6|2011 ∙ 39ESPERIENZE

L’ASP di Ragusa è costituita da tre Distretti Sanitari (Ragusa, Modica, Vittoria) con una popolazione re-sidente di circa 316.113 abitanti. Il territorio è caratterizzato da una ca-pillare presenza di Servizi di Assi-stenza Sociale che vantano una lun-ga tradizione. I Distretti Sanitari han-no, già da tempo, realizzato una re-te assistenziale sanitaria per la cro-nicità, integrata con la rete dei servi-zi sociali, adottando, nel contempo, un assetto organizzativo che con-sente una facile fruibilità dei servizi da parte dell’utenza ed appropria-tezza nella risposta assistenziale.

L’INTEGRAZIONESOCIO-SANITARIA

L’integrazione fra servizi sanitari e servizi sociali è stata un’esigenza sentita già dal 1995, quando furo-no stipulati i protocolli d’intesa fra Comuni e Azienda al fine di assicu-rare il Servizio di Assistenza Domi-ciliare Integrata. Successivamente altri protocolli d’intesa regolamen-tarono l’integrazione socio-sanita-

ria nell’ambito dei servizi di resi-denzialità (RSA). Il processo di in-tegrazione socio-sanitaria si è in-tensificato con la stipula degli ac-cordi sui Piani di Zona (l. 328/2000) realizzati nell’anno 2003 fra i Di-stretti Sanitari e gli enti locali. So-no state attuate nei tre Distretti tut-te le progettualità previste nei Pia-ni di Zona del primo e del secon-do triennio e si stanno realizzando i progetti previsti nei Piani di Zona del terzo triennio.È il caso di sottolineare la stretta in-tegrazione esistente nei tre Distret-ti dell’Azienda tra Servizi Sanitari e Servizi Sociali dei Comuni, testi-moniata dalla completa realizzazio-ne dei progetti dei Piani di Zona, di cui fanno parte tutte le progettualità di assistenza socio-sanitaria territo-riale per la cronicità, e dalla attribu-zione ai Distretti Socio-Sanitari del-la Provincia delle più alte premialità assegnate dall’Assessorato alla Fa-miglia in Regione Sicilia.

IL MODELLO PERLA CRONICITÀ

Per la gestione delle cronicità, è sta-to ridefinito il modello assistenziale,

adottando un modello organizzati-vo basato sulla centralità del me-dico di Medicina generale che, in-sieme alla Unità valutativa multidi-mensionale distrettuale, valuta il bi-sogno assistenziale utilizzando si-stemi di valutazione multidimensio-nali (attualmente SVAMA – Sche-da di valutazione multidimensiona-le nell’anziano), definisce i percorsi assistenziali del paziente, predispo-ne il Piano di Assistenza Individua-lizzato ed è responsabile della sua attuazione, in un’ottica di ricerca di appropriatezza ed efficacia della ri-sposta assistenziale.Nel nostro modello organizzati-vo viene assicurata la centrali-tà dell’assistito che può accedere ai vari servizi della rete socio-as-sistenziale secondo i percorsi ap-propriati definiti dalla UVM che è costituita da tre componenti:– il MMG, in quanto responsabile

clinico dell’assistenza;– il Direttore del Distretto, o un

suo delegato, in quanto gesto-re delle risorse (umane, struttu-rali, economiche);

– gli specialisti della valutazione (medici specialisti della branca in interesse, spesso geriatra o fi-

FARE ADI IN SICILIA. LA REALTÀ DI RAGUSASalvatore Brugaletta *

La realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria a Ragusa ha permesso di creare 900 posti letto domiciliari favorendo la compliance e riducendo i costi dell’assistenza

*] Direttore del Distretto Sanitario di Ragusa dell’ASP Ragusa.

40 ∙ 6|2011 ESPERIENZE

siatra, infermiere professionale, terapista della riabilitazione, as-sistente sociale dei Comuni).

La possibilità di disporre, nella no-stra Azienda, di un’articolata rete di Servizi per la cronicità garanti-sce efficacia da una parte ed ef-ficienza dall’altra, consentendo di attivare la risposta assistenziale più appropriata al caso. La UVM gestisce, infatti, l’Assistenza do-miciliare programmata, l’Assi-stenza domiciliare integrata, l’As-sistenza palliativa, l’Assistenza in casa di riposo, gli accessi in RSA e nel Centro per gravi, la conces-sione di ausili e presidi in stretta collaborazione con l’Ufficio presta-zioni, nonché l’accesso ai Servizi Sociali assicurato dagli enti locali. L’accesso alla rete dei Servizi So-cio-Sanitari è assicurata dal PUA (Punto Unico di Accesso – Spor-tello Socio-Sanitario), presente in ogni Comune del territorio azien-dale, che svolge prioritariamente le seguenti funzioni: – accesso;– accoglienza;– raccolta di segnalazioni; – orientamento e gestione della

domanda; – attivazione diretta di prestazioni

in risposta a bisogni semplici; – avvio della presa in carico e in-

tegrazione con i servizi della re-te territoriale e ospedaliera in caso di bisogni complessi.

Le attività che sostengono le fun-zioni citate sono: – analisi del bisogno; – registrazione dell’accesso;– risposte informative e di orienta-

mento; – compilazione di una scheda con

data-set minimo di informazioni per bisogni complessi;

– segnalazione del caso com-plesso (bisogno socio-sanitario)

con trasmissione di informazioni all’UVM per la valutazione.

Il servizio è a totale gestione pub-blica, con servizi affidati a coope-rative private: per ciò che riguar-da il sociale è stato creato un si-stema di accreditamento delle co-

operative, che prevede la presen-za di specifici requisiti per entrare nel sistema, come previsto dalla l. 328. Per il sanitario, la ASL si av-vale di cooperative per l’erogazio-ne di servizi infermieristici, ma ri-mane titolare degli interventi.

Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale

Responsabile del Distretto

Gestore delle risorse e del sistema in rete

Specialisti della valutazione:- Medici specialisti- Infermieri prof.li- Terapisti riabilitazione- Assistenti sociali

U.V.M.

Medico di Medicina Generale

Gestore clinico del paziente

STRUMENTI- Fascicolo unico assistito- Case Management- Strumenti di Valutazione - Multidimensionale

Tabella 1 – Il territorio dell’ASP di Ragusa

Tabella 2 – Le specificità dell’Unità Valutativa Multidimensionale

Scenario Aziendale

L’Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusaabbraccia un territorio, che comprende

12 Comuni, suddiviso in 3 Distretti Sanitari

6|2011 ∙ 41ESPERIENZE

Con i medici di Medicina gene-rale, in particolare, l’Azienda Sa-nitaria di Ragusa ha stipulato ac-cordi locali tendenti a potenzia-re la loro funzione di regolazione della domanda sanitaria e volti a predisporre percorsi appropriati

nell’ambito della rete socio-sani-taria integrata. Le necessità assistenziali sono an-che di elevata intensità (ad es. per i pazienti in coma), per i quali si ga-rantisce anche più di un accesso al giorno. Generalmente i casi segui-

ti sono in massima parte per post-ictus stabilizzati, in carico dopo la sesta giornata, esiti di fratture di femore, presi in carico dopo l’in-tervento, in seconda giornata, le patologie di tipo neurologico, pa-zienti con piaghe da decubito, ne-oplasie. Gli interventi sono garantiti 365 giorni all’anno. Sono previsti in-terventi di urgenza, per cui in mezz’ora può essere erogato il servizio infermieristico. L’inter-vento, in generale dovrebbe es-sere garantito entro le 48 ore dal-la segnalazione, ma normalmente nell’arco di una giornata il pazien-te viene preso in carico. Questo anche grazie alle dimissioni pro-tette/programmate da parte degli ospedali, che consente di orga-nizzare il servizio nel miglior mo-do possibile. Per quanto riguarda le Cure domi-ciliari, dal settembre 1995 è entra-to ogni anno in assistenza circa il 2-3% della popolazione ultrases-santacinquenne. La popolazione ultrasessantacinquenne residente in Provincia di Ragusa al 1° genna-io 2010 (dati Istat) era costituita da 57.475 unità, pertanto gli utenti as-sistiti in cure domiciliari nell’anno 2010 costituiscono il 3,37% del-la popolazione ultrasessantacin-quenne, mentre nel 2011 si arriva al 4,08%.Va sottolineato che i pazienti in carico, in ogni momento dell’an-no 2011, sono stati circa 900: esi-stono quindi sul territorio 900 po-sti letto domiciliari, e che i pazienti assistiti sono in gran parte di me-dia ed elevata intensità assisten-ziale. La media di costo per ogni singolo caso è di circa € 1000,00, molto inferiore ai costi di un’iden-tica situazione gestita in regime di ricovero.

Patologie per cui è stata attivata l’assistenza(Ragusa, 1995-2009)

31,20%

20,90%17,85%

11,21%

6,04% 7,67%

1,02%1,90%1,17% 1,04%

Gravi fratture Lesioni Cutanee

Ictus cerebrale Neoplasie

Malattie apparato osteoarticolare Neuropatie-Parkinson-Vasculopatie cerebrali

Malattie cardiovascolari Gravi dismetabolismi

Malattie apparato respiratorio Altro

CASI ADI DISTINTI PER

LIVELLO ASSISTENZIALE

190

799

445

197

844

435

210

826

383

239

1.204

755

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2007 2008 2009 2010

Basso

Medio

Alto

Tabella 3 – Patologie per le quali è stata attivata l’ADI

Tabella 4 – Numero dei casi presi in carico, distinti per livello assistenziale

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CHE COSA È ANDATO BENE SINORA

– La reale integrazione tra i servizi sanitari e i servizi sociali dei Co-muni è cominciata già nel 1995, dopo un anno di lavori prelimi-nari, e comunque sette anni pri-ma della pubblicazione, che ri-sale al 2002, delle linee guida attuative per la Regione sicilia-na della legge 328/2000, ed è continuata negli anni successi-vi mediante gli accordi dei Piani di Zona. I servizi sociali di assi-stenza domiciliare (acquisto ali-menti, preparazione pasti, aiu-to domestico, igiene e cura del-la persona, lavanderia, disbri-go pratiche, sostegno psicoso-ciale) sono integrati a domicilio con i servizi sanitari (assisten-za medica di base e specialisti-ca, assistenza infermieristica, ri-abilitativa, integrativa e protesi-ca) grazie ad un continuo pro-cesso di condivisione istituzio-nale, professionale e gestiona-le; gli accordi sono stati san-citi fra Comuni e le allora USL per definire le modalità di inte-grazione fra il sociale e il sani-tario a domicilio. Tutto è parti-to in via sperimentale nel Co-mune di Ragusa e poi, nel tem-po, il progetto si è ampliato ai 12 comuni. È stata un’attività molto faticosa, perché non c’e-rano percorsi prestabiliti da se-guire: tutto è iniziato dal nulla. Il raccordo con i Comuni è sta-to l’aspetto più semplice da re-alizzare. I Comuni hanno aderi-to con entusiasmo all’iniziativa. Prima del ’95 i Comuni lavora-vano con persone che aveva-no necessità assistenziali di di-verso tipo, ma non lavoravano in questo senso. È stato difficile

cercare di realizzare interventi a favore di nuovi cittadini, andan-do al di là del pre-requisito del reddito, ed offrendo un servizio in base al bisogno, per un perio-do limitato e pre-determinato. Si è realizzato nei Comuni un siste-

ma con risorse specificatamen-te dedicate all’ADI, immediata-mente spendibili, fuori dai con-sueti percorsi assistenziali, fatti di lungaggini, graduatorie… Poi con l’arrivo della 328 tutto è sta-to più semplice.

Tipologia Interventi Infermieristici(tot. accessi n. 743.608) (1995-2010)

Gestione ileo-colonstomia 0,52%

Medicazione decubiti 42,25%

Cateterismi vescicali 15,63%

Gestione urostomie 0,45%

Controllo parametri vitali 18,15%

Nutrizione arti�ciale 0,84%

Clisteri 0,75%

Gestione cateteri venosi centrali 1,01%

Somministrazione farmaci 16,11%

Medicazione ferita chirurgica 2,06%

Gestione tracheostomia 2,23%

Tipologia Interventi Riabilitativi(accessi n. 275.684) (1995-2010)

11%

5%3% 3% 1% 1%

27%

29%

9%

11%

Kinesi attiva

Kinesi passiva

Rieducazione posturale – propriocettiva

Educazione sanitaria e terapiaoccupazionale

Training deambulatorio e addestramentoall’uso di protesi e ausili;

Esercizi respiratori individuali

Risoluzione manuale di aderenzearticolari

Trattamento neuropsicologico per idisturbi della sfera cognitiva

Linfodrenaggio manuale

Massaggio connettivale

Tabella 5 – L’attività infermieristica svolta

Tabella 6 – Gli interventi riabilitativi attivati

6|2011 ∙ 43ESPERIENZE

Le difficoltà di integrazione si sono avute fra sanitario e sa-nitario: il servizio farmaceutico doveva essere integrato con il servizio di assistenza integra-tiva, che fornisce tutti gli ausi-li necessari per il permanere a domicilio (letti, materassi, pan-noloni…) e con i medici specia-listi (ad es. gli anestesisti)...

– Il ruolo centrale del MMG, age-volato in questo dalla cono-scenza delle problematiche sa-nitarie e sociali della famiglia come componente della UVM e responsabile clinico della as-sistenza. Con l’Università Cat-tolica di Roma sono stati orga-nizzati dei percorsi formativi, che hanno consentito di adot-tare la scheda multidimensio-nale VAOR ADI (Scheda di va-lutazione dell’anziano ospite di residenza). Questo strumen-to, molto efficace per l’indivi-duazione del bisogno assisten-ziale, ha consentito di attivare percorsi efficaci di presa in ca-rico.

– La rete assistenziale per la cro-nicità, di cui fa parte il servizio di cure domiciliari, consente alla UVM di predisporre un piano as-sistenziale che prevede percor-

si appropriati secondo il criterio della presa in carico globale dei bisogni e l’integrazione fra i ser-vizi sanitari territoriali ed ospe-dalieri coinvolti. Ciò permette di assistere a domicilio anche pa-zienti con elevatissima intensità assistenziale, quali quelli in co-ma vegetativo.

– La formazione come strumen-to di miglioramento continuo della performance degli opera-tori e l’adozione di strumenti di valutazione multidimensionale (VAOR ADI e SVAMA – scheda di valutazione multidimensiona-le dell’anziano), per assicurare qualità nella lettura del bisogno assistenziale.

– L’utilizzo del case management come metodologia di gestione del servizio, che consente di ot-timizzare i costi e di migliorare la qualità: mentre il MMG è il re-sponsabile clinico dell’assisten-za, il case manager segue il cor-retto svolgimento del Program-ma assistenziale individualizza-to, in termini di qualità ed effi-cacia, coordinando gli interven-ti necessari ed impersonando il ruolo di responsabile del percor-so assistenziale.

Si tratta di un professionista, in-

dividuato all’interno della UVM, formato ad hoc per compiere la valutazione, che sa utilizza-re bene lo strumento della valu-tazione multidimensionale, che individua gli specialisti chiamati ad intervenire in ciascuna situa-zione ed opera come riferimen-to e “facilitatore” per la persona con bisogni socio-sanitari com-plessi.

– La facilità di accesso al servi-zio assicurata dal Punto Unico di Accesso, che ha consentito un’ottimale fruibilità dei servizi ai cittadini ed alle famiglie.

– La consolidata fidelizzazione del servizio con la cittadinanza ed il territorio, che hanno mostrato di gradire la tipologia e la quali-tà dei servizi offerti.

– Non deve essere sottovalutata la compliance: il reinserimento al domicilio, nel proprio ambito sociale e relazionale, consente al paziente di guarire prima, gra-zie anche ad una situazione psi-cologica differente.

CHE COSA DEVE ESSEREMIGLIORATO

– La non omogenea offerta di prestazioni sociali, da parte dei

U.V.M. > 65 anni residenti totale assistitianno 2011

> 65 anni assistitianno 2011

% > 65 anni assistitianno 2011

Ragusa 19.830 1.037 927 4,67%

Modica 21.473 1.082 908 4,23%

Vittoria 16.739 623 531 3,17%

Totale 58.042 2.742 2.366 4,08%

Tabella 7 – Attività dell’Unità di Valutazione Multidimensionale: persone assistite nel 2011

44 ∙ 6|2011 ESPERIENZE

Comuni del territorio aziendale, sia per tipologia che per quali-tà di prestazioni, aggravata dai tagli dei fondi dedicati ai ser-vizi sociali; non tutti i Comuni, infatti, sono stati in condizio-ne di offrire ai cittadini la gam-ma completa di servizi sociali domiciliari (igiene e cura della persona, pulizia dell’alloggio, lavanderia, acquisto alimenti e preparazione pasti, disbrigo pratiche).

– La mancanza di informatiz-zazione dei Punti Unici di Ac-cesso e la mancanza di colle-gamento in rete con i segreta-riati sociali dei Comuni (è pre-vista a breve l’informatizzazio-ne dei PUA ed il collegamen-to in rete con i segretariati so-ciali dei Comuni); l’adozione di un’unica piattaforma informati-ca consentirà la gestione con-divisa della scheda utente con notevole semplificazione buro-cratica nel rapporto tra enti e facilitazione dei percorsi di in-tegrazione socio-sanitaria; ciò sarà possibile anche grazie ad una specifica progettualità del-la Regione Sicilia.

– La mancanza di servizi di tele-medicina (è prevista l’attivazio-ne di servizi di tele monitorag-gio per i pazienti più complessi); l’informatizzazione della cartella clinica e l’attivazione di servizi di telemonitoraggio consentiran-no un miglioramento della qua-lità assistenziale per gli utenti affetti da scompenso cardiaco (peso, ecg, frequenza, respiro, saturimetria, pressione arterio-sa), da diabete (glicemia capil-lare), bpco (saturimetria, pres-sione arteriosa, frequenza, re-spiro), ulcere cutanee (foto se-riate dell’ulcera).