Dr Diego Collarini
Casa di Cura Sanatorio Triestino
SICM – Società Italiana di Chirurgia della ManoSIA – Società Italiana di Artroscopia
L'artroscopia di polso e delle piccole articolazioni è stata proposta per la prima volta da Chen nel 1979.
Il fiorire dell'interesse in questo campo è però iniziato negli anni '80, mostrando la suamassima crescita nel decennio successivo: in questi anni il confronto con le tecnicheradio-diagnostiche invasive e non si è rivelato a favore dell'artroscopia, in quanto lavisione diretta della patologia non lasciava dubbi diagnostici.
Le radiografie dinamiche, la cineradiografia, la fluoroscopia, l'artrografia, la TAC e laRMN hanno dimostrato un incremento di interesse, ma i miglioramenti non hannoraggiunto un'accuratezza diagnostica pari a quella dell'artroscopia.
L'artrotomia del polso, infine, è certamente altrettanto sicura come l'artroscopia ma è unaprocedura chirurgica non scevra da rischi, con periodo di immobilizzazionepostoperatorio, fase riabilitativa prolungata e possibile rigidità e dolore residuo.
Il limite dell'artroscopia e' comunque quello di poter verificare e trattare solopatologie intra-articolari o ad origine articolare.
Le indicazioni all'artroscopia di polso sono diagnostiche e chirurgiche: tutti i polsidolorosi, sia acuti che cronici, devono però passare prima attraverso un attento iterclinico e radiodiagnostico.
La presenza di un dolore cronico al polso, specialmente a livello dorso-ulnare, puòrisultare come esito a distanza di un banale trauma.
L'esame clinico, comprendente la palpazione per possibili tumefazioni e localizzazioni
L'esame radiografico può mostrare solo alterazioni della componente ossea: adesempio la presenza di un plus ulnare può esser estremamente suggestiva per unapossibile lesione associata del legamento triangolare.
Le radiografie dinamiche e la fluoroscopia possono dimostrare solo indirettamentesegni di instabilita' del polso, ma non possono visualizzare direttamente le lesionilegamentose o della fibrocartilagine triangolare.
La possibilità di inserire un secondo strumento palpatore ha permesso diaggiungere alla visione diretta degli elementi anatomici anche lapossibilità di apprezzarne consistenza, dimensioni e sede di lesione.Permette, inoltre, di evidenziare lesioni del TFCC non a tutto spessoreche l'artrografia e la RMN non riescono a mettere in evidenza.
L'artroscopia offre, quindi, indubbi vantaggi: permette un completamentodiagnostico migliore rispetto agli esami precedenti, ha costi minoririspetto alla RMN, fornisce ovvie possibilità di trattamento ed è l'unicoesame in grado di garantire una visione diretta degli elementi anatomicinonchè di apprezzarne la consistenza.
tempus regit actum
Riteniamo, infine, doveroso affermare chel'accostamento a questa tecnica sia possibile solo ad unchirurgo della mano con dimostrata esperienza inchirurgia del polso, poichè il riscontro artroscopico diuna patologia deve essere prima di tutto interpretato ecapito, quindi risolto. Inoltre, un adeguato trattamentopuò richiedere, talvolta, una conversione chirurgica sianella stessa seduta operatoria che a distanza.
ARTROSCOPIA DI POLSO
Vantaggi
- visione diretta delle lesioni (solo patologie intra-articolari!)
- precisione diagnostica (maggiore rispetto a Rx, artrografia, TC e RM)
- meno rischiosa di una artrotomia
- permette un recupero funzionale rapido
- ridotti i rischi di rigidità e dolore postoperatorio
ARTROSCOPIA DI POLSO
Svantaggi
- Trattamento delle sole patologie articolari
- Lunga curva di apprendimento
PRINCIPI DI TECNICA
PORTALI ARTROSCOPICI (accessi di entrata al polso)
sono prevalentemente dorsali e suddivisi per:
ARTROSCOPIA radio-carpica
via 1-2
- utilizzata per la resezione delle cisti dorsali e la resezione della stiloide radiale
- usata raramente per vicinanza con rami del nervo radiale e arteria radiale
ARTROSCOPIA radio-carpica
via 3-4
- non presenta particolari
rischi (rare lesioni dell’ELP)
- usata come via di elezione
per introduzione dell’ottica
ARTROSCOPIA radio-carpica
via 6U
- rischiosa per il ramo
sensitivo del nervo ulnare
- talvolta usata come sede
d’ingresso del liquido di
lavaggio
Visione dei legamenti radio-carpici dal portale 3-4
RSC = legamento Radio-Scafo-Capitato
RLP = legamento Radio-Luno-Piramidale
RSL = legamento Radio-Scafo-Lunato
Visione della radio-carpica dal portale 6-U
S = Scafoide
L = Semilunare
SL = Legamento Scafo-Lunato
FS = Fossetta radiale per lo Scafoide
FL = Fossetta radiale per il Semilunare
TFCC - anatomiaFCT = fibrocartilagine triangolare
EUC = tendine dell’EUC (nella sua guaina)
LLP = Leg. Luno-Piramidale
LUL = Leg. Ulno-Lunato
RPS = Recesso Pre-Stiloideo
RUD/D = Leg. RUD dorsale
RUD/V = Leg. RUD palmare
SU = Stiloide Ulnare
U = Ulna
R = Radio
S = Semilunare
P = Piramidale
TFCC - biomeccanica
- Mantiene la connessione tra radio e ulna durante la prono-supinazione (articolazione anatomicamente incongruente)
- Consente il trasferimento dei carichi assiali tra il comparto ulnare del carpo e l’ulna (40% del carico complessivo del polso)
CLASSE B – Avulsione ulnare Legamentosa
Ossea
Trattamento
Sutura artroscopica
Reinserzione ossea (a cielo aperto o artroscopica)
CLASSE C – Avulsione distale
Trattamento
Shrinkage artroscopico
Sutura artroscopica
Ricostruzione a cielo aperto
CLASSE D – Avulsione radiale
Trattamento
Debridement artroscopico
Reinserzione ossea
- a cielo aperto
- artroscopica
Legamentosa Ossea
CLASSE A – Assotigliamento senza perforazione del disco articolare
Trattamento
Debridement artroscopico
Wafer resection
- artroscopica
- a cielo aperto
CLASSE B – Usura centrale + condromalacia semilunare e testa dell’ulna
Trattamento
Recentazione disco articolare +
Wafer resection
- artroscopica
- a cielo aperto
CLASSE C – Perforazione centrale + condromalacia semilunare e testa dell’ulna
Trattamento
Recentazione disco articolare +
Wafer resection
- artroscopica
- a cielo aperto
CLASSE D – Classe C + lesione porzione prossimale del legamento luno-piramidale
Trattamento
Recentazione disco articolare +
Wafer resection +
Debridement ulnocarpica
CLASSE E – Artrosi ulno-carpica + lacerazione del legamento luno-piramidale
Trattamento
Accorciamento diafisario dell’ulna +
Debridement ulno-carpica
TFCC
- Anamnesi (evento traumatico scatenante o esordio subdolo)
- Dolore al compartimento ulnare, esacerbato dalla prono-supinazione
- Sensazione di click o scroscio intra-articolare
- Impotenza funzionale nella prono-supinazione contrastata (cedimenti antalgici se instabilità)
TFCC
Esame clinico (in supinazione, prono-supinazione intermedia e pronazione)
- Limitazione della prono-supinazione
- Deficit doloroso di radio-ulnarizzazione (se coesistenza di conflitto ulno-carpico)
- Segno della fovea
- Valutazione della stabilità della RUD
- Test della “farfalla”
- Test del tasto di pianoforte
- Test del cameriere
TFCC
Segno della fovea
Area di dolorabilità elettiva a livello della depressione presente sul bordo ulnare del polso (va ricercata nelle tre posizioni di rotazione)
TFCC
Valutazione stabilità della RUD
Si esegue la traslazione A-P del radio rispetto all’ulna (sempre nelle tre posizioni):
- Traslazione ampia e arresto duro: lassità congenita
- Traslazione ampia e arresto molle: lacerazione legamenti RUD
TFCC
Test della farfalla (valuta l’instabilità della RUD)
Arti a 45°, gomito esteso e prono-supinazione intermedia
Test + se comparsa di dolore o della sensazione tipica del Pz. nei casi di cedimento del polso
TFCC
Test provocativi di sovraccarico ulno-carpico
Sono + specialmente nel tipo 1 A e nel tipo 2 di Palmer
- Test del tasto di pianoforte
- Test del cameriere
TFCC
Test del tasto di pianoforte
Si deprime palmarmente la testa dell’ulna mentre si esercita una controspinta sul pisiforme
Test + se comparsa del tipico dolore lamentato dal Pz.
TFCC
Test del cameriere
Si esercita un carico assiale sul carpo deviato ulnarmente mentre si porta l’avambraccio dalla supinazione alla completa pronazione
Test + se comparsa del tipico dolore lamentato dal Pz.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)
Segni di potenziale instabilità RUD
- Frattura alla base stiloide ulnare
- Distacco osseo alla base della fovea ulnaris
- Allargamento spazio interosseo RUD
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)
Misura della varianza ulnare
Instabilità RUD se > 5 mm
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx P-A (con polso in prono-supinazione intermedia)
Alterazioni degenerative cistiche o sclerotiche del semilunare e della testa dell’ulna sono presenti nei casi di conflitto ulno-carpico avanzato
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx P-A a pugno chiuso e pronato (valutazione dinamica)
Si evidenzia la massima migrazione prossimale del radio rispetto all’ulna, quadro patognomonico di conflitto ulno-carpico
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Artrografia
Ormai in disuso, sostituita dalla RMN e, soprattutto, dall’artroscopia
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RMN tradizionale
Il suo utilizzo per la diagnosi delle lesioni della TFCC è controverso, poiché i risultati possono essere estremamente variabili in termini di sensibilità e specificità (il 25% e il 50%, rispettivamente, nei confronti dell’artroscopia)
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