Master di chirurgia laparoscopicaavanzata
Tuttlingen 26-29 Giugno 2011
Laparocele:Complicazioni
Piero Iacovoni
Direttori: Prof Enrico Opocher Dr.Mauro Longoni
introduzione
Il trattamento laparoscopico una tecnica chirurgica recente ( Le Blanc 1993 ) che ha guadagnato progressivamente sempre pi consensi accreditandosi come unalternativa vantaggiosa rispetto agli interventi tradizionali open.
Introduzione (2)
Per alcuni aspetti la promessa stata sicuramente mantenuta Assenza di drenaggi esterni Riduzione del dolore postoperatorio Tempi di ospedalizzazione pi brevi Assenza di ampie incisioni
addominali Per altri esistono tuttora problemi
aperti
Complicazioni intraoperatorie Complicanze precoci Complicanze tardive
Complicanze intraoperatorie
Sanguinamento Da trocar 1,5% Omentale Da mezzo di fissazione
Enterotomia da trocar Enterotomia accidentale
Misconosciuta Riconosciuta i.o.
accesso
Prevenire lenterotomia da trocar grave complicazione che ha un tasso di incidenza di circa il 2%*
Bageacu S et al. (2002) Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients.Surg Endosc 16:345-348
In base a dati autoptici, dopo una pregressa laparatomia, dobbiamo aspettarci una sindrome aderenziale nel 67% dei casi
In base a dati clinici nel 93 % dei casi
Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the problem?Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63
prevenzione Ago di Veress in sede sotto costale
sinistra e trocar ottico Accesso open con trocar di Hasson o
Veress assistito Difficoltoso in sede laterale in paz.
spesso obesi tanto da diventare molto ampio
Risulta in posizione sfalsata rispetto a quella ideale dopo aver instituito lo
Ago di VeressIn ipocondrio sin
Enterotomia accidentale in corso di adesiolisi
Durante questa fase dellintervento si pu verificare una complicanza estremamente grave, lenterotomia accidentale ( INCIDENZA 1,78 % -INTESTINO TENUE INTERESSATO NEL 92% DEI CASI ) che, soprattutto se misconosciuta, pu essere causa di grave morbilit postoperatoria e di mortalit
Mortalit complessiva 0,05%
In caso di enterotomia accidentale 2,8%
1,7% 7,7%
Riconosciuta ( 82%)
Misconosciuta(18%)
Adesiolisi delle anse intestinali Uso di strumenti atraumatici Evitare le trazioni effettuandole, quando
strettamente necessarie, con la massima delicatezza
Maneggiare lansa da differenti angolature in modo da affrontare la mobilizzazione dal lato pi facile
Visualizzare il piano di dissezione adeguatamente, particolarmente in caso di adesioni sacculari, utilizzando la contropressione dallesterno e la visione laterale con ottica a 30 per esporre le adesioni
Utilizzare una dissezione fine con le forbici a freddo, rivolgendo la parte curva verso la parete in modo da controllare adeguatamente il taglio
In caso di aderenze particolarmente tenaci, mantenere una porzione di peritoneo adesa allintestino
Evitare di coagulare tra intestino e parete per evitare di causare lesioni termiche, coagulando eventualmente foci emorragici sulla parete, una volta distaccata lansa
Alla fine della dissezione controllare
Tecnica chirurgicaAdesiolisi
Ridurre al minimo le fonti di calore
a freddo con forbice per lintestino
Strumenti a limitata diffusione laterale di calore per lomento : forbici o pinze bipolari, ultrasuoni, radiofrequenza
Insidia dellescara!!!
Adesiolisi con pinza multifunzione
Cosa fare in caso di perforazione riconosciuta intraoperatoriamente ?
?
PERFORAZIONE
1. CONVERSIONE IN OPEN
2. LAPAROSCOPIA ESPERIENZA OPERATORE
SE PERFORAZIONE ILEALE RAFIA IMMEDIATA
SE PERFORAZIONE COLICA INTERVENTO IN DUE TEMPI DOPO 3 4 SETTIMANE
Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am
2005
Riparazione protesica immediata dopo rafia
25% di recidiva per infezione della mesh
Toy et al. (1998 ) Prospective multicenter study of laparoscopic ventral hernioplasty. Preliminary results. Surg Endscop
Park et al. (1998) Laproscopic and open incisionalhernia repair: a comparison study.Surgery
Complicanze postoperatorie precoci
Ileo prolungato 1-8% Occlusione meccanica 0,3-3% Infezione del trocar site 0,6% Sieroma-ematoma 8,6% Ischemia mesenterica 0,2%
Ileo postoperatorio prolungato 1-8%
Cause: Adesiolisi prolungata Sanguinamento i.o.
Trattamento : Mobilizzazione,procinetici, aspirazione
nasogastrica, idratazione
Diagnosi differenziale con enterotomia misconosciuta !!!
Occlusione meccanica
Cause Aderenze postoperatorie precoci Migrazione dellintestino tenue tra
mesh e parete addominale Erniazione precoce attraverso un
trocar site Trattamento:
Trattamento conservativo Reintervento laparoscopico od aperto
Complicanze tardive Sieroma persistente (8 settimane ) 2,6% Dolore cronico (> 6 mesi ) 1,6% Occlusione intestinale Fistole enterocutanee Infezione della mesh 0,7% Recidive 4,7% Pseudorecidive Laparocele su sito di trocar Suture hernia e tack hernia
Sieroma persistente (0-16%) Nella maggior parte dei casi
asintomatico ed a risoluzione spontanea
Lagoaspirazione andrebbe evitata per il rischio di provocare una super infezione a meno che non ci sia gi un fondato sospetto di infezione
Un bendaggio elastocompressivo applicato per almeno 72 ore minimizza il fenomeno ( Leblanc Am J Surg 2000 )
Informare preventivamente il paziente
recidive
La recidiva la vera misura dellefficacia di una tecnica riparativa per ernia
Considerando gli studi con un follow-up medio di almeno 3 anni abbiamo un tasso di recidiva medio del 4,8% (2,9-15%) che analago ai risultati della chirurgia open che ha un tasso di recidiva medio del 4,5 % (1-10%)
Fattori di rischio
Dimensioni del difetto (> 10 cm )*,** Obesit ( BMI > 37 )*,** Difetti multipli ( laparoceli swiss-
cheese ) Laparoceli recidivi **
*A. Moreno-Egea et al.(2009) Long-term results of laparoscopic repair of incisional hernia using an intraperitoneal composite mesh.Surg Endosc** Heniford et al.(2003) Laparoscopic repair of ventral hernia.Nine years experience with 850 consecutive hernias.Ann Surg 238:391-400
Recidive precoci ( entro il primo anno )
Sanchez LJ,Bencini L., Moretti R (2004) Recurrences after laparoscopic ventral hernia repair: results and critical review.Hernia 8;138-143.
Teoria dellerrore tecnico come causa principale delle recidiva
Overlap inedeguato per sotto-dimensionamento delle rete od errata centratura
Inadeguata fissazione Misconoscimento di difetti parietali
overlap
la misura delloverlap protesico variabile in funzione delle dimensioni del difetto e deve essere ad esse proporzionale.
Nel l esperienza prat ica si pu considerare adeguato un overlap uguale almeno al raggio del difetto di parete e comunque non
Overlap adeguato
Fissazione della rete
Uno degli aspetti tecnici pi critici delle tecniche laparoscopiche e che pu impattare significativamente sul tasso di recidive unadeguata fissazione della mesh
Permangono tuttora molte controversie sul sistema di fissazione ottimale della rete alla parete addominale anteriore
Mezzi fissazione della rete Suture transparietali a tutto spessore
in materiale riassorbibile o non riassorbibile
Clips non riassorbibili Spiral tacks ( titanio ) Endo Anchor ( nitinolo) Q rings (acciaio austenitico) Permafix ( copolimero di acetale )
Clips riassorbibili Permasorb (poli-lattide )
Adesivi Colla di fibrina
Metodiche di fissazione della rete attualmente pi in uso Suture
transaddominali permanenti a tutto spessore pi tacks (spirali elicoidali in titanio )
Tacks in doppia corona
( double crown tecnique )
Tecnica suture+tacks
4 suture a tutto spessore nei punti cardinali in monofilamento non riasorbibile o PTFE
Suture addizionali perimetrali ogni 3-6cm
Tacks perimetrali tra le suture intervallate di 1-1,5 cm
Heniford et al ( 2003 ). Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine Years Experience With 850 Consecutive Hernias. Annals of Surgery
Tecnica solo tackstecnica della doppia corona
Prevede una corona esterna di tacks distanziate di circa 2 cm ed una corona pi interna ad un cm circa dai bordi del difetto
i primi reports suggerivano una correlazione diretta tra lassenza delle sutura esterne transmurali ed il tasso di recidive
Ramshow BJ et al.. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorraphy.AM Surg 1999Koehler et al. Recurrences in laparoscopic incisional hernia repairs: a personal series and review of the literature. JSLS 1999Chari et al. A case controlled study of laparosocpic ventral hernia repair.Surg Endosc 1998LeBlanc K.A et.al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lesson learned from 200 patients. Hernia, 2003
La tecnica della doppia corona , introdotta pi tardi ( Carbajo, 1997), ha guadagnato sempre maggiori consensi per alcuni vantaggi specifici: Semplicit tecnicaMinor numero di incisioni cutaneeTempi operatori abbreviati Minor dolore postoperatorio ?
letteratura Scarsit, se non assenza, di studi
prospettici randomizzati di comparazione tra le due tecniche in ordine ai due aspetti fondamentali tasso di recidive e dolore parietale cronico
Review della letteratura poco affidabili per eterogeneicit delle tecniche ed inadeguatezza del follow-up
Studi sperimentali su modelli animali con risultati contrastanti
L.R. Rudmik et al. (2006 ). Laparoscopic incisional hernia repair: a review of literature. Hernia 10: 110-119
Dimensioni medie difetto (cm2 )
99 147
Tempo operatorio (m. ) 106 90Degenza (gg.) 3,2 2,2Tasso conversione 4% 3,7%Lesioni intestinali 2% 2,1%Complicanze totali 16% 14%Recidive 4,5% 4,4%Follow-up medio (mesi)
21 34
Suture+tacks Tacks
K.A. LeBlanc. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007
23 serie (3594)12 studi comparativi (411 )
Fissazione con uso di suture 4%Fissazione senza uso di suture 1,8%
Fissazione con solo suture 0,8%
recidive
E.B. Wassenaar et.al. Impact of he mesh fixation technique on operation time in laparoscopic repair of ventral hernias. Heria 2008
138 pazienti con ernia ombelicale primitiva operati con tecnica laparoscopica completamente standardizzata107 pz. fissazione con singola corona di tacks e 8 suture transparietali31 pz fissazione con doppia corona di tacks
Fissazione con tacks e suture 50,6 minFissazione con doppia corona di tacks
41,4min
Tempo operatorio medio
Conclusioni:differenza media nel tempo operatorio di 9,2 min statisticamente significativa ogni singola sutura prolunga il tempo operatorio di circa 1 minutoLaccorciamento dei tempi operatori potrebbe essere un argomento in favore della double crown tecnique,soprattutto nei casi in cui la fissazione delle rete richiederebbe molte suture
Considerazioni personali Tecnica della doppia corona pi
semplice e rapida Risultanti a lungo termine
probabilmente sovrapponibili Corretto posizionamento delle
tacks fondamentaleTips & tricks
Adeguata preparazione della superficie peritoneale di inserzione della rete
Applicazione ortogonale delle tacks favorita da una adeguata desufflazione
Difetti misconosciuti
E mandatoria la liberazione ed esplorazione di tutta la cicatrice chirurgica
Alcuni autori ( Le Blanc ) raccomandano la ricopertura con la mesh di tutta la cicatrice chirurgica
Cause rare di recidiva erniaria
Tack hernia 2003
Suture hernia2007
> pressione brusca p.o. con dislocazione della tack
Eccesso di tensionenelle sutura
Tranfascial suture hernia: a rare form of recurrence after laparoscopic ventral hernia repairKhandelwal RG et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008
Hernia recurrence through a composite mesh secodary to transfascial suture holesBarzana D et al Hernia 2008
Tack hernia
Dolore parietale cronico Dolore che persiste dopo 8 settimane
1-3% La causa principale viene attribuita ai
sistemi di fissazione della rete, per intrappolamento di radici nervose e/o ischemia tissutale
Questa teoria supportata dal fatto che frequentemente liniezione di anestetico nei siti delle suture risolve la sintomatologia
Dolore parietale cronico Se la sintomatologia non regredisce
con terapia conservativa indicata la rimozione laparoscopica dei mezzi di fissazione in corrispondenza dei siti dolorosi
Surg Laparoscop Endosc Percutan Tech 2007
PLASTICHE LAPAROSCOPICHE PER ERNIA VENTRALE
375
DOLORE PARIETALE CRONICO 6 PZ. (1,6%)
RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI
SCOMPARSA TOTALE 3RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI
ATTENUAZIONE 2
RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI PERSISTENZA 1
6 PAZIENTI DOLORE
Scott Q. Nguyen et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair:A Prospective Comparison of Sutures versus Tacks. JSLS 2008
50 pazienti29 p. suture21p. tacks
Conclusioni: non differenze significative nel dolore postoperatorio a: 1 settimana, 1 mese, 2 mesi
Mesh-fixation method and pain and quality of life afterlaparoscopic ventral or incisional hernia repair:a randomized trial of three fixation techniquesEelco Wassenaar Ernst Schoenmaeckers Johan Raymakers Job van der Palen
Surg Endosc (2010) 24:12961302DOI 10.1007/s00464-009-0763-1
199 pz (2005-2008) randomizzati in tre gruppi: doppia coronaSuture riassorbibili + tacksSuture non riassorbibili+ tacksControlli a 2 sett, 6 settimane, 3 mesi con VAS:Nessuna differenza stastisticamente significativa in termini di dolore p.o.
Ricerca di sistemi di fissazione meno traumatici
Colle Clips riassorbibili
30 paz.con laparoceli di piccole e medie dimensioni con impianto di rete in poliestere
Follow-up medio 16 mesi Assenza di recidive Basso tasso di complicazioni
Sieromi persistenti 0 Infezione 0 Dolore parietale cronico 0
Vas pain score
Approccio laparoscopico versusopen
Pochi studi randomizzati in genere con pochi pazienti
Eterogeneit delle tecniche
Infezioni della ferita senza rimozione della mesh
Infezioni conrimozione della mesh
British Journal of Surgery 2009
sieromi
complicanze emorragiche
enterotomie
Degenza ospedaliera
Complicanzeperioperatorie
Degenza ospedaliera
Tempooperatorio
Dolorepostoeratorio
recidive
conclusioni
Lapproccio laparoscopico ha tassi di recidiva equivalenti a quelli della chirurgia open,ma associata ad una degenza postoperatoria ridotta e a complicanze minori
Questi dati ne giustificano limpiego
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