Master di chirurgia laparoscopicaavanzata

Tuttlingen 26-29 Giugno 2011

Laparocele:Complicazioni

Piero Iacovoni

Direttori: Prof Enrico Opocher Dr.Mauro Longoni

introduzione

Il trattamento laparoscopico una tecnica chirurgica recente ( Le Blanc 1993 ) che ha guadagnato progressivamente sempre pi consensi accreditandosi come unalternativa vantaggiosa rispetto agli interventi tradizionali open.

Introduzione (2)

Per alcuni aspetti la promessa stata sicuramente mantenuta Assenza di drenaggi esterni Riduzione del dolore postoperatorio Tempi di ospedalizzazione pi brevi Assenza di ampie incisioni

addominali Per altri esistono tuttora problemi

aperti

Complicazioni intraoperatorie Complicanze precoci Complicanze tardive

Complicanze intraoperatorie

Sanguinamento Da trocar 1,5% Omentale Da mezzo di fissazione

Enterotomia da trocar Enterotomia accidentale

Misconosciuta Riconosciuta i.o.

accesso

Prevenire lenterotomia da trocar grave complicazione che ha un tasso di incidenza di circa il 2%*

Bageacu S et al. (2002) Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients.Surg Endosc 16:345-348

In base a dati autoptici, dopo una pregressa laparatomia, dobbiamo aspettarci una sindrome aderenziale nel 67% dei casi

In base a dati clinici nel 93 % dei casi

Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the problem?Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63

prevenzione Ago di Veress in sede sotto costale

sinistra e trocar ottico Accesso open con trocar di Hasson o

Veress assistito Difficoltoso in sede laterale in paz.

spesso obesi tanto da diventare molto ampio

Risulta in posizione sfalsata rispetto a quella ideale dopo aver instituito lo

Ago di VeressIn ipocondrio sin

Enterotomia accidentale in corso di adesiolisi

Durante questa fase dellintervento si pu verificare una complicanza estremamente grave, lenterotomia accidentale ( INCIDENZA 1,78 % -INTESTINO TENUE INTERESSATO NEL 92% DEI CASI ) che, soprattutto se misconosciuta, pu essere causa di grave morbilit postoperatoria e di mortalit

Mortalit complessiva 0,05%

In caso di enterotomia accidentale 2,8%

1,7% 7,7%

Riconosciuta ( 82%)

Misconosciuta(18%)

Adesiolisi delle anse intestinali Uso di strumenti atraumatici Evitare le trazioni effettuandole, quando

strettamente necessarie, con la massima delicatezza

Maneggiare lansa da differenti angolature in modo da affrontare la mobilizzazione dal lato pi facile

Visualizzare il piano di dissezione adeguatamente, particolarmente in caso di adesioni sacculari, utilizzando la contropressione dallesterno e la visione laterale con ottica a 30 per esporre le adesioni

Utilizzare una dissezione fine con le forbici a freddo, rivolgendo la parte curva verso la parete in modo da controllare adeguatamente il taglio

In caso di aderenze particolarmente tenaci, mantenere una porzione di peritoneo adesa allintestino

Evitare di coagulare tra intestino e parete per evitare di causare lesioni termiche, coagulando eventualmente foci emorragici sulla parete, una volta distaccata lansa

Alla fine della dissezione controllare

Tecnica chirurgicaAdesiolisi

Ridurre al minimo le fonti di calore

a freddo con forbice per lintestino

Strumenti a limitata diffusione laterale di calore per lomento : forbici o pinze bipolari, ultrasuoni, radiofrequenza

Insidia dellescara!!!

Adesiolisi con pinza multifunzione

Cosa fare in caso di perforazione riconosciuta intraoperatoriamente ?

?

PERFORAZIONE

1. CONVERSIONE IN OPEN

2. LAPAROSCOPIA ESPERIENZA OPERATORE

SE PERFORAZIONE ILEALE RAFIA IMMEDIATA

SE PERFORAZIONE COLICA INTERVENTO IN DUE TEMPI DOPO 3 4 SETTIMANE

Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am

2005

Riparazione protesica immediata dopo rafia

25% di recidiva per infezione della mesh

Toy et al. (1998 ) Prospective multicenter study of laparoscopic ventral hernioplasty. Preliminary results. Surg Endscop

Park et al. (1998) Laproscopic and open incisionalhernia repair: a comparison study.Surgery

Complicanze postoperatorie precoci

Ileo prolungato 1-8% Occlusione meccanica 0,3-3% Infezione del trocar site 0,6% Sieroma-ematoma 8,6% Ischemia mesenterica 0,2%

Ileo postoperatorio prolungato 1-8%

Cause: Adesiolisi prolungata Sanguinamento i.o.

Trattamento : Mobilizzazione,procinetici, aspirazione

nasogastrica, idratazione

Diagnosi differenziale con enterotomia misconosciuta !!!

Occlusione meccanica

Cause Aderenze postoperatorie precoci Migrazione dellintestino tenue tra

mesh e parete addominale Erniazione precoce attraverso un

trocar site Trattamento:

Trattamento conservativo Reintervento laparoscopico od aperto

Complicanze tardive Sieroma persistente (8 settimane ) 2,6% Dolore cronico (> 6 mesi ) 1,6% Occlusione intestinale Fistole enterocutanee Infezione della mesh 0,7% Recidive 4,7% Pseudorecidive Laparocele su sito di trocar Suture hernia e tack hernia

Sieroma persistente (0-16%) Nella maggior parte dei casi

asintomatico ed a risoluzione spontanea

Lagoaspirazione andrebbe evitata per il rischio di provocare una super infezione a meno che non ci sia gi un fondato sospetto di infezione

Un bendaggio elastocompressivo applicato per almeno 72 ore minimizza il fenomeno ( Leblanc Am J Surg 2000 )

Informare preventivamente il paziente

recidive

La recidiva la vera misura dellefficacia di una tecnica riparativa per ernia

Considerando gli studi con un follow-up medio di almeno 3 anni abbiamo un tasso di recidiva medio del 4,8% (2,9-15%) che analago ai risultati della chirurgia open che ha un tasso di recidiva medio del 4,5 % (1-10%)

Fattori di rischio

Dimensioni del difetto (> 10 cm )*,** Obesit ( BMI > 37 )*,** Difetti multipli ( laparoceli swiss-

cheese ) Laparoceli recidivi **

*A. Moreno-Egea et al.(2009) Long-term results of laparoscopic repair of incisional hernia using an intraperitoneal composite mesh.Surg Endosc** Heniford et al.(2003) Laparoscopic repair of ventral hernia.Nine years experience with 850 consecutive hernias.Ann Surg 238:391-400

Recidive precoci ( entro il primo anno )

Sanchez LJ,Bencini L., Moretti R (2004) Recurrences after laparoscopic ventral hernia repair: results and critical review.Hernia 8;138-143.

Teoria dellerrore tecnico come causa principale delle recidiva

Overlap inedeguato per sotto-dimensionamento delle rete od errata centratura

Inadeguata fissazione Misconoscimento di difetti parietali

overlap

la misura delloverlap protesico variabile in funzione delle dimensioni del difetto e deve essere ad esse proporzionale.

Nel l esperienza prat ica si pu considerare adeguato un overlap uguale almeno al raggio del difetto di parete e comunque non

Overlap adeguato

Fissazione della rete

Uno degli aspetti tecnici pi critici delle tecniche laparoscopiche e che pu impattare significativamente sul tasso di recidive unadeguata fissazione della mesh

Permangono tuttora molte controversie sul sistema di fissazione ottimale della rete alla parete addominale anteriore

Mezzi fissazione della rete Suture transparietali a tutto spessore

in materiale riassorbibile o non riassorbibile

Clips non riassorbibili Spiral tacks ( titanio ) Endo Anchor ( nitinolo) Q rings (acciaio austenitico) Permafix ( copolimero di acetale )

Clips riassorbibili Permasorb (poli-lattide )

Adesivi Colla di fibrina

Metodiche di fissazione della rete attualmente pi in uso Suture

transaddominali permanenti a tutto spessore pi tacks (spirali elicoidali in titanio )

Tacks in doppia corona

( double crown tecnique )

Tecnica suture+tacks

4 suture a tutto spessore nei punti cardinali in monofilamento non riasorbibile o PTFE

Suture addizionali perimetrali ogni 3-6cm

Tacks perimetrali tra le suture intervallate di 1-1,5 cm

Heniford et al ( 2003 ). Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine Years Experience With 850 Consecutive Hernias. Annals of Surgery

Tecnica solo tackstecnica della doppia corona

Prevede una corona esterna di tacks distanziate di circa 2 cm ed una corona pi interna ad un cm circa dai bordi del difetto

i primi reports suggerivano una correlazione diretta tra lassenza delle sutura esterne transmurali ed il tasso di recidive

Ramshow BJ et al.. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorraphy.AM Surg 1999Koehler et al. Recurrences in laparoscopic incisional hernia repairs: a personal series and review of the literature. JSLS 1999Chari et al. A case controlled study of laparosocpic ventral hernia repair.Surg Endosc 1998LeBlanc K.A et.al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lesson learned from 200 patients. Hernia, 2003

La tecnica della doppia corona , introdotta pi tardi ( Carbajo, 1997), ha guadagnato sempre maggiori consensi per alcuni vantaggi specifici: Semplicit tecnicaMinor numero di incisioni cutaneeTempi operatori abbreviati Minor dolore postoperatorio ?

letteratura Scarsit, se non assenza, di studi

prospettici randomizzati di comparazione tra le due tecniche in ordine ai due aspetti fondamentali tasso di recidive e dolore parietale cronico

Review della letteratura poco affidabili per eterogeneicit delle tecniche ed inadeguatezza del follow-up

Studi sperimentali su modelli animali con risultati contrastanti

L.R. Rudmik et al. (2006 ). Laparoscopic incisional hernia repair: a review of literature. Hernia 10: 110-119

Dimensioni medie difetto (cm2 )

99 147

Tempo operatorio (m. ) 106 90Degenza (gg.) 3,2 2,2Tasso conversione 4% 3,7%Lesioni intestinali 2% 2,1%Complicanze totali 16% 14%Recidive 4,5% 4,4%Follow-up medio (mesi)

21 34

Suture+tacks Tacks

K.A. LeBlanc. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007

23 serie (3594)12 studi comparativi (411 )

Fissazione con uso di suture 4%Fissazione senza uso di suture 1,8%

Fissazione con solo suture 0,8%

recidive

E.B. Wassenaar et.al. Impact of he mesh fixation technique on operation time in laparoscopic repair of ventral hernias. Heria 2008

138 pazienti con ernia ombelicale primitiva operati con tecnica laparoscopica completamente standardizzata107 pz. fissazione con singola corona di tacks e 8 suture transparietali31 pz fissazione con doppia corona di tacks

Fissazione con tacks e suture 50,6 minFissazione con doppia corona di tacks

41,4min

Tempo operatorio medio

Conclusioni:differenza media nel tempo operatorio di 9,2 min statisticamente significativa ogni singola sutura prolunga il tempo operatorio di circa 1 minutoLaccorciamento dei tempi operatori potrebbe essere un argomento in favore della double crown tecnique,soprattutto nei casi in cui la fissazione delle rete richiederebbe molte suture

Considerazioni personali Tecnica della doppia corona pi

semplice e rapida Risultanti a lungo termine

probabilmente sovrapponibili Corretto posizionamento delle

tacks fondamentaleTips & tricks

Adeguata preparazione della superficie peritoneale di inserzione della rete

Applicazione ortogonale delle tacks favorita da una adeguata desufflazione

Difetti misconosciuti

E mandatoria la liberazione ed esplorazione di tutta la cicatrice chirurgica

Alcuni autori ( Le Blanc ) raccomandano la ricopertura con la mesh di tutta la cicatrice chirurgica

Cause rare di recidiva erniaria

Tack hernia 2003

Suture hernia2007

> pressione brusca p.o. con dislocazione della tack

Eccesso di tensionenelle sutura

Tranfascial suture hernia: a rare form of recurrence after laparoscopic ventral hernia repairKhandelwal RG et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008

Hernia recurrence through a composite mesh secodary to transfascial suture holesBarzana D et al Hernia 2008

Tack hernia

Dolore parietale cronico Dolore che persiste dopo 8 settimane

1-3% La causa principale viene attribuita ai

sistemi di fissazione della rete, per intrappolamento di radici nervose e/o ischemia tissutale

Questa teoria supportata dal fatto che frequentemente liniezione di anestetico nei siti delle suture risolve la sintomatologia

Dolore parietale cronico Se la sintomatologia non regredisce

con terapia conservativa indicata la rimozione laparoscopica dei mezzi di fissazione in corrispondenza dei siti dolorosi

Surg Laparoscop Endosc Percutan Tech 2007

PLASTICHE LAPAROSCOPICHE PER ERNIA VENTRALE

375

DOLORE PARIETALE CRONICO 6 PZ. (1,6%)

RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI

SCOMPARSA TOTALE 3RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI

ATTENUAZIONE 2

RIMOZIONE LAPAROSCOPICA DELLE SUTURE TRANSPARIETALI PERSISTENZA 1

6 PAZIENTI DOLORE

Scott Q. Nguyen et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair:A Prospective Comparison of Sutures versus Tacks. JSLS 2008

50 pazienti29 p. suture21p. tacks

Conclusioni: non differenze significative nel dolore postoperatorio a: 1 settimana, 1 mese, 2 mesi

Mesh-fixation method and pain and quality of life afterlaparoscopic ventral or incisional hernia repair:a randomized trial of three fixation techniquesEelco Wassenaar Ernst Schoenmaeckers Johan Raymakers Job van der Palen

Surg Endosc (2010) 24:12961302DOI 10.1007/s00464-009-0763-1

199 pz (2005-2008) randomizzati in tre gruppi: doppia coronaSuture riassorbibili + tacksSuture non riassorbibili+ tacksControlli a 2 sett, 6 settimane, 3 mesi con VAS:Nessuna differenza stastisticamente significativa in termini di dolore p.o.

Ricerca di sistemi di fissazione meno traumatici

Colle Clips riassorbibili

30 paz.con laparoceli di piccole e medie dimensioni con impianto di rete in poliestere

Follow-up medio 16 mesi Assenza di recidive Basso tasso di complicazioni

Sieromi persistenti 0 Infezione 0 Dolore parietale cronico 0

Vas pain score

Approccio laparoscopico versusopen

Pochi studi randomizzati in genere con pochi pazienti

Eterogeneit delle tecniche

Infezioni della ferita senza rimozione della mesh

Infezioni conrimozione della mesh

British Journal of Surgery 2009

sieromi

complicanze emorragiche

enterotomie

Degenza ospedaliera

Complicanzeperioperatorie

Degenza ospedaliera

Tempooperatorio

Dolorepostoeratorio

recidive

conclusioni

Lapproccio laparoscopico ha tassi di recidiva equivalenti a quelli della chirurgia open,ma associata ad una degenza postoperatoria ridotta e a complicanze minori

Questi dati ne giustificano limpiego