Michele Zini 2012
L'ecografo nell'ambulatorio di endocrinologia: un valore aggiunto
Michele Zini
Servizio di EndocrinologiaArcispedale "S. Maria Nuova“ – Reggio Emilia
Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in Oncologia – [email protected]
QUANDO ESEGUIRE LA ECOGRAFIA TIROIDEA ?
Thyroid US is mandatory when a nodule is discovered at palpation
ATA 2009
ETA 2006
Michele Zini 2012
QUANDO ESEGUIRE LA ECOGRAFIA TIROIDEA ?
ETA / AME / AACE 2010
Michele Zini 2012
COME ESEGUIRE LA ECOGRAFIA TIROIDEA ?
ETA / AME / AACE 2010
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CRITERI ECOGRAFICI DI MALIGNITA’
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High risk historywith suspicious US features
Abnormal cervical lymph nodes, extracapsular invasion
Microcalcifications, Irregular margins
Solidhypoechoic
Mixed cystic / solid
Spongiform Purely cystic
Ospedale di Udine
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Udine
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Ospedale di Negrar (VR)
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Negrar (VR)
0
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3000
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5000
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7000
Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Ospedale di Reggio Emilia
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Reggio Emilia
0
2000
4000
6000
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Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Audit interno sulla ecografia tiroidea
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OBBIETTIVI
• Valutare il grado di correttezza del giudizio ecografico sui noduli tiroidei
• La valutazione ecografica viene confrontata con l’esame citologico su agoaspirato
• Non è possibile un confronto sistematico con l’esame istologico (non tutti i noduli vengono operati)
• Indagine retrospettiva (tipo audit)
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METODIClassificazione ecografica
Sulla base delle caratteristiche ecografiche- ecogenicità- ecostruttura- margini- microcalcificazioni- disposizione all’interno del lobo
Il nodulo viene classificato come- “non sospetto” (U2)- “dubbio” (U3)- “sospetto” (U4)
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METODIClassificazione citologica
In accordo con la maggior parte delle linee-guida i noduli vengono classificati in base a 5 categorie citologiche:
- Non diagnosticato (Thy1)- Benigno (Thy2)- Indeterminato / dubbio (Thy3)- Sospetto (Thy4)- Maligno (Thy5)
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METODIConfronti
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RISULTATI
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RISULTATI
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CONCLUSIONI
• La performance diagnostica della ecografia è buona ma non ottima
• La ecografia fornisce risultati migliori nell’escludere che non nel confermare la malignità di un nodulo
• Peraltro, ogni nodulo tiroideo deve essere sottoposto ad ecografia
• Il giudizio ecografico può servire come “probabilità pre-test” per l’esame citologico
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LIMITI
• Il confronto non è stato effettuato con il vero gold-standard (rappresentato dall’esame istologico)
• Le classi ecografiche U sono in parte arbitrarie e soggettive
• Le aggregazioni U3-U4 e C3-C4-C5 sono eterogenee
• Analisi per sottogruppi su un campione più numeroso consentiranno di superare questi limiti
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Lo screening
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Caratteristiche dello screening (WHO 1968)
• La condizione patologica deve essere un problema importante di salute
• gravità clinica• epidemiologia
• Deve esistere una terapia per la condizione• Devono esistere strutture per la diagnosi e trattamento• Deve esistere uno stadio latente della malattia• Deve esistere un test o esame per accertare la
patologia• Il test deve essere bene accetto dalla popolazione• La storia naturale della malattia dovrebbe essere
adeguatamente compresaMichele Zini 2012
Caratteristiche dello screening (WHO 1968)
• Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento.
• Il costo totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso.
• Il processo di rilevamento dei casi dovrebbe essere continuo, non semplicemente giusto un progetto "una volta e per tutti".
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Obiettivi dello screening
• Lo scopo dello screening è quello di• identificare le malattie presenti in una comunità in una
fase precoce• permettendo così di giungere ad interventi terapeutici
tempestivi• in modo di ridurre le conseguenze delle malattie più
diffuse e facilmente diagnosticabili
• Per queste ragioni, un test impiegato in un programma di screening, specialmente per malattie di cui si conosce la bassa incidenza, devono avere una buona specificità in aggiunta ad una sensibilità accettabile.
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EPIDEMIOLOGIA
• Quasi la metà dei noduli >1 cm non è palpabile
• Studi autoptici e prospettici in USA identificano noduli non noti o asintomatici nel 50-67% dei pazienti
• In Germania (area iodo-sufficiente), noduli sono presenti nel 20% della popolazione 20-79 anni
• La prevalenza aumenta con l’età, fino a 52% (F) e al 29% (M) di 70-74 anni
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EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza tumore tiroideo:20 casi su 100.000 persone / anno
• La maggior parte sono microcarcinomi papillari• Molti di questi non arriverà mai alla soglia di
espressività clinica.
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• Provincia di Reggio Emilia (~ 500.000 abitanti):
80-100 nuovi casi/anno1-2 decessi/anno
Effetti avversi dello screening
• I test usati nello screening non sono perfetti• Sono possibili falsi positivi e falsi negativi• Anche con un risultato corretto, non è detto che un test
di screening sia di beneficio ad una particolare popolazione
• Lo stress e l'ansietà causati da falsi positivi dei test di screening
• Indagini non necessarie e trattamento dei risultati falsi positivi
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Effetti avversi dello screening
• Una falsa sensazione di sicurezza causata dai falsi negativi, anche in presenza di ben definiti sintomi soggettivi ben diagnosticabili, che potrebbe addirittura ritardare la diagnosi definitiva
• Spreco di risorse sanitarie • Utilizzo di procedure non necessarie,
fastidiose o pericolose per la ricerca di una malattia a bassa incidenza
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Proposta operativa
• Screening universale: NO
• Screening targeted: SI’- familiarità per carcinoma tiroideo
- MTC- FNMTC
- pregressa irradiazione sul collo
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