Il dolore oncologico

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• 14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo

• Ogni anno vengono diagnosticati 7 milioni di nuovi casi

• Il tasso standardizzato di mortalita’ per cancro in Italia e’

327.5 per 100.000 negli uomini e 219 per le donne (circa

170.000 persone/anno)

• Il 30-40% di esse necessita di antidolorifici quando il cancro

non è associato a metastasi

• Il 90% ne ha bisogno quando esso è associato a metastasi

Dati epidemiologici

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Barriere all’effettiva cura del dolore nel cancro

Mancanza di conoscenze medichePaura ingiustificata di dipendenza e tolleranza, depressione respiratoria, paura

nell’uso di trattamenti adiuvanti (antidepressivi e anticonvulsivanti).

Convinzioni sorpassate-Che il dolore è una inevitabile conseguenza del cancro

-Che il dolore è difficile da gestire, e va sopportato il piu’ possibile

-Che l’uso di oppioidi ad alte dosi è l’equivalente dell’eutanasia

-Che gli oppioidi dovrebbero essere riservati a pazienti in fase terminale

Incertezza del sistema sanitario-Frammentazione della cura dovuta alla molteplicità degli specialisti

-Mancanza di referenze circa la gestione del dolore

-Incapacità a distingure tra l’uso medico della sostanza e l’ uso illecito

-Limitazioni nella prescrizione

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Cosa è il dolore da cancro?

E’ un fenomeno duplice:

-Percezione della sensazione del dolore da parte del paziente

-Reazione emozionale che da essa scaturisce.

Nella sua complessità viene altrimenti definito

“DOLORE TOTALE”

L’interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza

dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l’umore,

con le precedenti esperienze dolorose e con l’aspettativa di guarigione.

La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal

significato che viene attribuito al dolorewww.slidetube.it

Dolore totale

Ansia

Origine somatica

RabbiaDepressione

Paura del dolorePaura della mortePaura del ricoveroProblemi finanziariIncertezza del futuro

DebolezzaEffetti collaterali

delle cureMalattie non

canceroseCancro

Difficoltà burocratiche

Fallimento delle cure

Mancanza di visite di amici

Perdita del ruolo in famigliaPerdita di

posizione socialePerdita dei guadagni

Alterazioni dell’aspettoStanchezza

Insonnia

Irreperibilità dei mediciRitardi

diagnostici

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Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici

Dovute al tessuto

neoplasticoLegate al tumore

Legate alla

terapia

Non dipendenti da

tumore o terapia

Infiltrazione dei

tessuti ossei

Compressione

e/o infiltrazione

dei tessuti

nervosi

Interessamento

viscerale

Ulcerazione e/o

infezione

Ipertenzione

endocranica

Contratture

muscolari

Decubiti

Stitichezza

Candidosi

Linfedema

Nevralgia

posterpetica

Trombosi venosa

profonda

Embolia

polmonare

Artriti ed artrosi

Cefalea

(muscolotensiva,

emicranica,

psicogena)

Dolore

miofasciale

Origine

cardiovascolare

Nevriti

Dolore post

intervento

chirurgico

Infiammazioni

e/o fibrosi post-

radioterapiche

Neuropatia post-

radioterapica

Necrosi asettica

dell’osso

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Metodi di classificazione del dolore da cancro

Tipo Valutazione

Cronicità

Intensità

Fisiopatologia

Stato di disagio

Caratteristiche

Responsività

Acuto, Cronico

Moderata, alta

Nocicettivo viscerale, Somatico, Neuropatico

Appena diagnosticato, curabile

Costante, intermittente, misto

Alta, media e bassa responsività agli

oppioidi

Servono a stabilire la potenza del farmaco, a predire uno specifico

trattamento o la risposta alla terapia, aiutano a stabilire un modello per la

prescrizione dei farmaci ed una migliore strategia di curawww.slidetube.it

Terapia farmacologica

La terapia con farmaci resta la modalità principale per il

trattamento del dolore

oncologico purchè vengano seguiti alcuni principi base:

1) Somministrazione iniziale di una “loading dose”

2) Seguire lo schema farmacologico suggerito dall’OMS o Approccio

Sequenziale

3) Preferire la via orale o sublinguale (e transdermica)

4) Impiegare dosi individualizzate; eliminare l’insonnia

5) Se necessario, prescrivere due analgesici con meccanismo d’azione

differente

6) Scegliere il farmaco in base all’intensità del dolore

7) Evitare somministrazione di placebo

8) Prevenire ed individuare gli effetti collateraliwww.slidetube.it

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5%

10-20%

75-85%

Blocchi neurolitici,impianti intratecali

3° scalino

2° scalino

1° scalino

Switching o cambio via di somministrazione

switching degli

oppiacei

Terapia del dolore l'attuale piramide OMS

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Approccio sequenziale

1) Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono

essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti farmaci

adiuvanti

2) Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si

introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli

stessi FANS e/o agli adiuvanti

3) Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più

sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS

e/o agli adiuvanti

Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia

perde la sua efficacia è obbigatorio ricorrere ad un

farmaco appartenente alla classe superiore nella scala

antalgica a tre gradini dell’OMSwww.slidetube.it

Individuazione della dose

La dose analgesica efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno quattro ore.

I FANS vanno somministrati in dosi di poco superiori a quelle che si consigliano per il i dolori cronici benigni

I FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il cosiddetto “effetto tetto”. Appena si raggiunge la dose limite, ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l’effetto analgesico. Si consiglia quindi di passare ad un farmaco del gradino seguente, da solo o in associazione agli adiuvanti

Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore

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Orari fissi

Lo scopo della terapia del dolore da cancro non è solo quello di

eliminare il sintomo, ma anche quello di inibire il ricordo del dolore

“ a richiesta”

“ ad orari fissi”

Il risultato di uno schema terapeutico ”ad intervalli

regolari” permette un miglior controllo del dolore, un

risparmio di farmaco ed una minore incidenza di effetti

collaterali. IL DOLORE SI PREVIENE.

L’analgesico

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Vie di somministrazione

Via orale

Cerotto

medicato

Cannula intrarachide

Facile da gestire

L’efficacia degli analgesici dati per via orale

differisce poco da quelli dati per via

parenterale

Rilascio graduale del farmaco nel tempo

Via peridurale

Non sempre efficaci, richiedono

l’intervento di specialistiVia subaracnoidea

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Somministrazione transdermica

Consente - la dismissione lenta e programmata del farmaco

- l’utilizzo di minori dosaggi

- la diradazione delle somministrazioni

- di evitare il primo passaggio epatico,

aumentando la biodisponibilità del farmaco

- di migliorare la gestione “amministrativa”

Forme farmaceutiche

Cerotti a serbatoio Cerotti a matrice Gel idroalcolicowww.slidetube.it

Non dare placebo

La causa del dolore neoplastico è sicuramente

di origine somatica, anche se influenzata da

componenti psichiche. Somministrare placebo

significa compiere un atto deontologicamente

scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia

al paziente

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I farmaci

L’analgesico ideale deve avere le seguenti caratteristiche:

-Efficacia

-Lunga durata d’azione

-Rapida insorgenza dell’azione analgesica

-Facilità di somministrazione

-Maneggevolezza e ridotta quantità di effetti

collaterali

-Buon rapporto costo/beneficio

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FANS

Effetti:

Antidolorifico (azione periferica a livello dei

nocicettori)

Antipiretico (inibizione della biosintesi delle PG

nel centro termoregolatore ipotalamico)

Antiflogistico (PG hanno attività pro-flogogena

e aumentano l’azione dei mediatori biologici

dell’infiammazione, come istamina e leucotrieni)

Usi:Controllo dei dolori da compressione meccanica

dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei,

tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore

viscerale, tranne che nella neoplasia pancreatica.www.slidetube.it

FANS

Denominazione Nome commerciale Dose media in mg/24h

Acetilsalicilato di lisina

Acido Acetilsalicilico

Acido mefenamico

Diclofenac

Diflunisal

Ibuprofene

Ketoprofene

Ketorolac Trometamina

Metamizolo

Naprossene

Nimesulide

Paracetamolo

Piroxicam

Flectadol

Aspirina

Lysalgo

Voltaren

Dolobit

Brufen

Orudis

Tora-dol

Novalgina

Naprosyn

Aulin

Efferalgan

Feldene

900x4

1000x4

250x3

50x3

500x3

300x4

100x3

30x4

500x3

500x2

200x2

500x4

20x1

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Interferendo con l’aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere

somministrati con cautela nei pazienti oncologici con problemi di

coagulazione o con un numero ridotto di piastrine

FANS(Effetti Collaterali)

Gastriti e ulcere

Disturbi della coagulazione

Insufficienza renale funzionale

Granulocitopenia

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Farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore

L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno

morfina

Consumo dei farmaci oppiacei in Europa (% sul totale

spesa farmaceutica)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1

%

Austria

Belgio

Finlandia

Francia

Germania

Grecia

Inghilterra

Irlanda

Italia

Portogallo

Spagna

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Oppiacei disponibili sul mercato italiano

• Codeina

• Tramadolo

• Buprenorfina

• Morfina

• Ossicodone

• Fentanyl

• Metadone

Deboli (4<VAS<6)

Forti (VAS ≥ 7)

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Oppiacei

Controindicazioni

Insufficienza epatica grave

Insufficienza renale

Insufficienza respiratoria

Costipazione intestinale

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E’ la necessità di una quantità crescente di

farmaco per ottenere un eguale effetto

analgesico

E’ una alterazione delle condizioni

fisiologiche caratterizzata da comparsa di

sintomi da astinenza di oppioidi quando si

interrompe la somministrazione cronica o

si somministrano antagonisti

Oppiacei

E’ l’uso di analgesici per fini non medici

Tolleranza

Dipendenza fisica

Abuso

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Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare

La morfina è il capostipite degli oppioidi e rappresenta il punto di

riferimento nella valutazione dell’attività analgesica degli altri suoi

congeneri.

L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina per il

persistere dei pregiudizi infondati.

- La morfina non comporta necessariamente depressione

respiratoria

- La morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se

data con protocollo corretto

- La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza

- La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici

- La morfina non compromette, ma migliora la qualità della vitawww.slidetube.it

Morfina: vie di somministrazione

Via orale (preferita), via endovenosa, via peridurale

Morfina a cessione controllata per os

Assicura una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il

40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell’arco

di un’ora dall’assunzione e il restante 60% in circa 4 ore. I vantaggi della

formulazione sono:

È agevole da somministrare

Elimina il disagio della dose notturna

E’ bene accetta dal personale infermieristico

Il paziente può assumerla senza l’intervento di altre persone

Non presenta effetto tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin

quando c’è bisogno

Dosi: 10-20 mg ogni 12h fino a 200 mg e oltre al giorno

Morfina: effetti collaterali

La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali sono fondamentali

per il successo della terapia.

Stipsi

Nausea

Sedazione e sonnolenza

Depressione respiratoria

Intossicazione acuta Depressione respiratoria

Bradicardia

Miosi puntiforme

Coma

I risultati della terapia con naloxone sono immediati,

ma di breve duratawww.slidetube.it

Altri oppiacei

Farmaco Specialità Via Dose media

Tramadolo

Codeina

Morfina a cessione

controllata

Morfina

Morfina

Morfina

Buprenorfina

Buprenorfina

Buprenorfina

Contramal

Temgesic

Temgesic

Temgesic

MS-Contin-

Skenan

Os, im, ev

Os

Os

Os

Sc, im

ev continua

sl

im

ev

100 mg/6h

30-60 mg/4-6h

20-200 mg/12h

5-40 mg/4h

1/3 1/4 dosi os

0,04-0,07 mg/Kg/h

0,2-0,4 mg/6-8h

0,3-0,6 mg/6-8h

idem

-

-

-

-

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Tramadolo

Analgesico ad azione centrale, sintetico,

farmaco di seconda scelta. Dà minore

incidenza di depressione

cardiorespiratoria e poca dipendenza.

Può essere associato ai FANS

Codeina

Bassa incidenza di dipendenza fisica,

farmaco di seconda scelta. Si

somministra in associazione col

paracetamolo quando un Fans da solo

non è più efficace: 500mg paracetamolo

+ 30mg codeina 4 volte al giorno

Buprenorfina

Derivato semisintetico della tebaina. E’

20-30 volte più potente della morfina e

la durata media d’azione è di circa 6/8

ore. Dà effetti collaterali molto simili a

quelli della morfinawww.slidetube.it

Gli oppiacei per via transdermica

L’oppiaceo che meglio si presta a questo tipo di

somministrazione è il FENTANYL per tre motivi:

- ha una lunga emivita plasmatica

- dà effetti collaterali di lieve entità (secchezza delle fauci e

stipsi, talvolta depressione respiratoria)

- non si presta ad abusi

DOSAGGIO

25 g/ora, 50 g/ora, 100 g/ora per 72 ore

Devono essere sostituiti ogni 3 giorniwww.slidetube.it

Che cosa è il BTP?

Il breakthrough pain consiste in un aumento transitorio dell’intensità del dolore,

in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata

in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi)

R.K. Portenoy, 1990www.slidetube.it

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Controllo costante del dolore

Dolore Cronico - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissiATC - Around The Clock Medication

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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI – non controllato

Dolore Episodico Intenso - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissi

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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI

Over Medication

Terapia analgesica di base - ATC

Over Medication: trattamento inadeguato

Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici

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25% rapid OT absorption

Fentanyl moves

across the blood

brain barrier in

3-5 minute

ACTIQ

Short onset

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Coluzzi PH. American Journal

Hospice Palliative Care.1998

Jan-Feb:15(1)

DEI - Trattamento corretto

Trattamento “al bisogno”

Terapia di base e terapia al bisogno

Terapia analgesica

di base - ATCwww.slidetube.it

Farmaci adiuvanti

Benzodiazepine

Effetti: Miorilassanti

Anticonvulasivanti

Sedativi

Ansiolitici

Vantaggi: Costanza dei risultati clinici

Grande maneggevolezza

Effetti

collaterali: Debolezza

Cefalea

Visione alterata

Vertigini

Disturbi gastro intestinali

Dosaggi: 5-10 mg die per os (diazepam)

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Antidepressivi triciclici

Farmaci adiuvanti

Effetti: Elevazione dell’umore

Attività analgesica nelle neoplasie con danno

dei nervi

Sedazione

Effetti collaterali:

Secchezza delle fauci

Tachicardia

Alterazione della visione

Ritenzione urinaria

Dosaggio: 10-25 mg fino a 50-75 mg die (amitriptilina-

laroxyl)

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Farmaci adiuvanti

Corticosteroidi

Attività: Analgesica

Antinfiammatoria

Stimolanti appetito

Innalzamento tono unore

Usi clinici: Compressione del midollo spinale

Cefalea da incremento della pressione

intracranica

Aumento della distensione del fegato nei

tumori epatici

Controllo dell’anoressia

Controllo del malessere

Controllo della sudorazione notturnawww.slidetube.it

Farmaci adiuvanti

Corticosteroidi

Dosaggio: 4 mg 3xdie (desametazone) o 10 mg 3xdie

(prednisolone) che vanno ridotti dopo una

settimana ad una dose di mantenimento.

Effetti

collaterali:

Aumento del peso corporeo

Gonfiore

Ulcerazioni gastriche

Iperglicemia nei pazienti diabetici

Candidosi orofaringea

Insonnia

I corticosteroidi non vanno mai associati ai FANS

Cautela nella associazione con oppioidi

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Farmaci adiuvanti

Anticonvulsivanti

Usi clinici: Trattamento del dolore associato ad invasione

neoplastica dei nervi, neuropatia, sindromi di

dolore centrale, sindromi di dolore post-

amputazione

Dosaggio: 100 mg die (carbamazepina) proseguendo con

incrementi fino ad un massimo di 400 mg.

Effetti

collaterali:

Nausea

Vomito

Vertigini

Sonnolenza www.slidetube.it

Altre modalità terapeutiche

Analgesia peridurale continua

Vantaggi: - I farmaci sono somministrati, in quantità

ridotte, direttamente sulle vie del dolore

- Si tratta di una tecnica reversibile

- E’ un procedimento semplice, pur se riservato

allo specialista in terapia antalgica

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