III SESSIONE Team multidisciplinare:

dalla prevenzione al trattamento

IL RUOLO DEL GINECOLOGO NELL’EMORRAGIA

POSTPARTUM

LUANA DANTI

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

Maternal Mortality Rates on the Rise in Most US States Diana PhillipsAugust 08, 2016 Obstet Gynecol. 2016;128:427-428, 440-446, 447-455.

the United States have fallen the United Nations

Millennium Development Goal

that targeted a 75% reduction

in maternal mortality by 2015.

LUANA DANTI 2016

Hemorrhage Plays Increasing Role in Maternal Mortality in US Laird HarrisonMay 08, 2015

American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Annual Clinical Meeting 2015: Abstract 294. Presented May 5, 2015

Table: Leading Causes of Maternal Mortality

Cause 2003–2011 % 2003–2000 % 2006–2008 % 2009–2011 % P Value Sepsis 20.6 33.2 18.4 10.0 <.001 Cardiac 17.8 15.1 16.7 21.5 NS disease Hemorrh 16.2 8.2 18.7 22.0 <.001 Venous Thromboemb 15.2 19.1 13.3 12.9 NS

"Hemorrhage is increasing because of the increased cesarean rate" Anita Kuriya, MD, McGill University Health Center

and Jewish General Hospital in Montreal.

LUANA DANTI 2016

Maternal Mortality Largely Preventable, Large Study Shows Troy Brown, RNMarch 12, 2015 Obstet Gynecol. 2015;125:938-947

The top five causes of maternal mortality in California are cardiovascular disease, preeclampsia or eclampsia, hemorrhage, venous thromboembolism, and amniotic fluid embolism. 41% to 70% of these cases might be preventable.

Hemorrhage was the cause of death most frequently associated with: • inadequate staff knowledge (42%), • lack of massive transfusion protocols (30%), • delays in administration of blood products (30%).

Researchers have created GUIDELINES for developing obstetric emergency response teams

LUANA DANTI 2016

Emorragia post partum

Sistema nazionale per le linee guida Istituto superiore di sanità

IL RUOLO DEL GINECOLOGO NELL’EMORRAGIA

POSTPARTUM

LUANA DANTI 2016

COME PREVENIRLA COME CURARLA

LUANA DANTI 2016

EZIOLOGIA e INCIDENZA

LUANA DANTI 2016

ETIOLOGIES of pph are referred to THE '4 TS': TONE, TRAUMA, TISSUE AND THROMBIN

'Tone' describes uterine atony, failure of the uterus to adequately contract. Primary cause of PPH: approximately 70% of cases. Genital tract or uterine 'trauma’ : about 20% of PPH. Comprises perineal, cervical and vaginal lacerations, spontaneous or iatrogenic uterine rupture due to surgical or instrumental delivery.

'Tissue' etiologies: retained placenta and abnormal placentation are responsible for about 10% of cases

'Thrombin' refers to inherited or acquired coagulation disorders, and disseminated intravascular coagulopathy (DIC), which cause approximately 1% of PPH.

LUANA DANTI 2016

DEFINIZIONE e CLASSI di PPH

• > 500 ml parto vaginale • > 1000 ml Taglio Cesareo • Riduzione di 4 gr Hb • Ipotensione, tachicardia, shock, oliguria

NB: Difficoltà nella stima della perdita ematica ( sottostima )

VALUTAZIONE CLINICA !

Incidenza globale: 10.8 %(WHO 2012) PPH severa: 2.8%

DEFINIZIONE DI EPP

LUANA DANTI 2016

CLASSI DI PPH

• MINORE TRA 500 E 1000 ml • MAGGIORE TRA 1000 E 1500 ml • MASSIVA OLTRE 1500 ml con uno o più dei seguenti criteri : SEGNI DI SHOCK CLINICO TRASFUSIONE DI 4 O PIU’ UNITA’ PARERE DI UN CLINICO ANZIANO

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

CLASSI DI PPH

• MINORE TRA 500 E 1000 ml

• MAGGIORE > 1000 ml controllata • MAGGIORE > 1000 ml persistente

Versione preliminare

DIFICOLTA’ nella STIMA della PERDITA EMATICA

• SACCHE GRADUATE TRASPARENTI

• PESATURA GARZE

• VALUTAZIONE AD “ OCCHIO “

• VALUTAZIONE CLINICA COMPLESSIVA ( PA,Freq, colorito, pallore , stato di coscienza, diuresi )

LUANA DANTI 2016

IL RISCHIO IN SALA PARTO

LUANA DANTI 2016

EMORRAGIA MASSIVA

… quello che

non vorremmo mai

vedere …

LUANA DANTI 2016

Perdita ematica

Pressione sistolica

Segni e sintomi Grado dello shock

500-1.000 ml (10-15%)

normale palpitazioni, tremori, tachicardia

Compensato

1.000-1.500 ml (15-25%)

leggero decremento (80-100 mmHg)

debolezza, sudorazione, tachicardia

Lieve

1.500-2.000 ml (25-35%)

forte decremento (70-80 mmHg)

agitazione, pallore, oliguria

Moderato

2.000-3000 ml (35-45%)

profondo decremento (50-70 mmHg)

collasso, fame d’aria, anuria

Grave

Principali riscontri clinici in caso di EPP in base all’entità della perdita ematica

SHOCK EMORRAGICO:CLASSIFICAZIONE

• American College of Surgeons - Committee on Trauma

Class I Class II Class III Class IV

% blood loss Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000

%Blood Volume Up to 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Pulse Rate <100 >100 >120 >140

Blood Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse Pressure Normal or increased

Decreased Decreased Decreased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-40 >35

Urine Output(ml/h) >30 20-30 5-15 Negligible

CNS/Mental status Slightly anxious

Mildly anxious Anxious, confused

Confused, lethargic

Fluid Replacement (3:1 Rule)

Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood

Crystalloid and blood

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

PREVENZIONE EPP

MEMO• 500/700 ml min flusso ematico nello spazio

intervilloso a termine di grav. • Riduzione del flusso di 10 volte dopo il

secondamento • Aumento del fibrinogeno a termine di gravidanza

• IN CASO DI ATONIA L’INTERO VOLUME EMATICO MATERNO POTREBBE ESSERE PERSO IN 10 MINUTI

LUANA DANTI 2016

FATTORI DI RISCHIOOR

IDENTIFICABILI PRIMA

DEL TRAVAGLIO

IDENTIFICABILI DURANTE

IL TRAVAGLIO/PARTO

Pregressa emorragia post-partum

Parità > 4

PolidramniosObesità

TAGLIO CESAREO URGENTETAGLIO CESAREO ELETTIVOTravaglio prolungato (> 12 ore)

MacrosomiaAccelerazione con Ossitocina

53222

942

22

la maggior parte delle PPH: causa sconosciuta !!!

III° Stadio prolungato (> 30 min) 2

mario meroni

Gravidanza gemellare

LUANA DANTI 2016

E’ PREVEDIBILE L’EMORRAGIA POSTPARTUM ?

“Nonostante l’identificazione di fattori di rischio, l’emorragia postpartum primaria

spesso si verifica imprevedibilmente in donne a basso rischio”.

Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004

LUANA DANTI 2016

PRIMA DELL’EMORRAGIA POSTPARTUM

1) TRATTAMENTO ATTIVO III STADIO (DI ROUTINE?)

2) ATTENZIONE AI FATTORI DI RISCHIO

2) STIMA PERDITA EMATICA

2) VERIFICA IMMEDIATA CONTRATTILITA’ UTERINA ( delicato massaggio esterno )

5) BOX IPOTONIA

LUANA DANTI 2016

ALGORITMO, MISOPROSTOLO, SISTEMI TAMPONAM UT, VALVE VAGINALI, GARZE E ZAFFI

ESISTONO COMPORTAMENTI E PUNTI DI VISTA DIFFERENTI

nelle LINEE GUIDA internazionali NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO

DELLA EPP

LUANA DANTI 2016

N.B.

LUANA DANTI 2016

American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 213, Issue 1, July 2015, Pages 76.e1–76.e10

LUANA DANTI 2016

10 U.I. I.M. SYNTOCINON AL DISIMPEGNO DELLE SPALLE

+ 1 FIALA I.M. METHERGIN

DOPO IL SECONDAMENTO ( escluso ipertese)

TRATTAMENTO ATTIVO DEL TERZO STADIO DEL TRAVAGLIO

(DI ROUTINE?)

TRAZIONE CONTROLLATA DEL CORDONE : OPZIONALE (non dà vantaggi)

TAGLIO IMMEDIATO DEL CORDONE: CONTROINDICATO !!!

N.B.

OSSITOCINA ERGOMETRINA

CONTRAZIONE RITMICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE

TETANICA SEGMENTO UTERINO SUPERIORE E INF.

EMIVITA PLASMATICA 5-12 MINUTI 30 MINUTI

INTRAMUSCOLO AZIONE IN 3-7 MINUTI EFFICACIA 30-40 MINUTI

AZIONE IN 2-5 MINUTI EFFICACIA 3 ORE

ENDOVENA AZIONE ISTANTANEA INFUSIONE CONTINUA 20 IU IN 500 ML FIS IN 2 ORE

VASOCOSTRIZIONE

EFFETTI COLLATERALI ANTIDIURETICO INTOSSICAZIONE DA ACQUA SE UTILIZZATA CON SOLUZIONI PRIVE DI ELETTROLITI VASODILATAZIONE/IPOTENSIONE se rapida infusione

IPERTENSIONE ISCHEMIA

CONSERVAZIONE FINO A 25 ° FINO A 8 °

SVANTAGGIO BREVE DURATA VASOCOSTRIZIONE

è davvero indispensabile e senza conseguenze somministrare gli uterotonici a tutte le donne,

anche a quelle senza complicanze e senza fattori di rischio ???

LUANA DANTI 2016

Breastfeeding Medicine

Active Management of the Third Stage of Labor May Reduce Breastfeeding Duration Due to Pain and Physical Complications Brown Amy and Jordan Sue. Breastfeeding Medicine. December 2014, 9(10): 494-502. doi:10.1089/bfm.2014.0048. Published in Volume: 9 Issue 10: December 11, 2014.

nelle donne a basso rischio “holistic fisiological care” sembra ridurre di 4 volte

l’incidenza di PPH vs ”active management” !!!

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

The ATTENTION OF THE PERSONNEL ASSISTING PATIENTS during childbirth and in the first hours postpartum, along with a prompt medical therapy in case of PPH, could be the best and most affordable prevention strategy for LOW-RISK PATIENTS where the healthcare system can guarantee a complete and prompt assistance.

In conclusion we can decide to do PPH prophylaxis or not but we should do our best to guarantee the best strategy for every single patient or group of patients, WITHOUT going on with the policy of “ONE SIZE FITS ALL”.

Se una donna a basso rischio CHIEDE un approccio fisiologico, senza somministrazione di ossitocina, si raccomanda di informarla dettagliatamente dei benefici associati al trattamento.

Se la donna, dopo avere ricevuto queste informazioni, conferma la personale valutazione del rapporto beneficio/danno favorevole all’approccio fisiologico, si raccomanda di ASSECONDARLA IN QUESTA SCELTA, documentando in cartella l’assistenza concordata.

RACCOMANDAZIONE FORTE prove di qualità moderata o bassa

LUANA DANTI 2016

Versione preliminare

Il clampaggio del funicolo tardivo non aumenta il rischio di emorragia pospartum severa.

In compenso fornisce al neonato molti vantaggi LUANA DANTI 2016

…Women should be given information antenatally to help them make informed choices. ..

2015

LUANA DANTI 2016

From: Effect of Delayed Cord Clamping on Neurodevelopment at 4 Years of Age: A Randomized Clinical Trial

JAMA Pediatr. 2015;169(7):631-638. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0358

Benefici anche nello sviluppo neurologico a 4 aa … soprattutto x i maschi…

LUANA DANTI 2016

PROSSIMO FUTURO :

ACIDO TRANEXAMICO ?

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database syst. Rev. (Online)(7), CD007872 (2010). Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials11, 40 (2010).

Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A et al. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit. care15(2), R117 (2011).*Preliminary evidence on TXA for PPH prevention. Duncan A, Wideking CV. Bleeding from the lower genital tract. In: A Textbook of Postpartum Hemorrhage(2nd Edition). Arulumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalonde AB, B-Lynch C (Eds). Jaypee Brothers Publishers, New Delhi, India (2012).

Xu J, Gao W, Ju Y. Tranexamic acid for the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a double-blind randomization trial. Arch. Gynecol. Obstet.287(3), 463–468 (2013).

ACIDO TRANEXAMICO: BIBLIOGRAFIA RECENTE

Wang HY, Hong SK, Duan Y, Yin HM. Tranexamic acid and blood loss during and after cesarean section: a meta-analysis. J Perinatol 2015; 35:818-25. Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6:CD007872.

Simonazzi G, Bisulli M, Saccone G, Moro E, Marshall A, Berghella V. Tranexamic acid for preventing postpartum blood loss after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:28-37.

L’acido tranexamico, associato alla profilassi ossitocica standard, confrontato con placebo o nessun trattamento in 3 diverse revisioni sistematiche (Wang 2015, Novikova 2015, Simonazzi 2016), si è mostrato efficace nel ridurre la perdita ematica (>400 ml, >500 ml e >1.000 ml) e il ricorso a uterotonici addizionali, quando somministrato prima dell’incisione cutanea nel taglio cesareo, senza differenze nell'incidenza di eventi tromboembolici, né casi di grave morbosità o reazioni avverse da farmaci. Tutte le 3 revisioni sistematiche rilevano la carenza critica di informazioni sulla sicurezza dell’acido tranexamico

LUANA DANTI 2016

BIBLIOGRAFIA RECENTISSIMA

Versione preliminare

DOSE DI CARICO DA 1 A 4 gr.

LUANA DANTI 2016

treatment

DOSI MAGGIORI RISPETTO

ALLA PROFILASSI

DA UTILIZZARE NEL TRATTAMENTO

PRIMA CHE LA DONNA SIA TROPPO IPOVOLEMICA

ClinicalTrials.gov NCT02302456 (November 17, 2014).

LUANA DANTI 2016

IN CORSO

Ossitocina vs ossitocina + ac tranexamico nei parti vaginali

Eleggibilità ( n= 486)

Randomizzazione

Gruppo A (IMP2Test) N=243

TA 500 mg/ 2 fiale (1 gr) infusione ev lenta

1ml/min entro 5 minuti dal parto

Gruppo C (controllo) N=243

OXY 5UI/ml/ 2 fiale (10 Unità)

intramuscolo entro 5 minuti dal parto LUANA DANTI 2016

IN CORSO parti vaginali

TA 1 gr ev VS OXI 10 U im

per la prima volta TA al posto di OXI

e non con OXI

DURATOCIN (carbetocin injection) is a long-acting synthetic octapeptide analogue of oxytocin with agonist properties. • It can be administered intravenously as a single dose immediately following delivery by

caesarean section under epidural or spinal anaesthesia, to prevent uterine atony and postpartum haemorrhage Carbetocin was less potent than oxytocin, but its action was more prolonged.

?

La carbetocina, nelle donne che hanno partorito con taglio cesareo, in una revisione di 4 RCT non è risultata più efficace dell'ossitocina nel prevenire l’emorragia del post-partum e ha mostrato effetti indesiderati analoghi, per tipo e frequenza, all’ossitocina.

LUANA DANTI 2016

ALLATTAMENTO PRECOCE

MADRE: - aumenta la produzione endogena di ossitocina - facilita l’espulsione della placenta (e la potenziale riduzione dell’emorragia post partum) - facilita il bonding

NEONATO: - migliora adattamento metabolico - fornisce calore - migliora il comfort (riduzione del pianto da stress!)

LUANA DANTI 2016

DA UTILIZZARE tutte le volte che si può

LUANA DANTI 2016LUANA DANTI 2016

DA EVITARE se non indispensabile

OSSITOCINA esogena durante il travaglio

“may increase the risk of atonic

postpartum hemorrhage”

TRATTAMENTO PPH

LUANA DANTI 2016

➢ Il trattamento estremamente aggressivo è vincente (massimo sforzo terapeutico nelle prime 2-3 ore)

➢ Condivisione ai massimi livelli di responsabilità ➢ Coinvolgimento contemporaneo, non in sequenza, di tutti i livelli di professionalità

➢ Utilizzo liberale dei presidi terapeutici, fino al rischio dello spreco, se approntati e non utilizzati

APPROCCIO MULTISCIPLINARE

TEAM: Ostetrico, Ostetrica, Anestesista, Ematologo e banca del sangue

LUANA DANTI 2016

applicare due grosse agocannule( 14-16 G )

COMPRIMERE L’UTERO

somministrare uterotonici

Correggere ipovolemia

LUANA DANTI 2016

LUANA DANTI 2016

COSA FARE

…CONTEMPORANEAMENTE…

ARRESTARE IL SANGUINAMENTO MONITORARE LA PAZIENTE

COLLABORARE TRA PROFESSIONISTI COMUNICARE

SOSTENERE IL CIRCOLO RIANIMARE

chiamare il medico di maggiore esperienza

e allertare il medico reperibile avvisare l’Anestesista di guardia

allertare il Servizio Trasfusionale

chiamare il personale addetto al trasporto

dei campioni di sangue preparare la sala operatoria

Compressione bimanuale Ossitocici

Verifica altre cause Tamponamento

Chirurgia embolizzazione

Costante stima perdita ematica

Monitoraggio continuo dei parametri vitali ( ogni 5 ‘ ) Catetere vescicale

Emocromo + coagulazione

O2 in maschera ( 10-15 l/ min ) riscaldamento

Registrazione su apposita scheda di tutti gli

atti terapeutici e la loro cronologia

Volemia-Cristalloidi-Colloidi

Contenuto di O2-GRC

Coagulazione-FFP

-Piastrine-Criocrecipitati

LUANA DANTI 2016

SHOCK EMORRAGICO: CORREZIONE

Volemia-Cristalloidi-Colloidi

Contenuto di O2-GRC

Coagulazione-FFP

-Piastrine-Criocrecipitati

LUANA DANTI 2016

LAVORO IN EQUIPE: ANESTESISTA

GINECOLOGO OSTETRICA

Obiettivi della terapia● MANTENERE:

PA sistolica > 80 mmHg diuresi > 0,5 ml/kg/h Ph ≥ 7.2 T° > 35° C

(mantengo le posizioni) ● ELIMINARE L'ORIGINE DEL SANGUINAMENTO

(tratto le cause)

● EVITARE IL SOVRACCARICO DI VOLUME con la somministrazione di fluidi, che potrebbe provocare un edema polmonare (evito le conseguenze)

LUANA DANTI 2016

ATONIA

LUANA DANTI 2016

assicurare la contrazione uterina:

BIMANUAL UTERINE COMPRESSION

as a major technique in controlling severe postpartum hemorrhage from uterine atony.

J Med Assoc 1997 Apr;80(4):266-9

DIAGNOSI DI ATONIA VESCICA VUOTA

• Riduce perdita ematica • Espelle coaguli • Consente di guadagnare

tempo

LUANA DANTI 2016

Controllare la presenza di eventuali LACERAZIONI (collo, vagina), e l’eventusale RITENZIONE di MATERIALE PLACENTARE.

RASCHIAMENTO se sospetta ritenzione di mat placentare

LUANA DANTI 2016

Scegliere in prima istanza l’OSSITOCINA

• Efficace in tempi rapidissimi • molto maneggevole • scevra da effetti collaterali importanti • economica. Tuttavia • somministrata rapidamente come bolo ev. può causare

una grave ipotensione in donne incapaci di aumentare la gettata cardiaca (ipovolemia o cardiopatia).

• è preferibile utilizzarla in infusione continua ev: 20 UI in 500 ml di soluzione elettrolitica isotonica. • Evitare di utilizzare soluzioni glucosate come veicolo per

l’ossitocina

LUANA DANTI 2016

DOPO L’OSSITOCINA• Per quanto noto attualmente, tutte le prostaglandine disponibili sono state

usate con successo nel trattamento dell'atonia uterina. • Il tasso di successo per i casi refrattari all'ossitocina ed agli alcaloidi della

segale cornuta sembra essere situato fra 80-90% per tutte le prostaglandine usate, attraverso qualsiasi via di somministrazione.

• Gli analoghi (carboprost, Prostin, Hemabate, gemeprost, Cervagem, sulprostone e misoprostolo) sembrano avere meno effetti secondari delle prostaglandine naturali (PGF2a e PGE2).

• Varie vie di somministrazione sono state descritte, anche per lo stesso farmaco (intrauterino, intramiometriale, transaddominale, intracervicale, transvaginale, intramuscolare, vaginale e rettale): tutte sembrano efficaci.

• Si deve quindi utilizzare il derivato prostaglandinico con il quale si ha la maggior dimestichezza clinica.

LUANA DANTI 2016

• Il Misoprostolo è un analogo sintetico delle PGE1 • Il Misoprostolo è prodotto in pani orali di 200 µg e 100 µg. • Ha parecchi vantaggi: stabilità alla temperatura ambientale,

possibilità d'immagazzinamento, lunga emivita e basso costo (circa $ 1per una tavoletta da 200-µg).

• Il Misoprostolo è assorbito velocemente via orale e, anche se non formulato per uso parenterale, può anche essere somministrato per via sublinguale, rettale e vaginale.

• Pochi effetti secondari (brividi e febbre in una piccola percentuale di pazienti).

• Non è associato con broncospasmo ed è quindi sicuro per i pazienti asmatici.

• Non avendo effetto sulla pressione sanguigna è sicuro per le pazienti ipertese e preeclamptiche

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249. . Mousa HA, Alfirevic Z.

Treatment for primary postpartum haemorrhage.

Misoprostolo

(Cytotec )

LUANA DANTI 2016

• agisce entro 20-30 minuti dalla somministrazione • studi osservazionali suggeriscono che il farmaco è efficace soprattutto

quando altri agenti sono controindicati o non disponibili.

Misoprostolo

(Cytotec )

• tenere quattro cpr da 200-µg di misoprostolo in sala parto. In caso di atonia uterina che non risponde all'ossitocina o all’ergometrina (o se l’ergometrina è controindicata), mettere la paziente in posizione litotomica e somministrare quattro / cinque cpr per via rettale

Media (deviazione standard) delle concentrazioni nel plasma del misoprostolo dopo somministrazione orale e vaginale in 20 donne. Reprinted from Zieman M, et al, Obstet Gynecol 1997;90: 88–92

LUANA DANTI 2016

J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24(2):209-16. Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery. Goffinet et al

• va somministrato ev. e deve essere utilizzato prima che il letto vascolare sia depleto, allo scopo di ridurre il suo potenziale effetto costrittivo a livello delle arterie coronariche.

• deve essere usato più frequentemente e più rapidamente in caso di atonia uterina, infatti, il rischio di non risposta al trattamento è 8 volte più grande quando il ritardo tra la diagnosi di atonia uterina e la somministrazione di sulprostone è maggiore di trenta minuti.

• Può dare broncocostrizione, nausea, vomito febbre Il sulprostone ha delle specifiche controindicazioni: • Forti fumatrici pazienti asmatiche • presenza di fattori di rischio cardiovascolare • Ipovolemia severa

Sulprostone (Nalador)

LUANA DANTI 2016

QUANDO GLI UTEROTONICI NON OTTENGONO

UNA CONTRATTURA SODDISFACENTE DEL VISCERE UTERINO

SI DEVE PROCEDERE AD UN TAMPONAMENTO UTERINO

IL PIU’ PRECOCEMENTE POSSIBILE

LUANA DANTI 2016

Tamponamento uterovaginale

MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health Uterovaginal Packing With Rolled Gauze in Postpartum Hemorrhage Rashmi Bagga, Et al. Medscape Ob/Gyn & Women's Health 6(1), 2004. © 2004 Medscape

• Una volta esclusa la presenza di lacerazioni, rottura d’utero e ritenzione di materiale placentare, il tamponamento uterino deve essere considerato come opzione prechirurgica, quando la terapia medica non riesce a controllare l'emorragia uterina.

• Questa procedura sembra ragionevole per il controllo della PPH, poichè ottimi risultati sono stati ottenuti nella maggior parte dei più di 1000 casi segnalati in letteratura.

LUANA DANTI 2016

TECNICHE DI TAMPONAMENTO UTERINO

• PACKING CON ZAFFO JODOFORMICO

• CATETERE DI FOLEY 24 Fr Max 100 ml • RUSCH 500 ml

• SOS BAKRI 300-500 mlCosto ospedaliero 300 euro

LUANA DANTI 2016

“mantenere la contrattilità uterina meccanicamente: compressione uterina bimanuale, tamponamento uterino endocavitario con garza o catetere uretro-vescicale (palloncino di Rusch)

• Raccomandazione n 6, Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto.

http://www.ministerosalute.it/qualita/archivioDocumentiQualita.jsp?lingua=italiano&id=629

LUANA DANTI 2016

CATETERE DI FOLEY

LUANA DANTI 2016

Max 100 ml

CATETERE UROLOGICO DI RUSH

LUANA DANTI 2016

500 ml

BAKRI BALLOON

LUANA DANTI 2016

300-500 ml

Best Practice & Research Clinical Obst and Gynaecology 26 (2012) 77–90 Lin Lin Su Et al Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathyl

SANGUE La decisione di iniziare la trasfusione di sangue

dovrebbe essere una decisione clinica,

invece di attendere i risultati della conta ematica completa,

che porta invariabilmente a ritardare. È inoltre importante ricordare che

il valore di emoglobina iniziale non riflette la quantità di perdita di sangue.

LUANA DANTI 2016

82 min.

UNA DELLE CAUSE PRINCIPALI DI MORTE PER PPH NEI PAESI OCCIDENTALI

E’ IL RITARDO NELLA EMOTRASFUSIONE

STUDIO MULTICENTRICO FRANCESE: ≥ 82 MINUTI DALL’INIZIO DELLA EPP ALLA PRIMA TRASFUSIONE

NEL GRUPPO DI DONNE MORTE PER PPH RISPETTO AD UN TEMPO MOLTO INFERIORE

NEL GRUPPO SOPRAVVISSUTE

LUANA DANTI 2016

ATTENZIONE AI TEMPI E AI RITARDI

SANGUE• I GR CONCENTRATI SONO LA TERAPIA DI

PRIMA LINEA

• OGNI UNITA’ AUMENTA IL VALORE DELL’HB DI 1 GR E L’HT DEL 3%

• LA DECISIONE DI TRASFONDERE E’ CLINICA

• GLI ESAMI EMATICI ARRIVANO TARDI E NON SONO CORRELATI ALLA REALE PERDITA EMATICA

LUANA DANTI 2016

DIC COAGULAZONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA ACUTA

ESAMI DI LABORATORIO :

• Misurazioni ripetute che dimostrano un calo del fibrinogeno e delle piastrine sono caratteristiche della DIC.

• PT e PTT sono allungati nella maggior parte dei casi (PT e PTT >1,5 e/o fibrinogeno <50 mg/dl).

• FDP sono sempre aumentati. • Distinguere dall’emodiluizione (molto difficile)

LUANA DANTI 2016

Nella PPH è dimostrata l’insorgenza di coagulopatia per perdite > 2000 ml

DOSAGGO FIBRINOGENO come fattore predittivo per le donne

con PPH a rischio di maggiori complicanze

RIDUZIONE > 50 % rispetto al valore di partenza

First phase • Hypovolemia →Shock

Second phase • Endothelial damage → DIC

FIBRINOGEN Serial coagulation tests (every 1 hour)

THROMBOELASTOMETRY can guide the medical intervention

LUANA DANTI 2016

Il trattamento precoce con Fibrinogeno

riduce la necessità di trasfusioni di

GR, PFC e piastrine

Migliora la forza del coagulo

LUANA DANTI 2016

embolizzazione delle arterie

uterine

LUANA DANTI 2016

EMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINE

Vantaggi:

• CONSERVAZIONE VISCERE UTERINO • SCARSA INVASIVITA’ • IMMEDIATA VERIFICA DELL’EFFICACIA • NON RIPERCUSSIONI SUL FUTURO

RIPRODUTTIVO

LUANA DANTI 2016

Svantaggi :

• LA STRUTTURA OSPEDALIERA DEVE OSPITARE UN’ UNITÀ DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

• SI IMPONE NELLA MAGGIORANZA DEI CASI IL TRASFERIMENTO DELLA PAZIENTE CON EMORRAGIA IN ATTO

• LA PROCEDURA RICHIEDE TEMPO ( ALMENO 1 ORA )

LUANA DANTI 2016

EMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINE

ACOG PRACTICE BULLETIN 2006

UNDER WATH CIRCUMSTANCES IS ARTERIAL EMBOLISATION INDICATED ?

• Patient with stable vital signs and persistent bleeding

• Rate of loss not excessive

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PROPOSTA LINEE GUIDA NAZIONALI

• In caso di EPP non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima e seconda linea e al balloon intrauterino valutare il ricorso a procedure di embolizzazione arteriosa selettiva in base alle condizioni cliniche della paziente, alla modalità di espletamento del parto, all’expertise e alle risorse disponibili.

RACCOMANDAZIONE DEBOLELUANA DANTI 2016

Versione preliminare

indicazione : emofilia

uso off label: PPH

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TERAPIA EMOSTATICA NELL’EMORRAGIA POST PARTUM

Costo per ~ 60 kg donna: dose singola di 6 mg,

CIRCA 4,000 €

Tissue factor (TF)/FVIIa primes the coagulation process at site of injury.

The complex TF/FVIIa activates factor X (FX) to FXa on the surface of activated platelets with thrombin generation independently of FVIII and FIX (intrinsic pathway).

The thrombin leads to the formation of a stable clot.

FVIIa mechanism of action

FVIIa

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• Il taglio cesareo aumenta il rischio di emorragia postpartum • Ad una dose mediana di 71.6 mug/kg, il rFVIIa è efficace

nell'arresto o nella riduzione dell’emorragia in quasi il 90% dei casi segnalati

• particolare prudenza nell'interpretazione di questi risultati, poiché sono derivati pochi studi non controllati.

PROTOCOLLO SULL'USO DI rFVIIa NELLA PPH

A critical review on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage. Franchini M., Et al. Semin Thromb Hemost. 2008 Feb;34(1):104-12. ©

si suggerisce un bolo di rFVIIa di 60 - 90 mg/kg

a causa della breve emivita del farmaco, può essere ripetuto entro 30 minuti

se non c’è un evidente miglioramento clinico.

http://www.ministerosalute.it/qualita/archivioDocumentiQualita.jsp?lingua=italiano&id=629

“in caso di necessità, procedere all’isterectomia eventualmente preceduta da un tentativo di controllo dell’emorragia tramite somministrazione sistemica di Fattore VII ricombinante”

• Raccomandazioni per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto.

rFVIIa (Novo seven)

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• Vi è consenso sul fatto che l’infusione di rFVIIa necessiti della consulenza di un medico esperto in patologie della coagulazione e, benché non siano disponibili raccomandazioni univoche circa il dosaggio e il timing (Wise et al., 2010), sul fatto che prima di somministrare il farmaco sia fondamentale controllare la presenza di altre cause di coagulopatia e assicurarsi che le concentrazioni di fibrinogeno

(> 1g/l) e piastrine (> 50 x 109/l) siano adeguate • in pazienti trattate con rFVIIa dovrebbe essere considerata la

tromboprofilassi RACCOMANDAZIONE DEBOLE

LUANA DANTI 2016r F VII a PRIMA DELL’ISTERECTOMIA

Versione preliminare

VALUTAZIONE OSSERVAZIONALE DELLA COAGULAZIONE

• 5 ml di sangue in una provetta chiusa

• Formazione di coagulo stabile entro 8-10 min • Se fibrinogeno < 150 mg/ dl: - non si forma il coagulo - oppure si dissolve in 30-60 min

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LIMITI DEI TEST DI LABORATORIO CONVENZIONALI

Tempo di Quick

aPTT Conta Piastrinica

Fibrinogenemia

PT e PTT riflettono solo la formazione iniziale di trombina

La conta piastrinica dà solo informazioni quantitative e non qualitative

No info sulla stabilità del coagulo/tempo

No info sulla fibrinolisi

No info su alterazioni indotte da farmaci

No info su stati di ipercoagulabilità

Fattore tempo!!!LUANA DANTI 2016

Rotational TrhomboElastroMetryLa TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.

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Test results were obtained in less than 5 minutes when performed using POC device versus a median turnaround time of 88 minutes (range: 29-235 minutes) when blood collection tubes were sent to the central laboratory.

IMPORTANZA DELLA TEG

Cause di esiti negativi nella PPH

• Sottostima della perdita ematica e ritardo nel trattamento

• Ritardo nella disponibilità di emoderivati • MANCANZA DI ALGORITMI DI

TRATTAMENTO • Conoscenze e TRAINING scarsi • Scarsa comunicazione interdisciplinare • Inadeguata organizzazione [Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:267-274]

[Transfusion 2014; 54:1756-1768] [Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270-382]

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CONCLUSIONI

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PERIODICHE ESERCITAZIONI DI GRUPPO SU SIMULATORI PER EMERGENZE OSTETRICHE

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POSTER CON ALGORITMO IN SALA PARTO

CON E SENZA ROTEM/TEG

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FLOW CHART

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Versione preliminare

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misure assistenziali iniziali

Versione preliminare

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gestione della PPH minore (500-1000cc)

Versione preliminare

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gestione della PPH MAGGIORE

(>1000cc) CONTROLLATA

Versione preliminare

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gestione della PPH MAGGIORE

PERSISTENTEVersione preliminare

Un tempestivo ricorso

alle manovre chirurgiche, quando le misure conservative

non invasive falliscono, minimizzerà

la morbosità e la mortalità materna

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N.B.

GRAZIE per l’attenzione !!!

e… comunque vada… in bocca al lupo …

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