Inghilterra
Irlanda
Italia
Portogallo
Spagna
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Oppiacei disponibili sul mercato italiano
• Codeina
• Tramadolo
• Buprenorfina
• Morfina
• Ossicodone
• Fentanyl
• Metadone
Deboli (4<VAS<6)
Forti (VAS ≥ 7)
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Oppiacei
Controindicazioni
Insufficienza epatica grave
Insufficienza renale
Insufficienza respiratoria
Costipazione intestinale
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E’ la necessità di una quantità crescente di
farmaco per ottenere un eguale effetto
analgesico
E’ una alterazione delle condizioni
fisiologiche caratterizzata da comparsa di
sintomi da astinenza di oppioidi quando si
interrompe la somministrazione cronica o
si somministrano antagonisti
Oppiacei
E’ l’uso di analgesici per fini non medici
Tolleranza
Dipendenza fisica
Abuso
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Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare
La morfina è il capostipite degli oppioidi e rappresenta il punto di
riferimento nella valutazione dell’attività analgesica degli altri suoi
congeneri.
L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina per il
persistere dei pregiudizi infondati.
- La morfina non comporta necessariamente depressione
respiratoria
- La morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se
data con protocollo corretto
- La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza
- La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici
- La morfina non compromette, ma migliora la qualità della vitawww.slidetube.it
Morfina: vie di somministrazione
Via orale (preferita), via endovenosa, via peridurale
Morfina a cessione controllata per os
Assicura una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il
40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell’arco
di un’ora dall’assunzione e il restante 60% in circa 4 ore. I vantaggi della
formulazione sono:
È agevole da somministrare
Elimina il disagio della dose notturna
E’ bene accetta dal personale infermieristico
Il paziente può assumerla senza l’intervento di altre persone
Non presenta effetto tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin
quando c’è bisogno
Dosi: 10-20 mg ogni 12h fino a 200 mg e oltre al giorno
Morfina: effetti collaterali
La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali sono fondamentali
per il successo della terapia.
Stipsi
Nausea
Sedazione e sonnolenza
Depressione respiratoria
Intossicazione acuta Depressione respiratoria
Bradicardia
Miosi puntiforme
Coma
I risultati della terapia con naloxone sono immediati,
ma di breve duratawww.slidetube.it
Altri oppiacei
Farmaco Specialità Via Dose media
Tramadolo
Codeina
Morfina a cessione
controllata
Morfina
Morfina
Morfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Buprenorfina
Contramal
Temgesic
Temgesic
Temgesic
MS-Contin-
Skenan
Os, im, ev
Os
Os
Os
Sc, im
ev continua
sl
im
ev
100 mg/6h
30-60 mg/4-6h
20-200 mg/12h
5-40 mg/4h
1/3 1/4 dosi os
0,04-0,07 mg/Kg/h
0,2-0,4 mg/6-8h
0,3-0,6 mg/6-8h
idem
-
-
-
-
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Tramadolo
Analgesico ad azione centrale, sintetico,
farmaco di seconda scelta. Dà minore
incidenza di depressione
cardiorespiratoria e poca dipendenza.
Può essere associato ai FANS
Codeina
Bassa incidenza di dipendenza fisica,
farmaco di seconda scelta. Si
somministra in associazione col
paracetamolo quando un Fans da solo
non è più efficace: 500mg paracetamolo
+ 30mg codeina 4 volte al giorno
Buprenorfina
Derivato semisintetico della tebaina. E’
20-30 volte più potente della morfina e
la durata media d’azione è di circa 6/8
ore. Dà effetti collaterali molto simili a
quelli della morfinawww.slidetube.it
Gli oppiacei per via transdermica
L’oppiaceo che meglio si presta a questo tipo di
somministrazione è il FENTANYL per tre motivi:
- ha una lunga emivita plasmatica
- dà effetti collaterali di lieve entità (secchezza delle fauci e
stipsi, talvolta depressione respiratoria)
- non si presta ad abusi
DOSAGGIO
25 g/ora, 50 g/ora, 100 g/ora per 72 ore
Devono essere sostituiti ogni 3 giorniwww.slidetube.it
Che cosa è il BTP?
Il breakthrough pain consiste in un aumento transitorio dell’intensità del dolore,
in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata
in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi)
R.K. Portenoy, 1990www.slidetube.it
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Controllo costante del dolore
Dolore Cronico - Trattamento
ATC - 1° somministrazione
Dose fissa a orari fissiATC - Around The Clock Medication
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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
DEI – non controllato
Dolore Episodico Intenso - Trattamento
ATC - 1° somministrazione
Dose fissa a orari fissi
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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
DEI
Over Medication
Terapia analgesica di base - ATC
Over Medication: trattamento inadeguato
Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici
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25% rapid OT absorption
Fentanyl moves
across the blood
brain barrier in
3-5 minute
ACTIQ
Short onset
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Coluzzi PH. American Journal
Hospice Palliative Care.1998
Jan-Feb:15(1)
DEI - Trattamento corretto
Trattamento “al bisogno”
Terapia di base e terapia al bisogno
Terapia analgesica
di base - ATCwww.slidetube.it
Farmaci adiuvanti
Benzodiazepine
Effetti: Miorilassanti
Anticonvulasivanti
Sedativi
Ansiolitici
Vantaggi: Costanza dei risultati clinici
Grande maneggevolezza
Effetti
collaterali: Debolezza
Cefalea
Visione alterata
Vertigini
Disturbi gastro intestinali
Dosaggi: 5-10 mg die per os (diazepam)
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Antidepressivi triciclici
Farmaci adiuvanti
Effetti: Elevazione dell’umore
Attività analgesica nelle neoplasie con danno
dei nervi
Sedazione
Effetti collaterali:
Secchezza delle fauci
Tachicardia
Alterazione della visione
Ritenzione urinaria
Dosaggio: 10-25 mg fino a 50-75 mg die (amitriptilina-
laroxyl)
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Farmaci adiuvanti
Corticosteroidi
Attività: Analgesica
Antinfiammatoria
Stimolanti appetito
Innalzamento tono unore
Usi clinici: Compressione del midollo spinale
Cefalea da incremento della pressione
intracranica
Aumento della distensione del fegato nei
tumori epatici
Controllo dell’anoressia
Controllo del malessere
Controllo della sudorazione notturnawww.slidetube.it
Farmaci adiuvanti
Corticosteroidi
Dosaggio: 4 mg 3xdie (desametazone) o 10 mg 3xdie
(prednisolone) che vanno ridotti dopo una
settimana ad una dose di mantenimento.
Effetti
collaterali:
Aumento del peso corporeo
Gonfiore
Ulcerazioni gastriche
Iperglicemia nei pazienti diabetici
Candidosi orofaringea
Insonnia
I corticosteroidi non vanno mai associati ai FANS
Cautela nella associazione con oppioidi
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Farmaci adiuvanti
Anticonvulsivanti
Usi clinici: Trattamento del dolore associato ad invasione
neoplastica dei nervi, neuropatia, sindromi di
dolore centrale, sindromi di dolore post-
amputazione
Dosaggio: 100 mg die (carbamazepina) proseguendo con
incrementi fino ad un massimo di 400 mg.
Effetti
collaterali:
Nausea
Vomito
Vertigini
Sonnolenza www.slidetube.it
Altre modalità terapeutiche
Analgesia peridurale continua
Vantaggi: - I farmaci sono somministrati, in quantità
ridotte, direttamente sulle vie del dolore
- Si tratta di una tecnica reversibile
- E’ un procedimento semplice, pur se riservato
allo specialista in terapia antalgica
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