Chirurgia mammaria e
terapia recettoriale
Chirurgia mammaria e
terapia recettoriale
Università degli Studi di UdineFacoltà di Medicina e ChirurgiaCattedra di Chirurgia Generale
Scuola di specializzazione in Chirurgia VascolareDirettore Prof. D. De Anna
Scuola di specializzazione in Chirurgia generaleClinica chirurgica
Direttore Prof. F. Bresadola
ChirurgiaChirurgia
DiagnosticaTerapeuticaTrattamenti integrati
Intervento visibile/mutilante
Comunicazione della diagnosi e della terapia
Criteri di scelta nel Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in trattamento chirurgico in senologiasenologia
Neoplasia:Tipo istologicoDimensioniLocalizzazioneCaratteristiche biologicheMultifocalità/multicentricità
Paziente:Dimensione della mammellaDesideri ed aspettative
InterventiInterventi
- Tumorectomia ± repere- Quadrantectomia + LFS- Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT- Quadrantectomia + LFS + IORT
- Mastectomia skin sparing- Mastectomia semplice- Mastectomia radicale
- Ricostruzione/rimodellamento
Chirurgia Chirurgia ConservativaConservativa• Ø < 3.5 cmØ < 3.5 cm• dimensioni mammelladimensioni mammella• unifocaleunifocale
ChirurgiaChirurgiademolitivademolitiva
• Ø > 3.5 cmØ > 3.5 cm• dimensioni mammelladimensioni mammella• multicentrico/focalemulticentrico/focale• sottoareolare/perifericosottoareolare/periferico• controindicazioni a RTcontroindicazioni a RT
Indicazioni
• focolai di carcinoma intraduttale a basso/medio grado, di piccole dimensioni (≤ 2.5 cm)
• neoplasie lobulari, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni
Lesioni subcliniche
Tumorectomia (± repere)Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)
Tumorectomia (± repere)Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)
Indicazioni
Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
Carcinoma duttale in situ ad alto grado
Diametro < 2.5 cm (< 3.5 cm in relazione alle dimensioni del
seno)
LFS + linfoadenectomia
Quadrantectomia + LFSQuadrantectomia + LFS
Indicazioni Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2.5-3.0 cm Candidati a quadrantectomia
Controindicazioni Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1.0 cm)
Quadrantectomia + IORTQuadrantectomia + IORT
Indicazioni
Carcinoma infiltrante (duttale o lobulare) e forme miste
(CDI+CDIS) con LNS + o metastasi linfonodali accertate
Diametro ≤ 3.5 cm
QuadrantectomiaQuadrantectomiacon linfoadenectomiacon linfoadenectomia
Esame istologico definitivo (shaving)Allargamenti:Ca su un solo margineCa a < 3 mm
RadicalizzazioneCa su tutti i margini a < 3 mm (spt CaDIS)Dimensioni della ghiandolaTipo di rimodellamentoIORT
Terapia neoadiuvante
Chirurgia conservativaChirurgia conservativa
Indicazioni
• Carcinoma intraduttale a basso grado multicentrico o
sottoareolare o di Ø ≥ 3.5 cm
• Carcinoma lobulare in situ (mastectomia bilaterale)
Mastectomia sempliceMastectomia semplice
Indicazioni
Carcinoma infiltrante sottoareolare Ø ≤ 3.5 cm in
mammelle medio-piccole Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado
(comedocarcinoma) o lobulare (mastectomia bilaterale)
Mastectomia skin sparingMastectomia skin sparing
Indicazioni
Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
Diametro ≥ 3.5 cm
Mastectomia radicaleMastectomia radicale
Terapia recettorialeTerapia recettoriale
ANTIESTROGENI
Legano e inattivano ER, impedendo alla cellula tumorale di utilizzare gli estrogeni
Tamoxifene
ANTI-AROMATASI
Inibizione della sintesi
di estrogeni
AnastrozoloLetrozoloExamestane
Trastuzumab
Anticorpo monoclonale ricombinante;
Elevata affinità per HER-2 inattivazione inibizione proliferazione cellulare
Conoscenza dello stato recettoriale del tumore (agobiopsia, biopsia chirurgica, pezzo operatorio)
Applicabile in caso di neoplasie: - ER/PgR + - HER-2 +
Terapia recettoriale - Terapia recettoriale - AdiuvanteAdiuvante
CDIS
• Tamoxifene proponibile dopo l’asportazione chirurgica (BCS + RT o
mastectomia) nelle pazienti a rischio più elevato, in assenza di
controindicazioni al suo utilizzo.
CDI
• Indicata in tutte le pazienti con tumori ormonoresponsivi
indipendentemente dallo stato linfonodale, dall’età, dallo stato
menopausale e dall’utilizzo o meno della chemioterapia.
Terapia recettoriale – Terapia recettoriale – AdiuvanteAdiuvante
Ca invasivoCa invasivo
Tamoxifene (20 mg /die per 5 anni)
• Trattamento standard in pre-menopausa (± LH-RH analoghi)
• In post-menopausa: può essere somministrato per 2-3 anni o per 5 anni seguito dagli inibitori dell’aromatasi
• Iniziato al termine della CT (se prevista)
Inibitori dell’aromatasi • Prima scelta in donne in post-menopausa con CDI in stadio iniziale
• Opzioni:
- da soli per 5 anni (anastrozolo, letrozolo) - dopo 2-3 anni di Tam fino a 5 anni complessivi (anastrozolo, exemestane) - dopo 5 anni di Tam, per altri 5 anni (letrozolo)
Trastuzumab Associato a CT (successivo o concomitante) Riduzione del rischio di recidiva del 40-50% vs sola CT Aumento della sopravvivenza vs sola CT Durata del trattamento: 1 anno
Tumore endocrino responsivo Tumore non endocrino responsivo
Pre-menopausa Post-menopausa Pre-menopausa Post-menopausa
LN –Rischio basso
Tam o
nulla
Tam o AIo
nullanulla nulla
LN –Rischio medio-alto
CT Tam± LH-RHa
oTam + LH-RHa
oTam o LH-RHa
CT Tam o AIo
Tam o AICT
LN + CT Tam± LH-RHa
oTam + LH-RHa
CT Tam o AIo
Tam o AI
CT
Linee guida AIOM 2006Linee guida AIOM 2006
Terapia recettoriale – Terapia recettoriale – AdiuvanteAdiuvante
Ca invasivoCa invasivo
TamTam: tamoxifene : tamoxifene AIAI: inibitori aromatasi : inibitori aromatasi LH-RHaLH-RHa: inibitori LH-RH: inibitori LH-RH
Terapia recettoriale - Terapia recettoriale - NeoadiuvanteNeoadiuvante Indicazioni tumori localmente avanzati non operabili (stadio III/infiammatorio)
tumori operabili ma troppo grandi per BCS (quadrantectomia)
• CT + trastuzumab• Pz non candidate a CT o a intervento chirurgico (anziane >
70 aa, comorbidità):
inibitori dell’aromatasi (letrozolo) o, se controindicati,
tamoxifene
L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri:- criterio oncologico- età e condizioni cliniche- fattore estetico- preferenze della paziente
ConclusioniConclusioni
Il trattamento ormonoterapico dipende da:- stato recettoriale- stato menopausale- età e comorbidità- stadio di malattia
Grazie per l’attenzione
Hanno collaborato:C. Cedolini, R. Molaro
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