Ematologia Pediatricanon oncologica:
PIASTRINOPENIE
Ematologia Pediatricanon oncologica:
PIASTRINOPENIE
Meeting Scuola di Specialità Pediatria11 Luglio 2007
Prof. Andrea Pession
Dott. Riccardo Masetti
Piastrinopenie:Caso Clinico 1/1Piastrinopenie:Caso Clinico 1/1
IdentitàM.C, F, 18 mesi.
A. FamiliareNegativa
A. Patologica Remota
A. Patologica Recente
Giunge in PS perché in stato di pieno benessere, comparsa da qualche giorno di lesioni petecchiali ed ecchimosi diffuse al tronco e al dorso delle mani.
Maggio 2007
A fine aprile 2007 episodio di flogosi delle alte vie aeree trattato con Amoxicillina + Ac.Clavulanico.
15/5/07
E.O.Apiretica. Petecchie ed ecchimosi al tronco, agli arti e sulla mucosa del cavo orale. Non epatosplenomegalia, non linfoadnopatie.Restante obbiettività assolutamente nella norma.
Esami EmatochimiciE.E:. GB 12.830/L (N 25%, L 62%, M 13%, E 2%, B 0% LUC 4%) Hb 11.3 gr/dL, MCV 72,1 fl, PLT 7.000/L, MPV 6.7 fL, PDW 49%.
Esami Biochimici
Bilancio coagulativo nella norma. Biochimico nella norma .Es.Urine: Leucocituria.
Piastrinopenie:Caso Clinico 1/2Piastrinopenie:Caso Clinico 1/2
Piastrinopenie:Caso Clinico 1/3Piastrinopenie:Caso Clinico 1/3
I DomandaRicovero ?
Cause di Piastrinopenia ?
III Domanda
Quali esami fare ?
IV Domanda
II Domanda
Quando trattare e come ?
PIASTRINEPIASTRINE
Fisiologia
Fondamentali per l’emostasi:Fase vascolare, Fase piastrinica,Fase coagulativa, Fase fibrinolitica
Valori normali:150,000 – 400,000 / L2/3 circolanti, 1/3 pool splenicoVolume eterogeneo
Megacariopoiesi:MidollareVita media 7-10 giorni
Qualitative Piastrinopatie (disordini della funzione)
Quantitative Piastrinopenie (alterazione per difetto:
<150,000/L) Piastrinosi (alterazione per eccesso: >
400,000/L)
Patogenetica
PATOLOGIA PIASTRINICAClassificazione
PATOLOGIA PIASTRINICAClassificazione
Congenite
Acquisite
Eziologica
Spurie
Reali
Eziopatogenetica
PSEUDO-PIASTRINOPENIEClassificazione
PSEUDO-PIASTRINOPENIEClassificazione
Assenti
Manifestazioni cliniche
PIASTRINOPENIA SPURIAPIASTRINOPENIA SPURIA
P circolanti < 150,000/L P > 150,000/L allo striscio
Dati di laboratorio
P aggregate intorno a granulocita neutrofilo
Prelievo Errore di lettura automatica Agglutinazione da EDTA-Abs
Cause
<1% delle piastrinopenie del bambino
Epidemiologia
1. Da aumentata distruzione1. Sindromi primitive da consumo piastrinico
1. Immuni2. Non Immuni
2. Sindromi combinate da consumo di P e fibrinogeno
2. Da alterata produzione1. Ereditarie2. Acquisite
3. Sequestro1. Ipersplenismo
Patogenetica
PIASTRINOPENIEClassificazione
PIASTRINOPENIEClassificazione
1.1.1 – TROMBOCITOPENIE IMMUNI
PIASTRINOPENIE Classificazione
PIASTRINOPENIE Classificazione
1. Porpora Trombocitopenica Idiopatica1. acuta2. cronica
2. Malattie autoimmuni3. Associata ad HIV4. Trombocitopenia neonatale5. Da farmaci6. Post Trasfusionale7. Da allergia-anafilassi8. Post-trapianto
1.1.2 – TROMBOCITOPENIE NON-IMMUNI
PIASTRINOPENIE Classificazione
PIASTRINOPENIE Classificazione
1. Da infezione (batterica)2. Microangiopatica3. Da ristocetina4. Malattia di von Willebrand Tipo 2B
1.2 – SINDROMI DA CONSUMO di P e FIB
PIASTRINOPENIE Classificazione
PIASTRINOPENIE Classificazione
1. Coagulazione Intravascolare Disseminata2. Sindrome emofagocitica virus-associata3. Sindrome di Kasabach-Merrit
S. di KM, B.L., 2003
S. di KM, B.L., 2003
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICAPORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Accelerata distruzione fagocitaria Ab-mediata (SRE milza)
Patogenesi
P circolanti < 150,000/L, normale morfologia
Dati laboratorio
Acuta Cronica
Forme
La più comune piastrinopenia dell’infanzia (1/104 per anno) Il più comune disordine auto-immune del sangue M:F = 1:1
Epidemiologia
Alterata megacariocitopoiesi (displasia maturativa)
PTI acutaPTI acuta
Solitamente benigna Spesso (76%) auto-limitante in settimane (4-8) o mesi (< 6) Possibile guarigione spontanea Spesso preceduta da infezione virale o vaccinazione Più frequente in bambini d’età < 10 anni
Peculiarità
PTI: distribuzione per età in bambini < 11 anni
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Età
% c
asi
PTI cronicaPTI cronica
Persistenza di P<150,000/L per > 6 mesi Il 9% delle PTI acute Possibile risoluzione spontanea (36%) Fattori di rischio: età > 10 anni, esordio subdolo, sesso F
Peculiarità
A
b
A b
AbA b
PTIPTIPatogenesi
Autoanticorpi diretti verso glicoproteine di membrana di P e MK
Ab
Il complesso comporta: accelerata distruzione splenica da parte dei macrofagi del SRE Interferenza con la piastrinopoiesi megacariocitaria intra-midollare
MK1 MK2
Infezione (virale) o vaccinazione: Predisposizione genetica (PTIc): allotipo RR131-FCRIIA, PTI in ID Ab antivirus
Insorgenza in completo benesserePatologica recente (3-4 settimane)
Infezione (virale) Vaccinazione Farmaci
Anamnesi
PTIPTI
Cutanee e/o mucose Petecchie, ecchimosi Sanguinamento prolungato post traumatico Epistassi Emorragie gastro-intestinali (ematochezia, melena) Ematuria Menorragia (F adolescenti) Emorragia cerebrale (<1%)
Sistemiche Malessere, dolore osseo, adenopatie (raro e allarmante), milza
palpabile nel 12% dei casi
Manifestazioni cliniche
PTIPTI
PTIPTI
P circolanti < 150,000/L60% < 20,000/L20% < 10,000/L
Lieve > MPV (v.n.7,2-11,1 fl)Lieve megatrombocitosi
Morfologia Piastrinica> Volume, > granulazione (P giovani), > aggregazione
AnemiaLieve in caso di diatesi emorragica importante (15%)
Aspirato MidollareMegacariopoiesi normale o aumentata (MK1>MK2)
Anticorpi anti-piastrineIgG positivi nel 30-50% dei casi
Altri tests Coombs, Ab-Antinucleo,
Dati di laboratorio
PTIITER DIAGNOSTICO
PTIITER DIAGNOSTICO
NOSe non ci sono elementi clinico laboratoristici sospettiSe la terapia di prima linea è:
wait and seenon è corticosteroidea
In un bambino piastrinopenico si deve sempre eseguire un Aspirato Midollare all’esordio ?
SISe ci sono elementi clinico laboratoristici sospettiSe la terapia di prima linea è:
fallitaè corticosteroidea (rischio di RC in Leucemia Acuta)
PTIa del bambinoTerapia – Wait and see
PTIa del bambinoTerapia – Wait and see
Conta P < 150,000/L e > 20,000/Le
Emorragie lievi “secche”
Indicazione certa
Conta P < 20,000/Le
Emorragie lievi “secche”
Indicazione possibile
PTIa del bambinoTerapia – Medica di Prima LineaPTIa del bambino
Terapia – Medica di Prima Linea
Conta P < 10,000/Lo
Emorragie gravi “umide”
Indicazione certa
Conta P < 20,000/L e > 10,000/L e
Emorragie gravi “umide”
Indicazione possibile
ProtocolliPrincipio attivo Immunoglobuline IV
Dose/ Durata 2 g/kg in 2-5 gg Dose/ Durata 0.8 g/kg in 2-5 ggDose/ Durata 250 mg/kg/die x 2 gg
Meccanismo Inibizione attività macrofagi del SRE
Effetti collaterali Complicanze acute: 15-75% dei casi
ProtocolliPrincipio attivo Prednisone (max 80 mg/die)
Dose/ Durata 2 mg/kg/die po/ev x 21 gg e calo Dose/ Durata 4 mg/kg/die po/ev x 7 gg e calo x 14 ggDose/ Durata 4 mg/kg/die po x 4 gg
Principio attivo MetilprednisoloneDose/ Durata 30 mg/kg/die po/ev x 3 gg
Meccanismo inibizione fagocitosi, Ab-poiesi, aumentoproduzione P e pool circolante
Effetti collaterali Direttamente proporzionali a dose e durata
PTIa del bambinoTerapia – Medica di Prima LineaPTIa del bambino
Terapia – Medica di Prima Linea
Corticosteroidi
Farmaci
Immunoglobuline endovenaAnti-D
Indicazione PTI in soggetti Rh0(D) positivi
Principio attivo Anti-DDose/ Durata 50-70 g/kg ev
Meccanismo inibizione fagocitosi
Effetti collaterali Lievi e rari (3%)
PTIc del bambinoTerapia
PTIc del bambinoTerapia
Mantenimento intermittente Cortisonici IVIG Anti-D
Medica di Prima Linea
Splenectomiaprevia scintigrafica con prevalente/esclusivo sequestro splenico
Chirurgica
Antiblastici (Alcaloidi della Vinca, Azatioprina, Ciclofosfamide) Ormoni (Danazolo) Altro (Ciclosporina, Interferone-) MoAbs: anti-CD20 (Rituximab), anti-CD40 ligando, anti-FcRIr
Medica di Seconda Linea
In base a sede e estensione dei segni di sanguinamento
Classificazione Clinica
PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia
PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia
Tipo Definizione Quadro Clinico
Aasintomatico/paucisintomatico
Da nessun segno a poche petecchie o qualche ecchimosi senza emorragie mucose
B intermedio Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose
C severo
Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei seguenti segni:Emorragie retinicheEmorragia intracranicaEmorragie interne in altre sediShock emorragico
D. DE MATTIA, A.PESSION - Haematologica 2000; 85:420-424
1. Tipo A: asintomatico/paucisintomatico2. Tipo B: intermedio3. Tipo C: severo
Classificazione Clinica
PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia
PTIa del bambinoLinee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia
1. Tipo A 2. Tipi B e C
Trattamento
TipoPx109/
LAppropriato Incerto Inappropriato
A
> 20 No terapiaOspedalizzazioneGlucocorticoidi os
Glucocorticoidi evIVIG
< 20 OspedalizzazioneGlucocorticoidi osGlucocorticoidi evIVIG
No terapia
Tipo Appropriato Incerto Inappropriato
BOspedalizzazioneGlucocorticoidi osIVIG
Glucocorticoidi evGlucocorticoidi os HD
No terapia
C
OspedalizzazioneIVIGGlucocorticoidi evTrasfusione P
Glucocorticoidi os HDNo terapiaGlucocorticoidi os
Piastrinopenie:Caso Clinico 1/4Piastrinopenie:Caso Clinico 1/4
Orientamento DiagnosticoPorpora Tromocitopenica Idiopatica?Porpora Tromocitopenica Immune?Porpora Tromocitopenica non Immune?
Es. ImmunoematologiciRicerche sierologiche negative. Anticorpi oragno-specifici e non organo-specifici negativi. Esami colturali negativi. Ig anti-Plt: pos + IgG.
Atteggiamento Wait and see DATA 17/05 20/05 24/05
PLT 4.000 36.000 180.000
“ Prendersi cura del bambino piastrinopenico e non trattare la conta piastrinica ”
PIASTRINOPENIE RaccomandazionePIASTRINOPENIE Raccomandazione
Grazie …….
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