Focus sul Carcinoma della Mammella:Ruolo delle Antracicline
Chieti 11 Dicembre 2012
Casi clinici
Samantha Forciniti,
Antonello Nuzzo,
Oncologia Medica
Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)
Generalità:
Donna di anni 64,
Casalinga, coniugata, 2 figli.
Menarca a 14 anni.
In menopausa dall’età di 56 anni.
Non familiarità oncologica.
Comorbidità: ipertensione lieve
non trattata farmacologicamente.
Caso clinico 1 (I)
Caso clinico 1 (II)
Settembre 2012:
autorilievo nodulo mammella dx
05/10/12:
Mammografia: nel QII mammella dx nodulo a margini irregolari e spiculati come da lesione eteroproliferativa che determina retrazione della cute e del capezzolo.
Ecografia: nodulo disomogeneo 35x31 mm, prevalentemente ipoecogeno, spiculato.
Adenopatie ascellari omolaterali.
Caso clinico 1 (III)
05/10/12:
Visita senologica:
neoformazione duro-lignea QII mammella dx con retrazione cutanea dell’areola e del capezzolo.
Ecografia di completamento:
lesione ipoecogena a margini frastagliati, ca. 4 cm, vascolarizzata.
Linfonodi dubbi in ascella omolaterale.
Caso clinico 1 (IV)
08/10/12:
tru cut su nodulo mammario dx:
Carcinoma duttale infiltrante, G2,
RE 98%, RPG 98%, MIB1 5%, Hercept-test neg.
Agoaspirato su linfonodo dubbio in ascella
omolaterale:
Negativo per cellule maligne.
Caso clinico 1 (V)
22/10/12: Decisione Gruppo Interdisciplinare Cure Oncologiche mammella:
Chemioterapia (CT) preoperatoria
26/10/12: Accesso c/o il nostro Ambulatorio:
proposta CT con AC x 4 cicli Taxotere 100 x 4 cicli previo completamento stadiazione (TC total body e scintigrafia ossea) ed es. ecocardiografico.
Caso clinico 1 (VI)
07/11/12: Accesso c/o il nostro D.H. per trattamento.
Esami di stadiazione negativi per lesioni ripetitive.
All’ecocardiogramma lieve riduzione della FEVS (49%) + sclerosi mitro-aortica.
Richiediamo ECG e visita cardiologica:
consigliata terapia anti-ipertensiva con ACE-inibitore. Apparentemente non correlazione tra la ridotta FEVS e la lieve ipertensione.
Caso clinico 1 (VII)
Cosa fare?
Ripetere l’esame? (variabilità tra operatori)
Sostituire adriamicina con epirubicina?
(dose cumulativa per tossicità cardiaca differente)
Altro?
Caso clinico 1 (VIII)
Discussione collegiale:
ci chiediamo se non sia rischioso utilizzare Adriamicina o Epirubicina in questo caso.
Discutiamo con i farmacisti della nostra ASL.
Caso clinico 1 (IX)
Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale + CTX q21 x 4 cicli
in considerazione di:- malattia localmente avanzata;- rischio di accentuazione del danno cardiaco con antracicline classiche;- richiesta di estensione di indicazione per usi consolidati presente nel prontuario farmaceutico regionale.
PTR aggiornato al 11/7/12
DOXORUBICINA CITRATO LIPOSOMIALE CLORIDRATO e DOXORUBICINA PEGHILATA
Utilizzo esteso…. al carcinoma della mammella inizialmente non operabile o metastatico all'esordio…..
Estensione di indicazione relativa ad usi consolidati. Vedi All.3, Legge 648/96.L'utilizzo è particolarmente indicato nei pazienti con elevato rischio cardiologico.
Caso clinico 1 (X)
14/11/12: La paziente esegue il 1° ciclo di chemioterapia con doxorubicina liposomiale + ciclofosfamide con ottima tolleranza.
Prevediamo un nuovo controllo ecocardiografico dopo 3 cicli.
Generalità:
Donna di anni 74,
Commerciante, coniugata, 2 figli.
Menarca ad 11 anni.
In menopausa dall’età di 50 anni.
Non familiarità oncologica.
Comorbidità: diabete mellito tipo II
in trattamento con antidiabetici orali.
Caso clinico 2 (I)
Caso clinico 2 (II)
Febbraio 1988:
Mastectomia radicale sin. sec Halsted per Ca. duttale infiltrante RO +. Metastasi in 1/14 linfonodi ascellari esaminati.
Seguono chemioterapia sec. schema CMF classico per 6 mesi e successiva terapia ormonale con Tamoxifene 20 mg/die per 5 aa.
Caso clinico 2 (III)
Ottobre 2005:
esegue per dolore TC rachide L-S: lesione litica di L5 (unica sede di malattia).
0309 Novembre 2005: RT su L3-S2 (20 Gy tot.).
Intraprende Anastrozolo.
Caso clinico 2 (IV)
Settembre 2006: comparsa di adenopatia in sovraclaveare sin.
Ottobre 2006: TC torace-addome s/c mdc:
a livello mediastinico numerose tumefazioni linfonodali Ø max 2.5 cm; a livello retroperitoneale alcune tumefazioni linfonodali, soprattutto in sede paraortica sin, Ø max 1.6 cm.
Caso clinico 2 (V)
Novembre 2006:
Biopsia linfonodo sovraclaveare: Ca. poco differenziato compatibile con origine mammaria. ER+ 80%, PgR -, Ki 67 10%, Herceptest 2+, FISH test per erbB2 neg.
passa ad Exemestane.
Caso clinico 2 (VI)
Giugno 2007: TC torace-addome s/c mdc.: PD linfonodale retroperitoneale.
Passa a Fulvestrant 250 1 fl i.m. mensile.
Dicembre 2007: TC torace-addome s/c mdc con finestra ossea su rachide L-S: sostanziale SD. Prosegue Fulvestrant.
Caso clinico 2 (VII)
Marzo 2008: TC torace-addome:
PD linfonodale a livello addominale.
Sospende Fulvestrant. Si propone chemioterapia sistemica.
Marzo Giugno 2008: effettua 3 cicli di chemioterapia con Docetaxel sett (6/8 al I ciclo e poi 3/4).
Caso clinico 2 (VIII)
01 Luglio 2008: TC torace-addome: Netta PD linfonodale a livello addominale.
Quadro toracico e sovraclaveare sin invariato.
18 Luglio 2008: per ricaratterizzare la malattia esegue, su nostra indicazione, laparotomia diagnostica con asportazione di linfonodo preaortico. E.I.: infiltrazione da carcinoma scarsamente differenziato CK 7+ CK 20-, p53 70%, RE+ 40 %, RPg neg., Herceptest 3+
Caso clinico 2 (IX)
Agosto 2008: ecocardiogramma: FEVS 56%
Dal Settembre 2008 al Settembre 2009 esegue
48 somministrazioni di Trastuzumab-Vinorelbina sett. ottenendo RP.
Dal 10 Settembre 2009 fino al Dicembre 2010 prosegue con solo Trastuzumab (settimanale fino al 01/10/09 poi trisettimanale) con stabilità di malattia.
Ecocardiogrammi periodici con FEVS sempre nei limiti della norma.
Caso clinico 2 (X)
Gennaio 2011: TC total body: progressione mediastinica di malattia.
Caso clinico 2 (XI)
Cosa fare?
Herceptin + taxano? (precedente risposta mantenuta per circa 1 anno)
Lapatinib-Capecitabina? (pz esposta a taxani ma non antracicline)
Antracicline classiche? (pz anziana già esposta a Trastuzumab)
Altro?
Caso clinico 2 (XII)
Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale peghilata in considerazione di:
- età
- precedente trattamento potenzialmente
cardiotossico con trastuzumab.
- assenza di esposizione ad antracicline
neppure in fase adiuvante
- nell’idea di riservare un trattamento con Lapatinib-
Capecitabina a successiva PD.
Caso clinico 2 (XIII)
Fino al Giugno 2011 la pz. effettua 6 cicli di terapia patendo PPE G2 con necessità di riduzione di dosi a partire dal 3° ciclo.
Ottiene stabilità di malattia che mantiene sino a Marzo 2012.
Febbraio 2012: ecocardiogramma: FE 66%.
Caso clinico 2 (XIV)
Marzo 2012: TC cranio-torace-addome: PD linfonodale mediastinica.
Proponiamo pertanto trattamento con Lapatinib-Capecitabina.
Caso clinico 2 (XV)
La paziente esegue il trattamento fino a luglio 2012 quando si manifestano ipertransaminasemia G2 ed iperbilirubinemia G2.
19 luglio 2012: TC torace-addome: obiettività linfonodale mediastinica migliorata; per il resto stabilità di malattia; assenza di secondarismi epatici.
Markers epatitici ed autoanticorpi: negativi.
Caso clinico 2 (XVI)
23 agosto 2012: persiste ipertransaminasemia ed iperbilirubinemia G2 nonostante l’interruzione del trattamento.
Ripetiamo su consiglio dei nostri gastro-enterologi markers epatitici ed autoanticorpi: ANA ed ASMA +.
Caso clinico 2 (XVII)
Settembre 2012: ricovero c/o reparto internistico e terapia steroidea ad alte dosi con risoluzione del quadro clinico-laboratoristico.
Ottobre 2012: TC torace-addome: stabilità di malattia.
Programma: a progressione pensiamo di riprendere trastuzumab-paclitaxel.
Focus sul Carcinoma della Mammella:Ruolo delle Antracicline
Chieti 11 Dicembre 2012
Grazie per l’attenzione!
HER-2 -
ER +
HER-2 +
ER -
ETEROGENEITA’ TUMORALE HER2
Recidive Metastasi Rec. / Meta.
Shimizu 2000 0% 0%
Tanner 2001 0% 0%
Gancberg 2002 7%
Vincent-Salomon 4,5%
Edgerton 2003 20%
Regiting 2004 9,7%
Gong 2005 0% 6%
Zidan 2005 14%
Tapia 2007 3%
Santinelli 2008 13,3% 28,6%
Simmons 2009 8%
Broom 2009 5,5%
Liedtke 2009 13,6%
Idirisinghe 2010 2% 7%
Locatelli 2010 13,9%*
Amir 2010 5,4%
DISCORDANZA HER2
Range: 0% - 28.6%. Media: 7.7%
Studi comparativi su metastasi multiple
Eterogeneita’ di HER2 in differenti siti metastatici in 3/16 (19%) pazienti
Gancberg et al. Annals of Oncology 2002
Omogeneita’ di ER, PR, HER2 in differenti siti metastatici in 10 pazienti
Wu et al. Clin Cancer Res 2008
DISCORDANZA HER2 ICH / SISH
IHC Neg
SISH Pos
IHC Pos
SISH Neg
HER-2
Burge 2006 4%
Wood 2007 13,4%
Sutela 2008 7%
Arnedos 2009 1,2
Park 2009 13,5%
Tamaki 2010 10,7%
Lebeau 2010 13,3%
Valore Medio 9%
Discordanza Core vs Specimen
•Shift HER-2 molto raro: < 1% (LR: 1.1%; DM: 0%)
- Utile tipizzazione con doppia metodica IHC – ISH (4 casi discordanti)
•Shift ER infrequente: 6.1% (LR: 5.5%; DM: 8%)
•Shift PR frequente: 21.4% (LR: 15.5%; DM 32%)
•Perdita di PR influenzata da terapia
“Comparison of hormonal receptor and HER-2 status between breast primary
tumours and relapsing tumours: clinical implication of progesterone receptor
loss.”
Bogina et al Virchows Archives 2011
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